曾桂芬 莫 姍 謝思燕 彭 淵 徐寶靈

1 桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 廣西桂林 541100;2 桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院//廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點培育學(xué)科 廣西桂林 541100

鮑氏不動桿菌(acinetobacter baumannii,AB)是醫(yī)院感染的重要病原菌之一。中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS)數(shù)據(jù)顯示,近幾年其臨床分離率均排名第五[1-3]。由于近年來AB的多藥耐藥性日趨嚴重,使臨床普遍對常用的多種抗菌藥物抗感染療效不佳,因此,AB所引起的醫(yī)院感染具有典型的難治性和明顯的遷延性。碳青霉烯類(carbapenems,CPMS)抗菌藥物主要通過抑制胞壁粘肽合成酶,發(fā)揮抗菌作用,是臨床抗感染治療的第三線用藥,對于鮑氏不動桿菌感染具有良好的抗菌效果,CPMS抗菌藥物的廣泛應(yīng)用是造成耐藥株逐步形成的主要原因[4]。 由于鮑氏不動桿菌具有強大的耐藥獲得性及克隆傳播能力[5],對抗菌藥物耐藥現(xiàn)象日趨嚴重,所以治療難度大,一旦出現(xiàn)鮑氏不動桿菌感染將會給社會、患者造成嚴重的經(jīng)濟負擔。為了解本地區(qū)AB感染及其耐藥狀況,本研究通過回顧性分析2020—2022年我院鮑氏不動桿菌耐藥性和耐藥機制,為加強醫(yī)院感染控制工作及CRAB感染的臨床治療提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 標本來源

本研究回顧性分析2020年1月—2022年12月近三年我院各臨床科室分離的菌株,標本來源包括痰液、傷口分泌物、血液、尿液、肺泡灌洗液等,剔除同一患者同一部位檢出的相同菌株。

1.2 研究方法

1.2.1 菌株的分離與鑒定 標本采集和檢驗方法均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》執(zhí)行﹐分離的病原菌采用美國BD phoenix M50全自動微生物鑒定系統(tǒng)對病原菌種類作出鑒定。

1.2.2 藥敏試驗 使用Phoenix M50的配套試劑采用濃度稀釋法(MIC法)進行體外藥敏試驗,結(jié)果判定參照美國臨床實驗室標準委員會(CLSI)標準進行。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌(ATCC27853)和大腸埃希菌(ATCC25922)(國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心)。

1.2.3 CRAB菌株的碳青霉烯酶耐藥基因檢測 隨機選取送檢標本中分離的110株CRAB菌株,采用北京金山川科技發(fā)展有限公司檢測試劑盒檢測耐藥基因OXA-23、 OXA-48、IMP、VIM、NDM和KPC。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料采用[例(率)]表示,采用2檢驗分析比較,以P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鮑氏不動桿菌的臨床檢出率

2020年1月—2022年12月共分離出病原菌13 671株,以革蘭陰性菌株為主,主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌等。其中鮑氏不動桿菌879株,占醫(yī)院細菌檢出數(shù)的第五位。2020—2022年三年間鮑氏不動桿菌的檢出構(gòu)成比有顯著差異(2=98.006,P<0.01),感染病原菌的臨床分布見表1。

表1 2020—2022年感染病原菌的臨床分布 n(%)

2.2 鮑氏不動桿菌的標本來源分布

879株鮑氏不動桿菌主要來源于痰液(513株),肺泡灌洗液(86株),傷口分泌物(83株),引流液(55株),尿液(42株)和血液(36株)等,見表2。

表2 2020—2022年鮑氏不動桿菌標本來源分布 n(%)

2.3 耐碳青霉烯鮑氏不動桿菌(CRAB)感染菌株檢出情況

2020—2022年共檢出CRAB 349株,檢出率為39.70%。三年中CRAB檢出率分布無顯著差異(2=1.938,p=0.379)見表3。

表3 2020—2022年CRAB病原菌的分布 n(%)

表4 CRAB感染菌株的臨床科室分布 n(%)

