郭志明 單思源 楊 揚 梁少華

鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450002

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是指包括深靜脈血栓形成和肺動脈血栓栓塞癥在內(nèi)的一組疾病,是僅次于心肌梗塞和腦卒中的第三大血管疾病,其發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型,容易誤診、漏診,致死和致殘率高,是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡及圍手術(shù)期死亡的重要原因之一,同樣是很多醫(yī)院醫(yī)療糾紛的主要根源,已成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴峻問題[1-3]。

我國平均每天有六百多萬例內(nèi)科和外科住院患者面臨院內(nèi)獲得性VTE風險,有研究發(fā)現(xiàn),住院患者中 VTE 高危人群占比達45.2%,外科住院患者53.4% 伴有 VTE 高風險,尤其骨科手術(shù)和減肥手術(shù)風險最高,VTE患病率在ICU患者中占27 .0%, 在腦卒中患者中占12 .4%～21 .7%,但有效預防率僅 10.3%,現(xiàn)狀嚴峻[4-6]。通過構(gòu)建院內(nèi)VTE智能化防治管理體系,確立規(guī)范的篩查與防治流程,建立醫(yī)院VTE智能防治預警系統(tǒng),早期甄別高危人群,實施規(guī)范的個體化防治策略,有效預防血栓或延緩其進展,降低發(fā)病率和死亡率,有效改善患者預后,降低患者醫(yī)療負擔,全面提升醫(yī)院VTE的診治水平。

1 研究背景

早期,醫(yī)院對參與VTE防治人員的職責不明確,盡管大部分醫(yī)院已經(jīng)定期組織開展靜脈血栓栓塞癥的相關(guān)培訓、講座、疑難病例討論等活動,但由于醫(yī)務(wù)、護理、質(zhì)控、信息等職能部門職責不明確,沒有固定的組織形態(tài);另外,臨床醫(yī)務(wù)人員對 VTE 的風險認識不足,各臨床?？?VTE 防治觀念薄弱,造成 VTE 風險、出血風險的動態(tài)評估和預防措施的實施不到位[7];不同級別的醫(yī)院 VTE 防治水平存在較大差距,特別是基層醫(yī)院在 VTE 的規(guī)范化防治方面仍有較大提升空間;VTE確診患者和 VTE中、高風險患者出院后健康指導和隨訪缺失,出院后發(fā)生的醫(yī)院相關(guān)性 VTE 事件很難追蹤[8-9]。

此外,近幾年VTE 相關(guān)信息化建設(shè)雖然發(fā)展迅猛,但因起步較晚,患者VTE風險等級的記錄、采集以及質(zhì)量控制存在較大困難,且多數(shù)醫(yī)院的VTE評估是護士在護理系統(tǒng)采用電子評估量表進行評估,護理系統(tǒng)與HIS醫(yī)囑系統(tǒng)和病歷系統(tǒng)的評估信息經(jīng)常無法共享互通,導致醫(yī)生較難把控患者的VTE評估情況,無法全流程數(shù)據(jù)閉環(huán)管理[10-12]?；颊咴卺t(yī)院的診療過程中,產(chǎn)生的大量臨床診療相關(guān)信息數(shù)據(jù),對于患者后續(xù)的治療具有關(guān)鍵的意義,但該信息中非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)占比達到85%以上,診療信息的醫(yī)學用語也存在用語不規(guī)范、不統(tǒng)一、醫(yī)學編碼不一致等問題,導致臨床診療信息數(shù)據(jù)不能很好的被挖掘利用。

2 構(gòu)建VTE智能化防治體系

2.1 重點分層,完善管理制度與機制

醫(yī)院成立VTE 防治管理委員會,整體推動VTE防治體系的建設(shè),根據(jù)相關(guān)的政策文件,結(jié)合醫(yī)院的實際情況,定期修訂、更新、完善管理制度;成立VTE項目管理與臨床救治兩個小組,管理小組由醫(yī)務(wù)聯(lián)合護理、信息及臨床重點科室組成;從“制度、機制、系統(tǒng)”三個方面著力,編寫醫(yī)院VTE防治管理手冊、醫(yī)護工作手冊,制訂VTE防治的獎懲方案,明確21個VTE防治高風險和18個低風險科室,進行分層管理;建立危重癥VTE處理應急預案,完善VTE評估和診治的會診和轉(zhuǎn)診機制;建立智能防治預警系統(tǒng),實現(xiàn)高風險科室和人群的重點管理監(jiān)測與預警,降低肺栓塞致死率。臨床救治小組由呼吸、心內(nèi)、心外、神經(jīng)介入科、血液內(nèi)科等VTE診治相關(guān)?？茖＜医M成,兩個小組建立定期例會及聯(lián)合質(zhì)量評估機制。

