世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

發(fā)作性睡病是一種罕見的神經(jīng)睡眠疾病,病因不明。主要表現(xiàn)為白天過度思睡、突發(fā)猝倒、睡眠麻痹和睡前幻覺等。發(fā)作性睡病常常在兒童和青少年中發(fā)病,其發(fā)病時(shí)臨床癥狀嚴(yán)重,嚴(yán)重影響患者的日常生活、學(xué)習(xí)和身心健康。發(fā)作性睡病發(fā)病率低,臨床識(shí)別率不高,容易被誤診為其他精神類疾病而延誤治療。中醫(yī)機(jī)構(gòu)人員對發(fā)作性睡病認(rèn)識(shí)不足,為避免誤診誤治,由世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)會(huì)長劉艷驕主任醫(yī)師牽頭,組成了“中醫(yī)治療發(fā)作性睡病專家共識(shí)”研究小組,對近20年已經(jīng)發(fā)表的發(fā)作性睡病中醫(yī)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析,經(jīng)過4年的努力,達(dá)成“中醫(yī)治療發(fā)作性睡病專家共識(shí)”,為進(jìn)一步提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對發(fā)作性睡病的識(shí)別和治療能力提供幫助。

1 術(shù)語和定義

發(fā)作性睡病(Narcolepsy)的概念由法國醫(yī)生Gélineau在1880年首次提出,臨床上以日間過度思睡(Excessive Daytime Sleepiness,EDS)、猝倒(Cataplexy)及夜間睡眠紊亂(Nocturnal Sleep Disturbance)為主要特征。發(fā)作性睡病可發(fā)生在幼兒階段,從發(fā)病到確診平均延遲8～22年,病程貫穿求學(xué)和個(gè)性發(fā)展關(guān)鍵時(shí)期,臨床癥狀嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、生活和社會(huì)功能,導(dǎo)致患者無法接受正常教育、就業(yè)困難、收入降低、失去升職機(jī)會(huì)等[1]。

2 臨床診斷

2.1 西醫(yī)診斷

2.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國際睡眠障礙分類第3版(ICSD-3)[2],將發(fā)作性睡病分為2型:發(fā)作性睡病1型,即Hcrt缺乏綜合征,既往稱為伴猝倒的發(fā)作性睡病;發(fā)作性睡病2型,既往稱為不伴猝倒的發(fā)作性睡病。

2.1.1.1 發(fā)作性睡病1型的診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須同時(shí)滿足以下2條標(biāo)準(zhǔn):1)每日出現(xiàn)日間難以克制的困倦欲睡或非預(yù)期的日間入睡,癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。2)滿足以下1項(xiàng)或2項(xiàng)條件:a.有猝倒發(fā)作(符合定義的基本特征)和經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的多次小睡潛伏期試驗(yàn)(MSLT)檢查平均睡眠潛伏期≤8 min,且出現(xiàn)≥2次睡眠始發(fā)快速眼動(dòng)睡眠(REM)現(xiàn)象(SOREMP)。MSLT檢查前進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(nPSG)檢查,出現(xiàn)SOREMP(睡眠起始15 min內(nèi)出現(xiàn)的REM期)可以替代1次日間MSLT中的SOREMP。b.放射免疫法檢測腦脊液中下丘腦分泌素-1(Hcrt-1)水平≤110 pg/mL或小于以同一標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)正常者平均值的1/3。幼兒期的發(fā)作性睡病可能表現(xiàn)為夜晚睡眠時(shí)間過長或日間打盹時(shí)間延長,如果臨床強(qiáng)烈懷疑發(fā)作性睡病1型,但MSLT的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能滿足,推薦重復(fù)MSLT檢查。患者存在EDS和腦脊液Hcrt-1水平降低,即使不伴有猝倒發(fā)作,仍應(yīng)診斷為發(fā)作性睡病1型。

2.1.1.2 發(fā)作性睡病2型的診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須同時(shí)滿足以下5條標(biāo)準(zhǔn):1)每日出現(xiàn)日間難以克制的困倦欲睡或非預(yù)期的日間入睡,癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。2)標(biāo)準(zhǔn)MSLT檢查平均睡眠潛伏期≤8 min,且出現(xiàn)≥2次的SOREMP。MSLT檢查前進(jìn)行nPSG檢查(保證6 h以上睡眠),出現(xiàn)SOREMP可以替代1次日間MSLT中的SOREMP。3)無猝倒發(fā)作。4)放射免疫法檢測腦脊液中Hcrt-1水平>110 pg/mL,或大于以同一標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)正常者平均值的1/3。5)思睡癥狀和(或)MSLT結(jié)果無法用其他原因,如睡眠不足、阻塞性睡眠呼吸暫停(Obstructive Sleep Apnea,OSA)、睡眠時(shí)相延遲障礙、藥物的使用或撤藥所解釋。如果患者隨后出現(xiàn)猝倒發(fā)作,應(yīng)重新診斷為發(fā)作性睡病1型;如果診斷做出后,經(jīng)檢測腦脊液中Hcrt-1水平≤110 pg/mL或小于經(jīng)同一標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)的正常者平均值的1/3,應(yīng)重新修正診斷為發(fā)作性睡病1型。

