區(qū)麗琴 楊巧紅 張 鑫 諶小琴 李妙玲

1 江門市中心醫(yī)院 廣東江門 529000; 2 暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院 廣東廣州 510632

婦科惡性腫瘤嚴(yán)重威脅廣大女性的健康和生命安全。GLOBOCAN 2020全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[1],在女性新發(fā)癌癥中,婦科惡性腫瘤常見(jiàn)病例數(shù)高達(dá)1 335 453例,僅次于乳腺癌,位居第二位。2015年我國(guó)癌癥登記中心數(shù)據(jù)顯示[2],婦科惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率不斷增加,而生存率通常不令人滿意。婦科惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的影響因素是多維的,不僅與患者生理健康改變有關(guān),還與其信息獲取、行為遵循、技能塑造等健康行為息息有關(guān)[3]。健康素養(yǎng)已被證明會(huì)影響包括癌癥在內(nèi)的多種疾病患者的生活質(zhì)量[4],健康素養(yǎng)高的癌癥幸存者的生活質(zhì)量幾乎是健康素養(yǎng)不足的癌癥幸存者的三倍[5],也有研究表明[6]婦科癌癥患者的疾病應(yīng)對(duì)與生活質(zhì)量密切相關(guān)。但國(guó)內(nèi)對(duì)婦科惡性腫瘤患者健康素養(yǎng)、疾病應(yīng)對(duì)與生活質(zhì)量?jī)蓛芍g的研究相對(duì)較少。本研究將通過(guò)對(duì)確診婦科惡性腫瘤3個(gè)月以上患者進(jìn)行調(diào)查研究,旨在分析健康素養(yǎng)、疾病應(yīng)對(duì)與生活質(zhì)量之間的關(guān)聯(lián),探討疾病應(yīng)對(duì)在健康素養(yǎng)與生活質(zhì)量之間是否存在中介效應(yīng)作用,為臨床有效開(kāi)展提升患者生活質(zhì)量的干預(yù)研究提供一定理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,于2022年1月至8月在江門市中心醫(yī)院婦科病區(qū)住院治療婦科惡性腫瘤患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡≥18歲;②經(jīng)醫(yī)生確診為婦科惡性腫瘤,且診斷時(shí)間≥3個(gè)月;③已行手術(shù)、放療或化療等輔助治療;④知情同意、自愿參加問(wèn)卷調(diào)查;⑤意識(shí)清晰,具備讀寫能力,能獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥,如腦卒中、心力衰竭等;②有嚴(yán)重認(rèn)知障礙和心理障礙;③伴有其他非婦科惡性腫瘤。

1.2 樣本量計(jì)算

本研究是探討婦科惡性腫瘤患者健康素養(yǎng)、疾病應(yīng)對(duì)與生活質(zhì)量的關(guān)系,涉及多個(gè)變量。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)有關(guān)多變量分析的要求,變量數(shù)的5～10倍是樣本量的基本值。本研究統(tǒng)計(jì)分析的調(diào)查問(wèn)卷?xiàng)l目最多27條,考慮到10%的無(wú)效問(wèn)卷,所需樣本量為149～297例。構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型需要至少200例樣本,本研究最終樣本量為302例。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 由人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料組成,包括患者的年齡、文化程度、家族史、確診時(shí)間、治療方式等。

1.3.2 慢性病患者健康素養(yǎng)量表(health literacy management Scale, HeLMS) 該量表是由Jordan教授等編制,孫浩林等漢化,內(nèi)容由4個(gè)維度24個(gè)條目組成,其中包括信息獲取能力10個(gè)條目,交流互動(dòng)能力8個(gè)條目,改善健康意愿4個(gè)條目,經(jīng)濟(jì)支持意愿2個(gè)條目,總分越高提示健康素養(yǎng)越高,四個(gè)維度Cronbach’s a系數(shù)均在0.857～0.940,Pearson相關(guān)系數(shù)為0.683,該表具備良好的結(jié)構(gòu)效度和重測(cè)信度[7]。

1.3.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(medical coping modes questionnaire, MCMQ) 該量表由Feifel H等編制,沈曉紅等漢化,內(nèi)容共3個(gè)維度20個(gè)條目,分別為面對(duì)維度8個(gè)條目、回避維度7個(gè)條目和屈服維度5個(gè)條目,量表采用Likert4級(jí)評(píng)分法,每個(gè)條目按1～4級(jí)評(píng)分,Cronbach’s a系數(shù)分別為0.69、0.60 和0.76,重測(cè)信度分別為0.64、0.85和0.67,患者采用何種應(yīng)對(duì)方式與年齡、文化程度和病種等不同而變化[8]。