2.4 耐碳青霉烯鮑氏不動桿菌(CRAB)感染菌株的臨床科室分布

鮑氏不動桿菌對亞胺培南和(或)美羅培南耐藥則判定為CRAB,2020—2022年CRAB感染的科室主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、腦血管病科和骨科,其中重癥醫(yī)學(xué)科的檢出率最高達63.04%。三年間CRAB感染在不同科室間的分布差異顯著(2=29.577,P<0.01),見表3。

2.5 鮑氏不動桿菌的耐藥性分析

2020—2022年分離的879株AB菌株對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、氨曲南、頭孢唑啉幾乎完全耐藥;對哌拉西林、慶大霉素、四環(huán)素、頭孢噻肟耐藥率均大于60%;對三,四代頭孢菌素類、氟喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均較高;對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率均達到39%以上,只對多黏菌素較為敏感(耐藥率為0.46%),大多數(shù)抗菌藥物耐藥率均有下降趨勢(P<0.01),見表5。

表5 2020—2022年鮑氏不動桿菌對20種常見抗菌藥物的耐藥率 n(%)

2.6 CRAB菌株耐碳青霉烯酶耐藥基因檢測

選取的110株CRAB菌株,抗原抗體結(jié)合顯色原理檢測耐藥基因OXA-23、OXA-48、IMP、VIM、NDM和KPC,檢出碳青霉烯酶耐藥基因以O(shè)XA-23(70.91%)和NDM(18.18%)為主,見表6。

表6 CRAB菌株碳青霉烯耐藥基因檢測 n(%)

3 討論

鮑氏不動桿菌是醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌之一[6-7],且對常見的抗生素均產(chǎn)生了較高的耐藥性。隨著抗菌藥物的廣泛使用,特別是碳青霉烯類抗菌藥物的應(yīng)用,多重耐藥鮑氏不動桿菌(MDR-AB)和耐碳氫霉烯類抗菌藥物的鮑氏不動桿菌(CRAB)的報道逐年增加。

在我院革蘭陰性桿菌中,鮑氏不動桿菌臨床分離率排名第四,僅次于銅綠假單胞菌,在全部主要分離病原菌中排名第五,與全國細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)一致[1-3]。鮑氏不動桿菌絕大多數(shù)分離自痰液和肺泡灌洗液標本,與鄧曉娟、李怡等的報道相似[8-9]。表明呼吸道是鮑氏不動桿菌的主要定植部位,并可引起內(nèi)源性感染,當患者患有嚴重的基礎(chǔ)疾病或接受侵入性操作和免疫功能低下時極易引起各種感染,包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血流感染、泌尿道感染、心內(nèi)膜炎、骨髓炎等。對住院患者,特別是對重癥監(jiān)護室患者的發(fā)病率和病死率有重大影響。CRAB主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、腦血管病科等。重癥醫(yī)學(xué)科患者多合并嚴重疾病,免疫功能較差,且大部分需行氣管插管或呼吸機治療,是呼吸道感染的易感人群;呼吸內(nèi)科患者主要為肺部感染,多行氣管插管或呼吸機治療;神經(jīng)外科、腦血管病科是我院病情危重、住院時間長的重點?？?提示鮑氏不動桿菌感染與患者的免疫功能下降、行氣管插管等侵入性操作有關(guān)。因此患者病情重、住院時間長、免疫力低下,存在機械通氣、氣管插管等侵入性操作及長期使用大量廣譜抗菌藥物等是多重耐藥鮑氏不動桿菌感染的危險因素[10]。