2.1.2 鑒別診斷

2.1.2.1 EDS的鑒別 1)OSA:主要表現(xiàn)為上午思睡,但發(fā)作性睡病的日間思睡程度更重,在小睡后會(huì)感到一段時(shí)間的頭腦清醒,而OSA患者在小睡后多不會(huì)感到頭腦清醒。此外,OSA患者無猝倒發(fā)作,臨床常將合并OSA的發(fā)作性睡病患者漏診。當(dāng)患者日間思睡的程度難以用OSA解釋、思睡癥狀出現(xiàn)早于打鼾的發(fā)生(如兒童時(shí)期發(fā)病)、經(jīng)有效的無創(chuàng)通氣治療后日間思睡改善不明顯時(shí),應(yīng)懷疑存在發(fā)作性睡病的可能?？赏ㄟ^檢測腦脊液中Hcrt水平來鑒別。2)特發(fā)性睡眠增多:特發(fā)性睡眠增多患者常缺乏REM睡眠相關(guān)的癥狀如猝倒、入睡前幻覺、睡眠癱瘓等,MSLT中未出現(xiàn)2次或2次以上SOREMP。與發(fā)作性睡病相比,特發(fā)性睡眠增多患者夜間睡眠效率通常更高,可出現(xiàn)宿醉式睡眠,以及持續(xù)時(shí)間更長但不解乏的日間小睡,患者常常無多夢主訴。3)克萊恩-萊文綜合征(Kleine-Levin Syndrome,K-LS):K-LS以反復(fù)發(fā)作的過度思睡為主要臨床特征,同時(shí)伴有認(rèn)知、精神和行為異常,發(fā)作間期功能狀態(tài)正常。過度思睡每次持續(xù)2 d至5周,通常這種發(fā)作每年超過1次。睡眠監(jiān)測僅出現(xiàn)總睡眠時(shí)間延長,無其他特異性表現(xiàn)。4)睡眠不足綜合征和睡眠-覺醒節(jié)律紊亂:日間思睡不伴有猝倒現(xiàn)象,而且只要保證充足的睡眠時(shí)間和保持正常的作息時(shí)間就可以消除日間思睡。5)神經(jīng)和精神類疾病:中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦部(尤其是下丘腦或中腦喙部)的感染、血管性疾病、腫瘤、外傷、結(jié)節(jié)、神經(jīng)變性病以及某些遺傳代謝性疾病可能導(dǎo)致類似發(fā)作性睡病的表現(xiàn),應(yīng)診斷為疾病引起的發(fā)作性睡病(繼發(fā)性發(fā)作性睡病)。借助于顱腦影像學(xué)和腦脊液等檢查做出相應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷。精神疾病如不典型抑郁癥、雙相情感障礙和軀體形式障礙也可以表現(xiàn)過度思睡,但不會(huì)出現(xiàn)典型發(fā)作性睡病的MSLT特征和腦脊液中Hcrt-1水平的降低。6)藥物和物質(zhì)濫用:鎮(zhèn)靜或催眠類藥物、乙醇或?yàn)E用毒品可引起過度睡眠、日間思睡或小睡增多。對于這類病例需要詳細(xì)詢問病史、用藥史,一般無需進(jìn)行nPSG,除非懷疑伴有其他睡眠障礙。對于病史不詳?shù)目梢苫颊呖梢越o予必要的尿液毒物學(xué)篩查。

2.1.2.2 猝倒的鑒別 1)癲癇:二者極易混淆,癲癇患者通常日間沒有不可抗拒的思睡發(fā)作,癲癇發(fā)作時(shí)可伴意識(shí)喪失,不能回憶發(fā)作過程,發(fā)作期腦電圖可見癇樣放電。而發(fā)作性睡病患者猝倒發(fā)作時(shí)意識(shí)清醒或不完全喪失,發(fā)作前?？深A(yù)感到,并主動(dòng)采取保護(hù)性動(dòng)作,避免或減少跌倒外傷,發(fā)作后可回憶發(fā)作過程。另外,錄像顯示與癲癇發(fā)作不同,猝倒發(fā)作的動(dòng)作不具備刻板性。2)假性猝倒:精神疾病相關(guān)的假性猝倒發(fā)作常常發(fā)生在有人在場的情況下,突然倒下,但有保護(hù)性姿勢從未受過傷。精神心理因素可以誘發(fā),暗示治療和心理治療能減少或消除發(fā)作,精神心理評(píng)估、MSLT和腦脊液中Hcrt-1水平檢測有助于鑒別。3)其他:猝倒除了與部分正常人放聲大笑時(shí)感覺肌肉無力進(jìn)行鑒別外,還要與低血壓、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、暈厥、神經(jīng)肌肉疾病及睡眠癱瘓加以區(qū)分。在疑難病例中,抗抑郁藥物治療是否明顯有效,可能有助于猝倒的鑒別診斷。少數(shù)情況下要考慮存在詐病和物質(zhì)濫用的可能,MSLT有助于鑒別上述疾病。

2.2 中醫(yī)診斷

2.2.1 病名 中醫(yī)學(xué)并無“發(fā)作性睡病”這一病名,根據(jù)其臨床癥狀,以往現(xiàn)代醫(yī)家多將其歸屬于“多寐病”范疇。今建議統(tǒng)一其中醫(yī)病名為“發(fā)作性多寐病”。

2.2.2 病因 1)生理因素:飲食之后,脾氣運(yùn)化,胃氣暢順,谷中食氣上注于腦,故飯后始覺困意?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,這是由于剛剛吃過飯,全身血液集中供給消化系統(tǒng),腦血流量減少,從而導(dǎo)致大腦活動(dòng)興奮性降低,因此就想睡覺。2)飲食失調(diào):暴食過度,加之嗜酒,脾失運(yùn)化,中焦?jié)袷撤e滯,濕氣上攻于腦。3)情志失和:思慮勞倦,傷及脾氣,脾氣不升,胃失和降,濁氣上腦,則發(fā)為嗜睡。4)久病耗傷:肝病及脾,或久病失養(yǎng),或偶感濁氣,借食氣而發(fā)嗜睡。