2.2 持續(xù)優(yōu)化評估流程及治療方案

建立覆蓋VTE風險評估流程相關(guān)的量表,統(tǒng)一院內(nèi)評估標準,集成入院記錄、病程記錄、手術(shù)申請、病案首頁、檢驗、檢查、手術(shù)記錄等15種病歷內(nèi)容;覆蓋敗血癥(1個月內(nèi))、不明原因或習慣性流產(chǎn)、充血性心力衰竭(1個月內(nèi))、大手術(shù)(1個月內(nèi))、惡性腫瘤(既往或現(xiàn)患)、肺功能異常COPD、輔助生殖、高血壓急性心肌埂塞等161項評估項;實現(xiàn)手術(shù)VTE風險評估(Caprini)、圍產(chǎn)期VTE風險評估(產(chǎn)前與產(chǎn)后)、非手術(shù)VTE風險評估(Padua)、手術(shù)出血評估、PE可能性評估、婦科VTE風險評估、非手術(shù)出血評估、DVT可能性評估等9種類型的評估量表。

實現(xiàn)評估流程的電子化“人機結(jié)合評估”,輔助醫(yī)護人員進行風險評估,實現(xiàn)VTE評估、防治及醫(yī)囑聯(lián)動。對科室和全院患者VTE防治情況進行實時統(tǒng)計匯總,為中高?；颊邤?shù)、出血高?；颊邤?shù)、出血低?；颊邤?shù)、已評分人數(shù)、醫(yī)生已確認人數(shù)、當前在院病人數(shù)等質(zhì)量改進和持續(xù)提升提供數(shù)據(jù)支撐。

采用實時與事后反饋相結(jié)合的方式對VTE防治流程及結(jié)果進行質(zhì)量控制,臨床救治小組每月組織兩次VTE病例多學科討論,加強VTE相關(guān)知識的學習;管理小組每月召開月度質(zhì)控和典型病例分析會,對全院的評估、預防措施落實情況進行通報,對典型病例進行質(zhì)控分析。

2.3 針對性專題培訓,全院全員學習

由于VTE可能發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)、外、婦、兒等各個科室,其發(fā)生與發(fā)展常貫穿于患者整個診治過程,然而不同科室的醫(yī)護人員對VTE的認識參差不齊,防治觀念與水平差異較大,血栓患者得不到及時、規(guī)范的診治情況時有發(fā)生,因此進行針對性培訓尤為重要[13-15]。由項目管理小組牽頭定期組織VTE防治專題培訓,包括醫(yī)務(wù)管理人員、VTE臨床救治小組成員、高風險科室和低風險科室醫(yī)護人員以及基層醫(yī)院培訓等。

3 建立VTE智能防治預警系統(tǒng)

建立VTE智能防治預警系統(tǒng),如圖1所示,實現(xiàn)VTE的識別、預警、輔助決策等功能。在臨床應用中,智能防治預警系統(tǒng)根據(jù)VTE臨床診療規(guī)范,整合相關(guān)病歷,自動提取VTE風險因素,智能判斷患者VTE風險等級,并結(jié)合循證醫(yī)學知識庫來推薦恰當?shù)念A防措施或治療方案。同時系統(tǒng)通過信息匯總,利用AI的大數(shù)據(jù)處理能力,掌握VTE防治的過程指標和終末指標,幫助醫(yī)院管理者對院內(nèi)VTE防治進行有效監(jiān)管和質(zhì)控。

