秦云聰 肖 樂

(首都醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生學(xué)院,北京,100120)

雙相情感障礙是一種嚴(yán)重的精神疾病,其臨床特征是情緒活動(dòng)變化起伏大,出現(xiàn)周期性反復(fù)的躁狂、抑郁或混合狀態(tài)發(fā)作。無論何種類型的發(fā)作,往往都會伴隨著睡眠障礙,影響著患者的生命質(zhì)量和功能恢復(fù)。

生物節(jié)律紊亂是雙相情感障礙重要的臨床表現(xiàn),尤其體現(xiàn)在睡眠-覺醒周期中的晝夜節(jié)律變化。一個(gè)自然的、各種生理功能可以觀察到內(nèi)源性波動(dòng)的、周期約24 h的生物節(jié)律被稱為晝夜節(jié)律,內(nèi)源性晝夜節(jié)律是控制睡眠的主要因素之一。若晝夜節(jié)律出現(xiàn)紊亂,即代表睡眠會受到影響,而睡眠和情緒之間的關(guān)系是復(fù)雜且雙向的,間接說明睡眠問題與雙相情感障礙之間存在著不可忽視的聯(lián)系。茲闡述雙相情感障礙與睡眠障礙以及晝夜節(jié)律紊亂的聯(lián)系,進(jìn)一步介紹部分睡眠障礙對雙相情感障礙預(yù)測作用及臨床意義。

1 晝夜節(jié)律紊亂與雙相情感障礙的關(guān)聯(lián)

由于睡眠-覺醒周期對穩(wěn)定情緒尤其重要,而睡眠-覺醒周期受到晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié),因而提示晝夜節(jié)律紊亂與情感障礙間的聯(lián)系是不可忽視的。大量研究證實(shí),雙相情感障礙患者的睡眠及晝夜節(jié)律紊亂在發(fā)作期和緩解期都是常見并且持續(xù)存在的[1]。TAKAESU[1]指出,晝夜節(jié)律紊亂與雙相情感障礙甚至在發(fā)病機(jī)制上可能存在聯(lián)系,例如雙相情感障礙患者的血清褪黑素水平顯著低于健康對照組;某些時(shí)鐘基因(如CLOCK基因)或許與雙相情感障礙的病理生理及臨床表現(xiàn)有關(guān)。

另一方面,目前晝夜節(jié)律對于雙相情感障礙睡眠問題的臨床意義有如下3個(gè)方面。首先,雙相情感障礙患者(尤其在緩解期的雙相情感障礙Ⅱ型患者[2])的晝夜類型偏向于夜間型,喜歡晚睡晚起,并且夜間型引起更多的焦慮和情緒發(fā)作,可能預(yù)示疾病的預(yù)后不良[3]。其次,雙相情感障礙患者往往沒有固定的24 h生活規(guī)律(尤其在睡眠-覺醒周期方面)[4],可能會導(dǎo)致睡眠效率下降與白天嗜睡的問題。最后,存在晝夜節(jié)律紊亂的雙相情感障礙患者往往共病睡眠障礙,例如睡眠時(shí)相延遲在緩解期雙相情感障礙患者更容易出現(xiàn)[2]。

2 雙相情感障礙不同階段的睡眠障礙

睡眠在情緒調(diào)節(jié)中具有重要意義,不論在雙相情感障礙的發(fā)作期還是緩解期都可能會觀察和監(jiān)測到睡眠異常。睡眠障礙是診斷雙相情感障礙情緒發(fā)作的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。在躁狂發(fā)作期,約一半以上的時(shí)間里會觀察到患者睡眠需求減少、入睡困難及睡眠中斷;在抑郁期,患者常出現(xiàn)失眠或睡眠過度[5]。