2.2.3 病機(jī) 總的病機(jī)是脾氣不足,脾失健運(yùn),胃氣不暢,食濁上腦。1)發(fā)病:多發(fā)生在飯后,或者嗜食肥甘厚膩之后,時(shí)間可長可短,運(yùn)動(dòng)后嗜睡減輕。2)病位:脾、胃、腦。與飲食有直接的關(guān)系。3)病性:虛實(shí)夾雜?；疾〕跗?以實(shí)證為主,久則脾失健運(yùn),胃氣不化,傳化失常。4)病勢:初起多為不確定性。既有偶爾出現(xiàn),又有頻繁出現(xiàn)。病情發(fā)展,正氣虛弱,邪氣旺盛,即為本虛標(biāo)實(shí)證。瞌睡日久,氣虛無力,腎陽虧損,陰液不足,血虧津虛,陰陽俱損,形成氣血兩虛之證,此時(shí)可見睡眠節(jié)律紊亂,白日欲臥,夜晚不睡,臥而欲睡,眠而不實(shí),時(shí)寐時(shí)醒,真虛假實(shí)證。也有年老體衰或久病體弱、素體稟賦不足之人初起即為虛證,多慢性起病、病勢較緩,不為患者重視,隨后日漸加重。5)病機(jī)轉(zhuǎn)化:嗜睡的病理因素主要有飲食不節(jié),濕濁內(nèi)阻。病機(jī)轉(zhuǎn)化主要是胃氣失和,又有七情六欲所擾,加重飲食積滯。

目前中醫(yī)學(xué)者結(jié)合現(xiàn)代研究,主要有以下幾種觀點(diǎn):裘昌林提出,發(fā)作性睡病的基本病因?yàn)槠馓澨揫3]。脾主運(yùn)化、主升清,脾虛則運(yùn)化失常,水濕停聚,聚而為痰,痰濕蒙蔽清竅,清陽不升而發(fā)為嗜睡;脾在志為思,思出于心,脾氣虧虛,心脾失調(diào),則心神失養(yǎng),思慮失常,故出現(xiàn)幻覺及睡眠節(jié)律紊亂;氣虛日久及陽,久病及腎,又可形成脾、腎陽虛之候。王雪峰等[4]認(rèn)為發(fā)作性睡病基本病機(jī)為陰陽失和、陰盛陽虛、陽留于陰,認(rèn)為痰濕等陰邪困遏衛(wèi)氣于陰分,不能外出于陽經(jīng)而發(fā)為本病。鄭啟仲提出少陽樞機(jī)不利,氣機(jī)升降出入無序是嗜睡癥的病機(jī)特點(diǎn)[5],此外鄭教授認(rèn)為肝寄相火,肝氣升發(fā),主一身陽氣升騰,故肝陽虛在發(fā)作性睡病發(fā)病中的作用亦不容忽視。張洪斌[6]認(rèn)為腦失其用則多寐,腎藏精、生髓,腦為髓之海,腎氣、腎精虧虛,無法生髓充腦,髓?？仗?腦神無主,故則神明逆亂。此外,戴中等[7]對315例發(fā)作性睡病患者進(jìn)行橫斷面研究發(fā)現(xiàn),先天不足,風(fēng)痰作祟,擾亂神明、經(jīng)絡(luò)為本病的主要病機(jī)。

綜上所述,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,嗜睡的病位在脾,與腦有密切的關(guān)系。腦神失養(yǎng)是嗜睡的重要病機(jī)。總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。在“四時(shí)五臟陰陽”理念指導(dǎo)下,從陰陽辨證分析,無外乎陰盛陽虛;從臟腑辨證剖析,是以脾虛為本,在各種因素作用下,痰濕、氣滯、瘀血、內(nèi)風(fēng)等邪互生,擾亂神明,最終導(dǎo)致寐寤失常。亦可因虛起病,臟腑功能失常,氣血不暢,因虛致實(shí),最終可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜證候,但大多數(shù)以虛證為主。

2.2.4 辨證分型

2.2.4.1 毒熱內(nèi)侵,肝熱擾神 疾病初期或急性加重期,表現(xiàn)嗜睡,神煩,夜眠不寧,躁動(dòng)不安,易發(fā)脾氣,舌質(zhì)紅,舌體胖大,苔黃膩,脈弦大或弦緊。

2.2.4.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn),陰傷筋痿 疾病進(jìn)展期,表現(xiàn)嗜睡,身軟,情緒波動(dòng)則猝倒,關(guān)節(jié)乏力,懶于活動(dòng),舌胖大,苔膩,脈濡滑。

2.2.4.3 邪熱留連,陽明蘊(yùn)熱 疾病進(jìn)展期,表現(xiàn)嗜睡,眠不安,消食善饑,吐弄舌,涎多,大便黏膩或便秘,舌紅,苔黃,脈洪大。

2.2.4.4 脾腎受損,痰濕內(nèi)生 疾病進(jìn)展期,表現(xiàn)嗜睡,能食,腹脹,痰多,便溏,腰膝酸軟,舌淡胖,苔白膩,脈沉弦。

2.2.4.5 痰濕內(nèi)閉,蒙蔽清陽 疾病進(jìn)展期,表現(xiàn)嗜睡,神疲懶言,反應(yīng)遲鈍,記憶力減退,學(xué)習(xí)成績下降,工作能力減退,舌淡,苔薄,脈細(xì)弦。