1.3.4 癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(the functional assessment of cancer therapy-general, FACT-G)該量表是由美國(guó)西北大學(xué)Cella等研制,萬(wàn)崇華等漢化和修訂,主要內(nèi)容為生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況4個(gè)維度,該量表共27個(gè)條目,其中,情感狀況只有6個(gè)條目,其余維度均含7 個(gè)條目,采用Likert5級(jí)評(píng)分法,每個(gè)條目按0～4級(jí)評(píng)分,各維度Cronbach’s a系數(shù)均在0.82以上,重測(cè)信度均在0.86以上[9]。

1.4 質(zhì)量控制

通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并征得相關(guān)科室同意后,由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的共4名調(diào)查員,分別向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象介紹本研究的目的、方法、意義、保密原則以及所需時(shí)間,征得同意后向其發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷,并解答研究對(duì)象在填寫問(wèn)卷時(shí)遇到的疑問(wèn)和困惑。現(xiàn)場(chǎng)對(duì)所收集的問(wèn)卷進(jìn)行檢查和評(píng)估,對(duì)漏填項(xiàng)、模糊項(xiàng)調(diào)查員需及時(shí)與患者核實(shí),并剔除無(wú)效問(wèn)卷,將數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總整理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所收集數(shù)據(jù)錄入Excel,整理后導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫(kù)。使用SPSS 22.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分類并統(tǒng)計(jì)分析,分類變量的統(tǒng)計(jì)采用頻數(shù)及百分比等描述方法,單因素分析探究影響患者生活質(zhì)量的因素,Pearson或Spearman相關(guān)分析探討調(diào)查表中數(shù)值型變量之間的相關(guān)性。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且結(jié)合專業(yè)知識(shí)有意義指標(biāo)納入多元回歸方程中,綜合分析影響生活質(zhì)量因素。采用Amos21.0建立假設(shè)結(jié)構(gòu)方程模型,導(dǎo)入SPSS 22.0的數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型的驗(yàn)證,分析疾病應(yīng)對(duì)在健康素養(yǎng)與生活質(zhì)量之間的中介作用。

2 結(jié)果

2.1 婦科惡性腫瘤患者的一般人口學(xué)特征

半數(shù)以上的患者年齡大于50歲、居住農(nóng)村,文化程度初中及以下學(xué)歷約占全體的三分之二,約半數(shù)患者全家月收入低于5 000元。患有卵巢癌的患者最多,疾病分期為III期約占半數(shù),手術(shù)方式則以手術(shù)與化療結(jié)合為主,主要照顧者超半數(shù)是配偶,大多數(shù)患者沒(méi)有家族史。

2.2 婦科惡性腫瘤患者健康素養(yǎng)、疾病應(yīng)對(duì)與生活質(zhì)量的得分情況

婦科惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的總分為(63.65±18.65)分,其中生理狀況得分最高為(19.71±4.75)分。健康素養(yǎng)的總分為(92.82±16.01)分,其中信息獲取能力得分最高為(39.42±8.01)分。疾病應(yīng)對(duì)的總分為(44.19±5.05)分,其中面對(duì)維度得分最高為(19.13±4.09)分,而回避維度得分為(16.21±2.81)分,高于國(guó)內(nèi)常模。各變量的得分情況詳見(jiàn)表1。

2.3 婦科惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的現(xiàn)狀分析

單因素分析顯示,年齡、文化程度、居住地、職業(yè)、全家平均月收入、醫(yī)保類型、確診時(shí)間和疾病類型差異均對(duì)生活質(zhì)量的得分有顯著的影響(P<0.05),其中生活質(zhì)量高的患者特征為:年齡小于50歲,文化程度高,在城鎮(zhèn)生活,職業(yè)為公職人員或工人,全家平均月收入高(10 000元以上),有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。多元線性回歸分析顯示,年齡、醫(yī)保類型、疾病類型為生活質(zhì)量的負(fù)性預(yù)測(cè)指標(biāo),文化程度、居住地、全家平均月收入為生活質(zhì)量的正向預(yù)測(cè)指標(biāo),這些變量可解釋生活質(zhì)量31.80%的變異,詳見(jiàn)表2。

2.4 婦科惡性腫瘤患者健康素養(yǎng)、疾病應(yīng)對(duì)與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,疾病應(yīng)對(duì)的面對(duì)維度得分與生活質(zhì)量、健康素養(yǎng)四個(gè)維度得分和總分均呈顯著正相關(guān)(P<0.01);疾病應(yīng)對(duì)的回避維度、屈服維度得分和總分與生活質(zhì)量、健康素養(yǎng)四個(gè)維度得分和總分均呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)。健康素養(yǎng)四個(gè)維度得分和總分均與生活質(zhì)量四個(gè)維度得分和總分均呈顯著正相關(guān)(P<0.01)。