值得注意的是,即便當(dāng)雙相情感障礙患者處于緩解期,睡眠問題仍持續(xù)存在。TAZAWA等[6]采取系統(tǒng)回顧與Meta分析的方法,選擇使用活動(dòng)記錄儀的研究來比較雙相情感障礙患者和健康對照患者,結(jié)果顯示,緩解期患者的總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期和睡眠開始后蘇醒時(shí)間更長。也有研究證明,盡管雙相情感障礙患者情緒狀態(tài)恢復(fù)正常,仍較容易出現(xiàn)失眠與嗜睡[7]。另外,VIEIRA等[8]通過研究發(fā)現(xiàn),雙相情感障礙緩解期患者甚至比抑郁癥患者出現(xiàn)睡眠障礙的比例更高。先前有人認(rèn)為,睡眠癥狀會隨著患者進(jìn)入緩解期而逐漸消失[9],然而已有研究證明,在緩解期(維持了至少2個(gè)月的正常情緒狀態(tài))下,與健康對照組比較,此期患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分仍較低,白天功能障礙更嚴(yán)重,并且更容易使用睡眠藥物[10]。由此可見,睡眠問題和睡眠障礙存在于雙相情感障礙的各個(gè)階段。

3 睡眠障礙對雙相情感障礙的預(yù)測作用

3.1 睡眠障礙對雙相情感障礙發(fā)病與病程的預(yù)測作用

3.1.1 預(yù)測發(fā)病 睡眠出現(xiàn)異常很可能與雙相情感障礙的發(fā)病相關(guān)。在雙相障礙的第1次急性情緒發(fā)作之前便可觀察到睡眠障礙問題,其出現(xiàn)時(shí)間常為1年或更久遠(yuǎn),甚至可追溯到兒童或青少年時(shí)期[11]。近年,有一項(xiàng)針對120名中國雙相情感障礙患者發(fā)病前驅(qū)癥狀的研究顯示,約1/4的患者在第1次抑郁或躁狂情緒發(fā)作前出現(xiàn)過持續(xù)1～2周的失眠癥狀,少數(shù)患者也經(jīng)歷過嗜睡、晝夜睡眠顛倒等[12]。現(xiàn)在也有較大規(guī)模的研究支持,KAPLAN等[13]對3 000余名14～24歲的人群進(jìn)行為期10年的縱向研究,發(fā)現(xiàn)即使控制了年齡、性別、父母的情感障礙史以及物質(zhì)依賴等因素,睡眠紊亂依舊很可能是雙相情感障礙發(fā)病的前驅(qū)癥狀,預(yù)示著更大的患病風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 預(yù)測復(fù)發(fā) 多年前HARVEY[5]研究表明睡眠障礙也與雙相情感障礙的情緒復(fù)發(fā)有關(guān),最近也有越來越多的研究證實(shí)這一點(diǎn)[7]。GOLD等[14]的研究顯示,睡眠過多預(yù)示了躁狂癥或輕躁狂的復(fù)發(fā),表明嗜睡在雙相情感障礙病程中相對具有特征性。睡眠中斷通常發(fā)生在情緒障礙發(fā)病之前,導(dǎo)致情緒發(fā)作的恢復(fù)不足,可能會對雙相情感障礙的病程和預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響[15]。

但目前尚不清楚睡眠障礙這一表現(xiàn)僅是發(fā)病的前驅(qū)癥狀,抑或是與復(fù)發(fā)具有因果關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)綜合征。由于涉及到科學(xué)研究的倫理道德問題,現(xiàn)階段無法以科學(xué)研究為目的來操控改變?nèi)藗兊乃咭岳迩鍙?fù)發(fā)的機(jī)制。盡管前驅(qū)癥狀對于深入研究雙相情感障礙的首次發(fā)作方面作用甚微,但睡眠障礙依舊值得成為臨床上制訂預(yù)防雙相情感障礙復(fù)發(fā)方案的重要參考因素。