2.2.4.6 濁邪久稽,營衛(wèi)不和 疾病消退期,表現(xiàn)嗜睡,乏力,感冒反復(fù),或鼻塞流涕,或咽喉不利,或惡寒,舌淡,苔薄,脈細(xì)弦。

3 治療

3.1 西醫(yī)治療[1]

3.1.1 治療目標(biāo) 發(fā)作性睡病的總體治療目標(biāo)為:1)通過心理行為療法和藥物治療,減少EDS,控制猝倒,改善夜間睡眠。2)幫助患者盡可能恢復(fù)日常生活和社會(huì)功能。3)盡可能減輕共病的癥狀。4)減少和避免藥物干預(yù)帶來的不良反應(yīng)。

3.1.2 非藥物治療

控制發(fā)作性睡病癥狀首先需考慮非藥物治療,這是治療發(fā)作性睡病的基礎(chǔ)。同時(shí),某些不宜進(jìn)行藥物治療的特殊患者(如妊娠期和兒童早期),非藥物治療是必要的方法。非藥物治療可增強(qiáng)患者信心,提高治療依從性,改善發(fā)作性睡病癥狀,減少共病發(fā)生。

3.1.2.1 日間規(guī)律小睡 日間規(guī)律小睡可持續(xù)改善覺醒水平,并有助于減少興奮性藥物和抗抑郁劑的使用劑量。建議任何年齡未服藥和服用興奮性藥物的患者均進(jìn)行日間規(guī)律小睡,以改善主觀和客觀的過度思睡癥狀。每日安排特定時(shí)間小睡2～3次,每次15～20 min,對緩解EDS和提高警覺性有顯著效果。對學(xué)齡期患者,應(yīng)重視午休的重要性。

3.1.2.2 睡眠衛(wèi)生習(xí)慣 良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣可有效緩解EDS,減少共病和提高治療依從性。這些習(xí)慣措施包括:維持有利于睡眠的環(huán)境(如房間安靜,光線、溫度適宜等),保持規(guī)律的睡眠-覺醒節(jié)律;避免睡眠剝奪,保證充足高質(zhì)量夜間睡眠,夜間睡眠時(shí)間至少8 h,條件允許時(shí)可適當(dāng)延長,達(dá)到睡眠滿足;避免不當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑;加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng),管理體質(zhì)量。

3.1.2.3 社會(huì)心理支持和認(rèn)知治療 通過社會(huì)家庭支持,在患者的學(xué)習(xí)、工作、生活等方面給予理解和幫助。家長、老師應(yīng)對患兒表示理解,鼓勵(lì)其采取積極的、健康的生活態(tài)度,學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)不宜太重。允許患者根據(jù)日間小睡時(shí)間安排學(xué)習(xí)和工作任務(wù)。另外,發(fā)作性睡病患者發(fā)生交通和職業(yè)事故的風(fēng)險(xiǎn)增加,患者在擇業(yè)方面應(yīng)避免駕駛、高空及水下作業(yè)等高危性的工作。

3.1.3 藥物治療

發(fā)作性睡病目前尚無確切的病因治療,目前主要是對癥治療。免疫治療可以作為一種創(chuàng)新治療手段,應(yīng)給予適當(dāng)關(guān)注。

3.1.3.1 EDS的治療 治療EDS的首選藥物是替洛利生(Pitolisant)、莫達(dá)非尼(Modafinil)、γ-羥丁酸鈉(Gamma-hydroxybutyrate,Sodium Oxybate),其他藥物包括阿莫達(dá)非尼(Armodafinil)、哌甲酯緩釋片(Methylphenidate)、索林非妥(Solriamfetol)、馬吲哚(Mazindol)等。

3.1.3.2 猝倒的治療 目前推薦的抗猝倒藥物主要為替洛利生、羥丁酸鈉和抗抑郁劑(三環(huán)類、文拉法辛)。三環(huán)類抗抑郁劑(Tricyclic Antidepressants,TCAs)、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIs)通常不具有很強(qiáng)的促醒效應(yīng),而替洛利生及羥丁酸鈉可同時(shí)改善猝倒和EDS。選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑類(Selective Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors,SNRIs)和選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑類(Selective Noradrenaline Reuptake Inhibitors,NaRIs)則具有一定的促醒作用。

3.1.3.3 入睡前幻覺和睡眠癱瘓的治療 最新研究結(jié)果提示,替洛利生(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))和γ-羥丁酸鈉(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))對入睡前幻覺和睡眠癱瘓有明確改善作用,推薦用于這2種癥狀的治療。入睡前幻覺和睡眠癱瘓與REM睡眠期有關(guān),縮短REM睡眠的抗抑郁劑如三環(huán)類抗抑郁劑(Ⅲ級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))、SSRIs(Ⅲ級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))及SNRIs(Ⅲ級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))均可改善入睡前幻覺和睡眠癱瘓,考慮到三環(huán)類藥物不良反應(yīng),推薦使用SSRIs和SNRIs類藥物,如氟西汀、文拉法辛等。如合并猝倒,可考慮參考猝倒的治療藥物。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 中醫(yī)治療發(fā)作性睡病的思路

3.2.1.1 從風(fēng)論治 “風(fēng)為陽邪,易襲陽位”“風(fēng)主動(dòng),善行而數(shù)變”是其致病特點(diǎn)。風(fēng)邪為病的患者大多有吐舌、夜間肢體異?；顒?dòng)的表現(xiàn),且常常與“痰”“濕”等病理產(chǎn)物或病邪互結(jié),導(dǎo)致機(jī)體痰濕阻滯,風(fēng)邪內(nèi)生,風(fēng)邪夾痰上擾清竅。痰蒙心竅,則見嗜睡;風(fēng)邪上擾,則見睡中抽動(dòng)、吐舌等。根據(jù)中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院睡眠科的臨床經(jīng)驗(yàn),建議治以祛風(fēng)化痰。在“醒睡安方”基礎(chǔ)上加用防風(fēng)、羌活等祛風(fēng)藥物,同時(shí)加用石菖蒲、遠(yuǎn)志等醒神開竅化痰藥物,取得了良好效果。