2.5 疾病應(yīng)對(duì)在健康素養(yǎng)與生活質(zhì)量間中介效應(yīng)分析

采用回歸分析建立結(jié)構(gòu)方程,結(jié)果顯示健康素養(yǎng)對(duì)生活質(zhì)量的中介效應(yīng)不完全通過(guò)疾病應(yīng)對(duì)的中介來(lái)達(dá)到其影響,對(duì)生活質(zhì)量還有部分直接效應(yīng),中介效應(yīng)對(duì)總效應(yīng)的貢獻(xiàn)率為24.16%,中介效應(yīng)解釋了生活質(zhì)量方差變異的28.81%,詳見(jiàn)表3。

表3 健康素養(yǎng)、疾病應(yīng)對(duì)與生活質(zhì)量的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

2.6 健康素養(yǎng)、疾病應(yīng)對(duì)與生活質(zhì)量的結(jié)構(gòu)方程模型

運(yùn)用Amos21.0軟件分析各因素之間的路徑關(guān)系,采用最大似然法(maximum likelihood,ML)對(duì)模型進(jìn)行擬合,構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型如圖1。

圖1 疾病應(yīng)對(duì)在婦科惡性腫瘤患者健康素養(yǎng)與生活質(zhì)量間中介作用

2.7 結(jié)構(gòu)方程模型的效應(yīng)分析

婦科惡性腫瘤患者健康素養(yǎng)不僅可正向預(yù)測(cè)疾病應(yīng)對(duì)(β=0.73,P<0.001),還可正向預(yù)測(cè)生活質(zhì)量(β=0.40,P<0.001);疾病應(yīng)對(duì)可正向預(yù)測(cè)生活質(zhì)量(β=0.57,P<0.001)。由Bootstrap分析結(jié)果顯示,健康素養(yǎng)對(duì)生活質(zhì)量、疾病應(yīng)對(duì)的直接效應(yīng)分別為0.401、0.726,疾病應(yīng)對(duì)對(duì)生活質(zhì)量直接效應(yīng)為0.568,疾病應(yīng)對(duì)作為中介變量的效應(yīng)為0.412,健康素養(yǎng)對(duì)婦科惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量總效應(yīng)為0.813,詳見(jiàn)表4。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型的直接效應(yīng)分析

2.8 結(jié)構(gòu)方程模型整體擬合結(jié)果顯示

X2/df(卡方/自由度)<3,RMSEA<0.08為適配合理,AGFI 和GFI絕對(duì)適配指數(shù)均在0.90以上,IFI、CFI、NFI和TLI增值適配指數(shù)均在0.90以上,PGFI、PNFI和PCFI簡(jiǎn)約適配指數(shù)均在0.50以上,結(jié)構(gòu)方程模型擬合度良好,詳見(jiàn)表5。

表5 假設(shè)模型的適配度檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

3.1 生活質(zhì)量整體水平較低

婦科惡性腫瘤患者生活質(zhì)量總分為(63.65±18.65),低于李梓萌等[10]的研究結(jié)果,其原因可能是本研究的患者多處于疾病的Ш期以上,卵巢癌病人居多,最常用化療藥物是紫杉醇和卡鉑,副作用主要表現(xiàn)為四肢外周麻木、疲勞和脫發(fā),還會(huì)引起骨髓抑制和肌肉疼痛,而宮頸癌患者盆腔放療急性毒性副作用最常見(jiàn)為腹瀉、直腸炎等胃腸道不良反應(yīng)和血液毒性反應(yīng),大大降低患者生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者治療前合理實(shí)施藥物預(yù)處理,降低其相關(guān)并發(fā)癥,結(jié)合年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況等預(yù)測(cè)指標(biāo),實(shí)施個(gè)性化治療及護(hù)理,有效改善患者的生活質(zhì)量。