3.2 睡眠障礙不同類型對雙相情感障礙的預(yù)測作用

3.2.1 睡眠不足與失眠 目前已有許多研究著重去關(guān)注睡眠不足的后果,有研究發(fā)現(xiàn),總睡眠時(shí)間越短,患者第2天的情緒癥狀越明顯[16]。有研究經(jīng)Meta分析后得出結(jié)論:睡眠需求的持續(xù)減少是躁狂發(fā)作的前驅(qū)癥狀[11]。其通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)預(yù)測發(fā)現(xiàn),失眠似乎是雙相情感障礙抑郁發(fā)作前最常見的癥狀(14.0%～66.7%),在發(fā)作前3.9～7.3個(gè)月出現(xiàn);失眠也先于躁狂發(fā)作(48.8%～54.8%),時(shí)間約為1.9個(gè)月至1.5年。另一方面,出現(xiàn)失眠癥狀的患者往往伴隨著主觀睡眠質(zhì)量差的問題,這可能會導(dǎo)致情緒更易復(fù)發(fā)[17]。然而目前大多數(shù)針對失眠與雙相情感障礙情緒變化的研究停留在橫向研究中,二者具體的因果機(jī)制尚不清楚。

3.2.2 睡眠過度 雖然失眠在雙相情感障礙患者中很常見,但睡眠過度是一個(gè)經(jīng)常被忽視的重要表現(xiàn),其與雙相情感障礙的發(fā)作很可能存在聯(lián)系。有證據(jù)表明,睡眠過度與第2天的抑郁癥狀和加速抑郁復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)更緊密,通常在雙相抑郁發(fā)作前6～7個(gè)月出現(xiàn)[11]。然而,在雙相情感障礙的臨床診斷中,睡眠過度并非是一個(gè)特異性的標(biāo)準(zhǔn)[18],屬于非典型癥狀。另一個(gè)有趣的現(xiàn)象是,白天嗜睡的表現(xiàn)似乎預(yù)示著雙相躁狂或輕躁狂的發(fā)生。GOLD等[14]發(fā)現(xiàn)睡眠過度似乎由2個(gè)獨(dú)立的亞組組成:長時(shí)間睡眠和過度嗜睡。長時(shí)間睡眠的主要特征是臥床時(shí)間長;過度嗜睡與更長的睡眠或臥床休息無關(guān),但預(yù)示著雙相情感障礙躁狂或輕躁狂的復(fù)發(fā)。STEINAN等[19]對較大規(guī)模的易患雙相情感障礙的健康受試者使用輕度躁狂人格量表(HPS)與睡眠評估,隨之發(fā)現(xiàn),HPS分?jǐn)?shù)越高,個(gè)體內(nèi)睡眠變異性越大,睡眠越不穩(wěn)定,白天嗜睡越多。盡管目前對于睡眠過度的研究大多在橫斷面上,但臨床醫(yī)生也應(yīng)留意患者及高危群體睡眠過度的具體表現(xiàn),以預(yù)測情緒發(fā)作或復(fù)發(fā)的極性,從而及早干預(yù)治療。

個(gè)體差異也可能是雙相情感障礙的情緒發(fā)作與睡眠障礙時(shí)間關(guān)系的影響因素。研究發(fā)現(xiàn),睡眠過度與雙相情感障礙Ⅰ型相關(guān),一般年齡相對較小[20];而失眠癥狀可能導(dǎo)致雙相情感障礙Ⅱ型的情緒調(diào)節(jié)障礙[11];女性和雙相情感障礙Ⅰ型可能更容易經(jīng)歷由睡眠不足引發(fā)的躁狂[18]。然而目前關(guān)于此類問題的研究較少,并且研究方式受限于患者的回顧性自我報(bào)告,因此不適于將其作為結(jié)論推廣于臨床背景下實(shí)踐。

4 治療睡眠障礙對雙相情感障礙的意義

對雙相情感障礙患者的睡眠問題進(jìn)行干預(yù)可作為治療雙相情感障礙的一個(gè)新切入點(diǎn)[21]。臨床上對于睡眠障礙可以選擇的治療方法有藥物治療以及心理和行為干預(yù)。鑒于雙相情感障礙患者的主要治療形式為藥物治療,以及多數(shù)患者介意藥物的不良反應(yīng)和服藥本身給日常生活帶來的不便,非藥物干預(yù)治療的手段可能更值得臨床治療關(guān)注。