AB多藥耐藥性給臨床抗感染治療帶來了極大的挑戰(zhàn)。本研究中AB對20種受試抗菌藥物中頭孢他啶(CAZ)、頭孢噻肟(CTX)、頭孢吡肟(FEP)、環(huán)丙沙星(CIP)、左氧氟沙星(LVX)、慶大霉素(GEN)、阿米卡星(AMK)、哌拉西林/他唑巴坦等平均出現(xiàn)較高耐藥率。碳青霉烯類抗菌藥物曾是治療AB感染的首選藥物,隨著近年來碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用,耐碳氫霉烯的鮑氏不動桿菌檢出也越來越多。我院亞胺培南(IPM)、美羅培南(MEM)的耐藥率也呈現(xiàn)較高的結(jié)果,平均耐藥率達到39.70%和39.25%,2021年的耐藥率達到42.72%。提示臨床可通過目標性監(jiān)測AB的耐藥率變化,調(diào)整臨床治療用藥,減少CRAB的產(chǎn)生。因此,密切監(jiān)測細菌耐藥性變化,調(diào)整治療藥物,可以有效控制耐藥性的發(fā)展。

本研究中只有多粘菌素耐藥率較低,均低于同期CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)。研究顯示[11-12]對于MDR-AB和CRAB感染聯(lián)合用藥是提高臨床療效、減輕細菌耐藥的有效手段,臨床可采用阿米卡星、頭孢他啶、舒巴坦制劑或喹諾酮類等常規(guī)藥物聯(lián)合替加環(huán)素或多黏菌素B治療的方式治療CRAB感染,在提高抗菌效果的同時減少耐藥性。多藥聯(lián)合治療可延長抗菌藥物的使用壽命,體外聯(lián)合藥敏試驗證實兩藥呈協(xié)同或相加作用的聯(lián)合,能有效改善 CRAB 感染患者的病死率[13-15]。

鮑氏不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要原因是碳青霉烯酶,這是一類β-內(nèi)酰胺酶﹐根據(jù)Ambler分類法,β-內(nèi)酰胺酶分為4類[16]:A類酶,主要是超廣譜酶(ESBLs),如SHV、TEM、KPC、CTX等;B類酶,又被稱為金屬β-內(nèi)酰胺酶(MBLs),目前在鮑氏不動桿菌中發(fā)現(xiàn)的B類酶主要有IMP、 VIM,SIM、NDM;C類酶﹐即AmpC酶﹐主要分解頭孢菌素類,包括ADC,DHA;D類酶,苯唑西林酶,有OXA-23、OXA-24、OXA-48、OXA-51、OXA-58等。鮑氏不動桿菌中常見碳青霉烯酶為A、B、D三類主要為D類OXA[15]。臨床相關(guān)報道顯示[18-21],在我國OXA-23碳青霉烯酶是產(chǎn)生CRAB最主要的耐藥機制。本研究檢測了CRAB碳青霉烯酶耐藥基因,發(fā)現(xiàn)其耐藥基因主要為OXA-23和NDM,這與文獻結(jié)果基本一致。但本地區(qū)OXA-23的檢出陽性率(70.91%)均低于鄧曉娟、徐莉娜、周嬌嬌等[8,20-21]報道的陽性率(87.00%、95.3%、100%)。其他基因OXA-48、IMP、VIM和KPC的檢出率與文獻報道也不盡一致,這些差異可能與地區(qū)差別,菌株來源等因素有關(guān),提示鮑氏不動桿菌耐藥機制的區(qū)域性特征。本地區(qū)碳青霉烯酶耐藥基因型為D類酶OXA-23,則臨床治療可選用頭孢他啶/阿維巴坦;耐藥基因型為B類金屬酶NDM則臨床治療可選用美羅培南聯(lián)合氨基糖苷類、喹諾酮類、粘菌素或替加環(huán)素制定精準的抗感染治療方案[14-15,22]。

研究證實,病床上持續(xù)定植的鮑氏不動桿菌是醫(yī)院感染持續(xù)流行的重要來源,醫(yī)護人員未能及時、正確的洗手是造成多重耐藥非發(fā)酵菌傳播的重要原因[5],因此發(fā)現(xiàn)并消除感染源極為重要,做到早期監(jiān)測、早期控制、加強洗手是減少耐藥菌的產(chǎn)生及傳播的重要措施。同時加強對抗菌藥物使用的管理,推動區(qū)域耐藥監(jiān)測網(wǎng)的建立,對降低多重耐藥非發(fā)酵菌的感染率也有積極作用[23]。