3.2.1.2 從濕論治 濕邪是本病最為常見的病因。“濕性重濁,濕性黏滯,濕性趨下”的特點(diǎn)可使人身重欲寐。癥見:多臥嗜睡,不欲動(dòng),體型肥胖,納差,大便溏泄,舌淡,苔白膩,脈滑。濕邪為患常常由于先天不足,或后天失養(yǎng),如飲食不節(jié)、思慮過度等原因,使脾氣耗傷,無力運(yùn)化,水液代謝失常,郁而成濕,建議治療在“醒睡安方”基礎(chǔ)上合用益氣健脾、祛濕化痰藥物如香砂六君湯、升陽益胃湯等方劑[3]。

3.2.1.3 從氣論治 氣機(jī)失調(diào)常常為發(fā)作性睡病發(fā)病的病因病機(jī)之一。氣滯可由于各種外傷損傷經(jīng)絡(luò),血溢脈外所致,形成瘀血,阻礙氣機(jī);也可由于七情內(nèi)傷,氣機(jī)內(nèi)阻,血行不暢,而致氣滯血瘀,則神明郁而不發(fā)致情緒失常。建議治療在“醒睡安方”基礎(chǔ)上加用行氣、理氣藥物如郁金、玫瑰花、香附、梅花等以行氣化瘀,調(diào)節(jié)情緒。

3.2.1.4 從食論治 食積是發(fā)作性睡病的致病因素之一。發(fā)作性睡病患者常合并食欲旺盛、多食癥狀而致食積?！帮嬍匙员?脾胃乃傷”,且食積與氣、痰、食、瘀等因素相互影響。痰食互結(jié),阻滯氣機(jī),癥見:食欲旺盛,體質(zhì)量增加,煩躁,胸悶腹脹等。建議治療在“醒睡安方”基礎(chǔ)上加用生石膏、天花粉、枳實(shí)等藥物,以控制食欲。

3.2.1.5 從痰論治 “怪病多痰”“百病皆由痰作祟”,發(fā)作性睡病的慢性患者常伴有睡眠呼吸暫停,大多數(shù)有肥胖、夜間打鼾的表現(xiàn),證候上常表現(xiàn)出各種痰證,脾虛濕盛、瘀血阻絡(luò)是其主要病機(jī)。因此,從痰瘀論治對于減輕體質(zhì)量、控制睡眠有較好作用,建議治療在“醒睡安方”基礎(chǔ)上加用劉艷驕順氣止鼾湯加味等。

3.2.1.6 從血論治 肝藏血,主魂,魂魄失調(diào),則夜間多夢,甚至幻覺,通過安魂鎮(zhèn)魄的方法,可以消除睡眠幻覺。建議治療在“醒睡安方”基礎(chǔ)上合用琥珀抱龍湯,配合安魂鎮(zhèn)魄的中藥,如山藥、琥珀、紫貝齒、白礬、寒水石等。一旦睡眠幻覺消失則停用安魂鎮(zhèn)魄中藥。

3.2.1.7 從瘀論治 發(fā)作性睡病患者很多伴有夜間睡眠的異常,臨床發(fā)現(xiàn)大多數(shù)發(fā)作性睡病患者常合并失眠、多夢、睡語癥狀,活血化瘀藥物有助于改善患者夜間多夢的現(xiàn)象,對于慢性發(fā)作性睡病有加速改善的作用。建議治療在“醒睡安方”基礎(chǔ)上合用血府逐瘀湯,甚者用癲狂夢醒湯等改善發(fā)作性睡病患者的情緒異常癥狀。

3.2.1.8 從虛論治 根據(jù)睡眠的陰陽理論,發(fā)作性睡病多因陰盛陽虛所致。由于先天腎陽不足,或后天脾陽虛衰,無力化生,后天不能滋養(yǎng)先天,而致陽虛體質(zhì)。陽主動(dòng),陰主靜,陽虛則嗜臥。癥見:多臥少動(dòng),少氣懶言,倦怠乏力,面色白光白,舌淡,苔薄白,脈緩。治宜溫補(bǔ)脾腎,建議治療在“醒睡安方”基礎(chǔ)上加用溫補(bǔ)脾腎、益氣養(yǎng)血等藥物,如附子、靈芝、當(dāng)歸、黃芪等。

3.2.1.9 從毒論治 針對發(fā)作性睡病患者大多有病毒感染史,且有部分患者在注射流感疫苗3個(gè)月后發(fā)病的臨床特點(diǎn),根據(jù)溫病學(xué)中伏氣溫病的理論,認(rèn)為發(fā)作性睡病具有溫病余邪未盡的表現(xiàn),具有伏氣溫病的某些特點(diǎn),探索從清熱解毒的角度治療發(fā)作性睡病。建議治療在“醒睡安方”基礎(chǔ)上加用清熱解毒的藥物治療,如加用普濟(jì)消毒飲加大青葉、魚腥草等,對于發(fā)病前有感染史的患者有較好作用,而且對于在發(fā)病過程中,因上呼吸道感染而嗜睡癥狀加重的患者亦有良好效果。