3.2 健康素養(yǎng)、疾病應(yīng)對(duì)與生活質(zhì)量間相關(guān)性顯著

研究結(jié)果顯示,婦科惡性腫瘤患者健康素養(yǎng)、疾病應(yīng)對(duì)與生活質(zhì)量各維度間存在顯著的相關(guān)性。患者健康素養(yǎng)提高的同時(shí),疾病應(yīng)對(duì)能力也隨之提升[11],主要體現(xiàn)為通過(guò)提高患者健康知識(shí)、交流能力、改善意愿和功能康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容讓患者重建癌癥崩塌防線,恢復(fù)積極抗癌能力,抵御治療過(guò)程中不適感,緩解癌癥治療的恐懼。而生活質(zhì)量作為臨床結(jié)局整體水平雖然稍低,但健康素養(yǎng)分?jǐn)?shù)卻較高,反映婦科惡性腫瘤患者對(duì)健康知識(shí)、人文關(guān)懷的需求,也是今后我們提升生活質(zhì)量的方向。提升健康素養(yǎng)不僅體現(xiàn)在患病后,更應(yīng)從疾病預(yù)防抓起,如提高我國(guó)青少年女性HPV疫苗覆蓋率、增強(qiáng)民眾對(duì)宮頸癌的認(rèn)識(shí)能有效實(shí)現(xiàn)宮頸癌預(yù)防的目標(biāo)[12-13]。本研究中,回避、屈服是疾病應(yīng)對(duì)的負(fù)性指標(biāo),與健康素養(yǎng)、生活質(zhì)量成顯著負(fù)相關(guān),這可能與調(diào)查人群大部分是農(nóng)村人口有關(guān),提示臨床上應(yīng)采取適當(dāng)護(hù)理措施,提升患者積極應(yīng)對(duì)能力,減輕因知識(shí)水平有限而不了解疾病產(chǎn)生的恐懼、無(wú)助,幫助其慢慢走出困境,樹(shù)立正向健康思維能力,從而改善患者的臨床結(jié)局。

3.3 疾病應(yīng)對(duì)在健康素養(yǎng)與生活質(zhì)量間存在部分中介作用

健康素養(yǎng)、疾病應(yīng)對(duì)與生活質(zhì)量的結(jié)構(gòu)方程模型擬合效果良好,疾病應(yīng)對(duì)作為中介變量的效應(yīng)為0.412。即健康素養(yǎng)可以直接影響生活質(zhì)量,也可以通過(guò)疾病應(yīng)對(duì)間接影響生活質(zhì)量。進(jìn)一步來(lái)說(shuō),高健康素養(yǎng)是良好自我護(hù)理和臨床護(hù)理的潤(rùn)滑劑[14],而不同的疾病應(yīng)對(duì)方式讓醫(yī)護(hù)人員從中掌握了積極和消極的群體,不僅要鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病,更應(yīng)讓他們作為正面的影響其他消極的患者,不能過(guò)度地選擇回避和屈服方式[15]。生活質(zhì)量作為因變量,在人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料等影響下,隨著不同的健康素養(yǎng)、疾病應(yīng)對(duì)方式,預(yù)示著患者有不一樣的臨床結(jié)局,而作為中介變量的疾病應(yīng)對(duì),更好地詮釋了健康素養(yǎng)和疾病應(yīng)對(duì)疊加效應(yīng),實(shí)現(xiàn)療效最佳化,提高生存率,降低重返住院率和復(fù)發(fā)率。

在婦科惡性腫瘤患者中,健康素養(yǎng)和疾病應(yīng)對(duì)能力較差的患者,生活質(zhì)量受到最持久的損害。為進(jìn)一步提高癌癥幸存者的復(fù)原力和健康素養(yǎng),醫(yī)院應(yīng)組織患教會(huì)、提供便捷健康咨詢服務(wù)等惠民措施。對(duì)于本研究大部分患者來(lái)自農(nóng)村,經(jīng)濟(jì)能力較低,可以聯(lián)系醫(yī)院基金援助、申請(qǐng)愛(ài)心捐款等方式,切實(shí)解決患者的治療費(fèi)用;更可以通過(guò)開(kāi)設(shè)病友會(huì)、心理輔導(dǎo)課程、敘事護(hù)理交流等方式,提高其疾病應(yīng)對(duì)能力。《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》明確指出,各領(lǐng)域?qū)？谱o(hù)士培訓(xùn)需求,尤其是婦科專科護(hù)士緊缺[16-17]。目前,江門市暫未有婦科?？谱o(hù)士,發(fā)展?？谱o(hù)士是婦科惡性腫瘤護(hù)理發(fā)展的重要舉措,建立婦科護(hù)理門診對(duì)患者進(jìn)行健康管理,不僅能早期篩查,更能及時(shí)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、管道維護(hù)、化療周期、營(yíng)養(yǎng)等情況進(jìn)行全程跟蹤,建立個(gè)案庫(kù),有效地掌握疾病不同類型的特征及護(hù)理要點(diǎn),護(hù)士及患者之間雙向聯(lián)動(dòng),針對(duì)性地提高患者健康素養(yǎng)和疾病應(yīng)對(duì)能力,從而提升患者就醫(yī)獲得感和生活質(zhì)量。