目前臨床上常見的針對雙相情感障礙睡眠障礙的非藥物治療方法主要包括:心理治療[人際社會節(jié)律治療(IPSRT)、針對失眠的認(rèn)知行為治療(CBT-I)]、時(shí)間療法(暗療、光療、睡眠剝奪治療、睡眠相位提前療法)以及運(yùn)動(dòng)療法等。

在以上治療方法中,心理治療干預(yù)或許是三者中最適合推廣應(yīng)用的。已有大量臨床研究證實(shí),針對失眠的CBT-I能夠明顯增加雙相情感障礙患者的失眠緩解率,降低輕躁狂及躁狂的復(fù)燃率[22],最后甚至達(dá)到了認(rèn)知功能改善(工作記憶和言語學(xué)習(xí)表現(xiàn)改善[23])的效果。該治療的主要目標(biāo)即在于幫助患者糾正其在睡眠方面錯(cuò)誤的認(rèn)知和行為,并教會患者如何正確地緩解壓力、監(jiān)測與管理自己的睡眠行為。然而曾有一項(xiàng)小型樣本(n=15)研究在評估CBT-I手段(包含睡眠限制等)的安全性時(shí)發(fā)現(xiàn),睡眠限制組個(gè)別患者出現(xiàn)了輕度輕躁狂復(fù)燃的傾向,因而提示應(yīng)在每次治療時(shí)及時(shí)監(jiān)測患者的情緒癥狀,若出現(xiàn)異常波動(dòng),則需暫停[24]。此外,通過糾正社交節(jié)律問題來改善睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的IPSRT也被證實(shí)了可以調(diào)節(jié)睡眠持續(xù)時(shí)間和睡眠延遲的問題,進(jìn)而緩解雙相情感障礙患者的情緒癥狀。

HARVEY等[21]提出CBT-I可作為合適的干預(yù)手段后對其進(jìn)行了改良,提出了更適合針對雙相情感障礙患者的認(rèn)知行為治療(CBTI-BP),在其中增加IPSRT、時(shí)間療法和動(dòng)機(jī)訪談。此后進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示,經(jīng)其治療的患者表現(xiàn)出了失眠癥狀的減輕和更高的緩解率與更低的輕躁狂及躁狂的復(fù)燃率。盡管目前沒有查閱到和CBTI-BP治療相關(guān)的不良效果,但仍需在更大樣本量的基礎(chǔ)上驗(yàn)證其安全性,以更有把握地將其在臨床中推廣使用。

雖然大量臨床研究證實(shí)了以上治療能夠改善睡眠障礙并達(dá)到緩解情緒發(fā)作的目的,但是大多研究納入發(fā)作期的雙相情感障礙患者,而對于治療情緒正常狀態(tài)下患者的睡眠問題是否能降低復(fù)發(fā)率這一問題的研究仍較少,結(jié)論尚不明晰。

5 總結(jié)與展望

睡眠與雙相情感障礙之間存在不可忽視的聯(lián)系。因此,對于臨床醫(yī)生而言,睡眠(包括晝夜節(jié)律)異常需逐漸成為對患者或高危人群重點(diǎn)關(guān)注和監(jiān)測的方面。雙相情感障礙患者不但在病程的各個(gè)階段會出現(xiàn)睡眠障礙及睡眠相關(guān)的晝夜節(jié)律變化,發(fā)病或情緒發(fā)作前出現(xiàn)的睡眠問題也可能為預(yù)測發(fā)病提供參考。同時(shí),治療睡眠障礙(尤其是心理治療)對改善雙相情感障礙的情緒癥狀也表現(xiàn)出一定價(jià)值。然而目前對于該疾病與睡眠問題的相互作用機(jī)制以及因果關(guān)系仍缺乏可靠的研究結(jié)論。因此,研究可以聚焦此處,有助于早期干預(yù)降低睡眠障礙向雙相情感障礙的轉(zhuǎn)化,減少疾病的癥狀殘留和反復(fù)發(fā)作,提高患者的生命質(zhì)量。

利益沖突聲明:無。