3.2.2 中醫(yī)治療發(fā)作性睡病的基本方略

3.2.2.1 治療目標(biāo) 1)急性患者,及時(shí)治療,基本達(dá)到臨床痊愈。2)慢性患者,積極治療,達(dá)到控制病情,減少并發(fā)癥,基本緩解。3)并發(fā)癥患者,積極治療原發(fā)疾病,在原發(fā)疾病治療計(jì)劃結(jié)束后,對并發(fā)癥進(jìn)行系統(tǒng)治療。

3.2.2.2 基本程序 1)四診:門診進(jìn)行臨床問診,然后將患者的資料輸入數(shù)據(jù)表格,分別錄入一般資料(姓名、性別、身份證號(hào)、國籍、籍貫、詳細(xì)住址、郵編、文化程度、民族、婚姻、職業(yè)、病史陳述、聯(lián)系手機(jī)、電子信箱、主訴、既往史、家族史、個(gè)人史、過敏史等),建立數(shù)據(jù)編號(hào)。2)病因?qū)W調(diào)查:內(nèi)容包括家族遺傳、腦外傷、注射流感疫苗、飼養(yǎng)動(dòng)物、腦炎、夏季腹瀉、保健品、藥物、經(jīng)常食用巧克力和堅(jiān)果等?？梢蕴顚懓l(fā)作性睡病病因?qū)W追溯調(diào)查問卷。3)臨床癥狀采集:內(nèi)容包括上午瞌睡的次數(shù)、時(shí)間、中午睡眠、下午瞌睡、睡眠幻覺、睡眠癱瘓、吐舌、表情怪異、飲食、二便、夜間睡語、夜間肢體亂動(dòng)、夜間打鼾等。

3.2.3 診斷與鑒別診斷流程

發(fā)作性睡病患者檢查診斷流程

目的:明確發(fā)作性睡病患者的檢查診斷流程,避免院內(nèi)交叉感染。

程序:見圖1。

圖1 門診患者的病史及體格檢查

瞌睡程度檢查、神經(jīng)反射檢查、生物化學(xué)檢查、物理檢查、住院患者的病史及體格檢查、門診患者的教育、住院患者和教學(xué)患者的隨訪。

4 中醫(yī)治療程序

目的:方便發(fā)作性睡病的中醫(yī)治療。

程序:見圖2。

4.1 醒睡安方藥物組成和加減應(yīng)用 醒睡安方藥物組成:仙鶴草15 g、麻黃6 g、巴戟天10 g、花椒6 g、木瓜15 g、郁金10 g、大青葉10 g、人工牛黃2 g等。加減:1)食欲旺盛加生石膏20 g;2)猝倒、腿軟嚴(yán)重加健步虎潛丸(生地黃15 g、炒白術(shù)15 g、陳皮12 g、鎖陽10 g、知母10 g、黃芪10 g、醋龜甲6 g、木瓜6 g、羚羊角粉0.3 g);3)情緒改變加玫瑰花、合歡花各15 g;4)多夢加卷柏15 g;5)存在幻覺加白礬1 g;6)體質(zhì)量增加或肥胖加荷葉10 g、冬瓜皮10 g;7)吐舌、情緒暴躁加瀉青丸(當(dāng)歸15 g、梔子15 g,防風(fēng)10 g,羌活10 g、川芎10 g、龍膽10 g,生大黃3 g);8)記憶力減退,學(xué)習(xí)成績下降,加讀書丸(石菖蒲、菟絲子、制遠(yuǎn)志、生地黃、五味子、川芎、地骨皮各10 g)。急性期同時(shí)配合開竅醒神中藥,如羚羊角粉0.3 g。水煎服,每日1劑,早午餐后30 min內(nèi)服藥。

“醒睡安方”方解:方中以仙鶴草為主要藥物,有補(bǔ)虛、強(qiáng)壯的作用,可用治勞力過度所致的腦力勞傷,為君藥。麻黃的主要成分麻黃堿有明顯的中樞興奮作用,對呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞有興奮作用,可縮短巴比妥類藥物的催眠時(shí)間,麻黃堿的中樞神經(jīng)興奮作用遠(yuǎn)較腎上腺素為強(qiáng),麻黃堿在外周興奮α1-腎上腺素受體,也激動(dòng)中樞α1-腎上腺素受體引起中樞興奮,是很好的開竅醒神藥物,具有一定促覺醒作用,為臣藥。巴戟天補(bǔ)腎助陽,強(qiáng)筋壯骨,可用于治療下肢發(fā)軟。同時(shí),巴戟天也有改善情緒作用,對發(fā)作性睡病患者的情緒低落有較好的作用,為臣藥。花椒具有溫中散寒、除濕、止痛的作用,為佐藥。木瓜平肝舒筋,和胃化濕,用于濕痹拘攣、腰膝關(guān)節(jié)酸重疼痛、吐瀉轉(zhuǎn)筋、腳氣水腫,是治療腿軟的重要藥物,為使藥。配伍豁痰開竅藥物人工牛黃,以及清熱化痰藥物大青葉以增加化痰開竅之功,急性期同時(shí)需要配合開竅醒神中藥羚羊角粉以增加醒神功效,緩解急性期的嚴(yán)重嗜睡?？v觀本方,根據(jù)中醫(yī)平調(diào)陰陽、虛而補(bǔ)之的理論,以強(qiáng)壯補(bǔ)虛中藥為主體,兼顧平肝舒筋,緩解患者因情緒激動(dòng)引起的腿軟癥狀。配伍開竅醒神中藥,選擇具有中樞興奮作用和促覺醒作用的藥物,以有效維持患者的覺醒狀態(tài)。諸藥合用,達(dá)到了改善和治療發(fā)作性睡病諸癥的效果。

4.2 辨證施治 根據(jù)中醫(yī)“天人相應(yīng)”“因時(shí)制宜”“因人制宜”“因地制宜”的理論,結(jié)合患者的就診情況、季節(jié)、地域特點(diǎn),在醒睡安方的基礎(chǔ)上加用辨證處方。

4.3 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 國醫(yī)大師路志正經(jīng)驗(yàn):濕重者,體多肥胖或久居卑濕之地,或素有茶癖,或暴飲無度而致水濕停漬,困遏脾陽,證以肢體酸困、沉倦無力、胸脘痞悶為主,苔多白膩,脈來濡緩,治宜芳香化濁,燥濕健脾,方用藿樸夏苓湯加減;脾虛者證以肢體倦怠、脘腹脹滿、食入則昏昏欲睡為主,舌質(zhì)淡,苔白,脈多沉弱。治宜健脾益氣,以醒脾困,方用六君子湯加砂仁等治之。

4.4 中成藥輔助治療

4.4.1 促進(jìn)覺醒 促進(jìn)覺醒,予安宮牛黃丸兒童0.5丸,成人1丸口服;睡眠幻覺予安腦丸1丸,早飯后1丸,嚴(yán)重幻覺每日2丸口服。

4.4.2 抑制EB病毒 牛黃解毒丸3 g,1次/d;板藍(lán)根沖劑,1袋/次,2次/d。

4.4.3 抑制咽喉后壁淋巴濾泡 按照不同年齡使用,清咽滴丸或六神丸。<6歲清咽滴丸3粒或六神丸3粒,一次性含服;6～12歲,清咽滴丸5?；蛄裢?粒;>12歲,清咽滴丸6?；蛄裢?粒,早晨一次性口服。部分患者有腹瀉現(xiàn)象,只用1周,停藥即愈;或者加生姜3片,腹瀉自止。

4.4.4 抑制腿軟 健步虎潛丸6～9 g,2次/d。健步虎潛丸適應(yīng)于腰腿疼痛,關(guān)節(jié)作痛,筋骨無力,四肢麻木,血少風(fēng)多,偏正頭風(fēng),頭痛腦脹,神經(jīng)衰弱,以及因水土或風(fēng)濕所引起之大骨節(jié)和關(guān)節(jié)炎等癥。主治四肢疼痛,筋骨痿軟,腰酸腿痛,腎囊寒濕,下元虛損,筋骨痿軟,足膝無力,步履艱難,筋骨無力,行步艱難,下部虛損,腿酸腰軟,四肢無力。

4.4.5 抑制幻覺 安腦丸3 g,或者安腦片4片,1次/d;用藥到第4周以后,停止使用。安腦丸清熱解毒,醒腦安神,豁痰開竅,鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。用于高熱神昏,煩躁譫語,抽搐驚厥,中風(fēng)竅閉,頭痛眩暈。亦用于高血壓及一切急性炎癥伴有的高熱不退、神志昏迷等。實(shí)驗(yàn)研究表明,安腦丸對睡眠幻覺有較好的療效。

4.4.6 其他癥狀 夜間喊叫可采用血府逐瘀湯或膠囊或口服液治療。夜間多夢,可用逐夢湯、癲狂夢醒湯治療。學(xué)習(xí)能力下降,可用讀書丸加減。記憶力下降,可用狀元丸加減。發(fā)作性睡病的并發(fā)癥治療,睡眠呼吸暫停綜合征予順氣止鼾湯、加味養(yǎng)心湯。抑郁癥予解郁除煩湯、丹梔逍遙散、香附溫膽湯。

4.5 針刺治療

4.5.1 體針 可選內(nèi)關(guān)、神門、合谷、心俞、脾俞、大椎等。

4.5.2 耳針 可選耳穴心、神門、皮質(zhì)下、肝、腦點(diǎn)等。

4.5.3 研究報(bào)道 焦偉[9]用耳穴點(diǎn)刺放血治療發(fā)作性睡病11例,取中腦(皮質(zhì)下)、下腳端(交感)、心穴。每次取一側(cè)耳穴,兩耳交替。先用拇指及示指均勻輕輕按揉三穴各約30 s,隨即用2%的碘酒及75%的乙醇常規(guī)消毒。用消毒的三棱針在穴位處點(diǎn)刺放血(如果上次有結(jié)痂,即點(diǎn)刺結(jié)痂點(diǎn)),每個(gè)穴位每次放血1～2滴。每日施術(shù)1次,停1 d,再次施術(shù)。共45 d,左右兩耳穴點(diǎn)刺放血各15次為1個(gè)療程。休息2周以后再進(jìn)行第2個(gè)療程,治療3個(gè)療程。結(jié)果:顯效(單位時(shí)間內(nèi)發(fā)作不可抗拒的睡眠或摔倒次數(shù)較治療前減少2/5以上,或者每次上述發(fā)作時(shí)間縮短1/2以上)3例,有效(單位時(shí)間內(nèi)發(fā)作次數(shù)減少1/5～2/5,或者發(fā)作時(shí)間有所縮短,但小于1/2)7例,無效(發(fā)作次數(shù)不減少或者減少1/5,或發(fā)作時(shí)間無明顯縮短)1例[證據(jù)等級(jí)12]。

劉錦麗[10]用針刺加梅花針治療發(fā)作性睡病21例,先用毫針針刺百會(huì)、風(fēng)府、懸鐘,針下得氣后,先用小角度、慢頻率、輕用力捻轉(zhuǎn)30 s,留針20 min。出針后,用梅花針沿著督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)在頭部的循行方向輕輕叩刺,以局部稍有出血點(diǎn)為宜。1次/d,10次為1個(gè)療程。治療2個(gè)療程,痊愈(自覺癥狀消失,精力充沛)11例,占52.4%,有效(自覺癥狀消失,偶有精神不振)9例,占42.8%,無效(癥狀在治療前后無改變)1例,占4.8%,總有效率95.2%[證據(jù)等級(jí)13]。

5 護(hù)理

發(fā)作性睡病較少見,主要是預(yù)防患者在疾病發(fā)生時(shí),避免食物進(jìn)入呼吸道引起窒息,以及意外的摔倒,引起外傷或骨折。

6 預(yù)防

對于正常人,特別是肥胖人,要注意節(jié)制飲食,特別是減少油膩飲食,減少紅肉(牛、羊、豬肉)的過度攝取,謹(jǐn)防“飯醉”。飯后散步片刻,可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),有利于消除“飯醉”。對于老年人來說,飯后困倦思睡,可以順其自然,適當(dāng)休息,一般休息30 min后,給予叫醒。適當(dāng)飲茶,有助于改善癥狀。

7 康復(fù)治療

及時(shí)采用中藥治療,絕大多數(shù)新發(fā)的患者,特別是發(fā)病3～6個(gè)月的患者,都可以獲得臨床痊愈,并正常工作,基本上不影響生命質(zhì)量。

8 睡眠健康教育

8.1 積極開展發(fā)作性睡病的睡眠健康教育,使患者對發(fā)作性睡病的中醫(yī)治療有正確的認(rèn)識(shí)。

8.2 講明中西藥治療的利弊,逐漸減少西藥用量或者不用西藥。發(fā)作性睡病的可能病因、注意事項(xiàng),如何預(yù)防流感,發(fā)作性期間避免游泳、登高、開車,不能服用抗過敏藥物,中藥的使用注意事項(xiàng)等。

8.3 提出發(fā)作性睡病治療難度的建議,對一些患者簽寫知情同意書?？蓞⒖純?nèi)容如下:發(fā)作性睡病是一種罕見病,是目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效治療方法的疾病,需要長期服藥,而長期服藥造成的不良反應(yīng)可想而知,幾乎每一種推薦使用的西藥都有嚴(yán)重的不良反應(yīng),這在發(fā)展中的中國患者家屬幾乎是不可接受的。根據(jù)我們長達(dá)20余年的臨床探索,認(rèn)為下列幾種情況,不可能獲得臨床痊愈或好轉(zhuǎn)[11]。1)有家族遺傳的發(fā)作性睡病患者;2)發(fā)病后持續(xù)應(yīng)用抗精神分裂癥藥品治療的患者;3)患病多年,存在多種并發(fā)病癥的發(fā)作性睡病患者;4)經(jīng)過多種西藥治療,病程在2年以上的發(fā)作性睡病患者;5)老年發(fā)作性睡病,大多數(shù)只能緩解,而不能治愈;6)一邊用西藥,一邊用中藥的發(fā)作性睡病患者,只能緩解;7)有病亂投醫(yī),迷信秘方、偏方的發(fā)作性睡病患者。有可能痊愈的患者:1)發(fā)病后3～6個(gè)月及時(shí)應(yīng)用中藥治療的患者;2)未用抗精神分裂癥藥品治療發(fā)作性睡病的患者;3)兒童發(fā)作性睡病患者,沒有長期使用西藥的患者;4)發(fā)病后沒有每年注射流感疫苗的患者。發(fā)作性睡病為罕見病,目前沒有治愈標(biāo)準(zhǔn),只有臨床治愈,所謂的臨床治愈,就是中藥治療結(jié)束后6個(gè)月沒有再發(fā)病的患者。這些患者的臨床表現(xiàn)全部消失,但某些化驗(yàn)指標(biāo),可能仍然是陽性,但不影響正常生活。

9 患者的隨訪

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),經(jīng)過4次疾病治療,6次康復(fù)治療后大約有85%以上的患者可以臨床痊愈,對已經(jīng)完成治療周期的患者,每6個(gè)月隨訪1次,可以采用隨訪軟件、電話、電子信箱、書信隨訪等多種形式。

10 社會(huì)支持

發(fā)作性睡病尚沒有得到社會(huì)足夠的重視,很多兒童發(fā)作性睡病患者被認(rèn)為是懶惰,只有當(dāng)病情較為嚴(yán)重時(shí),才想到去醫(yī)院治療。很多教師對發(fā)作性睡病有一種恐懼感,甚至怕?lián)?zé)任,影響班級(jí)進(jìn)步。而事實(shí)上,發(fā)作性睡病患者經(jīng)過中醫(yī)藥的治療大多數(shù)可以獲得臨床痊愈或緩解,他們的學(xué)習(xí)成績遠(yuǎn)高于非瞌睡的患者。

執(zhí)筆者:劉艷驕(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理睡眠科、南區(qū)睡眠科,中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心睡眠科)、孫書臣(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院耳鼻喉科)、陳鐵光(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安醫(yī)院南區(qū)睡眠科)、趙成思(中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院內(nèi)科睡眠門診)、周立美(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)睡眠科)、豐云舒(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科)、盛蕾(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)科)、陳開兵(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院睡眠中心)、高和(中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心睡眠科)、崔麗(中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心睡眠科)、張蕊(中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心睡眠科)、馮麗媛(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、何麗云(中國中醫(yī)科學(xué)院臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所)、艾艷柯(中國中醫(yī)科學(xué)院臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所)、張艷宏(中國中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院)。

統(tǒng)稿:劉艷驕,陳鐵光,趙成思。

利益沖突聲明:無。