圖1 VTE智能防治預警系統(tǒng)信息交互圖

3.1 數(shù)據(jù)信息互通、風險因素自動提取

智能化VTE防治預警系統(tǒng)通過企業(yè)服務(wù)總線(ESB)的標準化消息[16],實時的將各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)信息發(fā)布并共享,相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)通過消息監(jiān)聽實現(xiàn)實時的信息獲取,并保證互聯(lián)互通標準化。實現(xiàn)的消息機制主要有如下內(nèi)容:VTE評估自動推薦治療方案,醫(yī)囑系統(tǒng)可配合自動下醫(yī)囑,醫(yī)囑執(zhí)行后VTE預防系統(tǒng)也會收到信息作為VTE監(jiān)控的基礎(chǔ);VTE的評估報告也會通過標準化格式發(fā)布,電子病歷系統(tǒng)會對有VTE風險的患者做重點標識并建立VTE病程,同時護理系統(tǒng)收到VTE風險提示,即時提示給風險患者做出必要的護理措施。

3.2 智能分析與風險提醒

利用自然語言處理、機器學習等人工智能技術(shù),對患者離散的病歷數(shù)據(jù)進行整合、后結(jié)構(gòu)化處理、術(shù)語映射等,自動抽取提入院患者VTE風險因素,實時完成患者風險評估并推送評估結(jié)果及危險因素病歷原文來源;為保證風險評估的及時性和準確性,一旦系統(tǒng)智能判斷與人工評分出現(xiàn)不一致的情況,將為醫(yī)生和護士進行提醒確認,避免遺漏潛在的危險因素。

3.2.1 患者VTE評估動態(tài)化 構(gòu)建靜VTE智能防治預警系統(tǒng)貫穿于患者住院的整個診療過程,系統(tǒng)每天自動解析病歷內(nèi)容更新相關(guān)患者的VTE風險評分,并在入院、術(shù)后、轉(zhuǎn)科、出院等不同節(jié)點24小時根據(jù)病歷內(nèi)容變化,主動提示醫(yī)生進行動態(tài)評估,實現(xiàn)了院內(nèi)VTE防治的動態(tài)智能化、全程化、系統(tǒng)化、閉環(huán)化[17-18]。

3.2.2 預防醫(yī)囑質(zhì)控提醒 VTE風險評估結(jié)果為中高?；颊?系統(tǒng)進一步提示出血風險評估,根據(jù)患者風險等級分層智能推薦合適的預防措施和評估說明書,推薦生成相應醫(yī)囑,醫(yī)護人員根據(jù)智能輔助決策確認相關(guān)操作,大大減輕工作量、便捷易操作。

3.3 多維度、全方位監(jiān)控VTE防治情況

系統(tǒng)事后大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析平臺可按照不同權(quán)限和維度查看VTE防治的過程指標和結(jié)果指標,包括是否進行防治,院內(nèi)VTE相應事件發(fā)生率等;通過實時抓取體現(xiàn)評估及時性的相關(guān)指標,統(tǒng)計臨床VTE防治的執(zhí)行情況,通過每日分析、及時督導,確保評估的及時性;并通過統(tǒng)計診斷、治療等各類指標,對終末病例進行質(zhì)控,保證診治的規(guī)范化;此外,建立區(qū)域VTE防治數(shù)據(jù)平臺,實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的VTE防治統(tǒng)一監(jiān)控與管理,助力防治水平的整體提升。

4 應用效果與討論

VTE智能化防治體系及預警系統(tǒng)構(gòu)建完成后,不僅能獲取出院患者的情況,同時在院期間也可獲取評估干預情況。本系統(tǒng)自2021年11月開始建設(shè),目前已上線VTE風險評估機器學習模型及VTE風險智能預警系統(tǒng)。系統(tǒng)基于構(gòu)建的VTE?？茢?shù)據(jù)平臺,對Caprini評估表中22個危險因素、Padua評估表中10個危險因素等進行自動提取和結(jié)構(gòu)化,實現(xiàn)患者自動評分及重要節(jié)點的人工復核。

4.1 評估和預防流程閉環(huán)化

通過VTE智能防治預警系統(tǒng),實現(xiàn)VTE評估的強制執(zhí)行和實時提醒,確保評估和預防措施及時有效落實。通過對VTE評估情況監(jiān)控與分析,醫(yī)院新入院及住院患者的實時VTE風險評估率、出血風險評估率均超過92%,預防措施實施率超過85%,治療率提升18.5%;其中,118個病區(qū)的出院患者VTE風險評估率從不足50%持續(xù)提升至92%以上,呼吸與危重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、咽喉頭頸外科等25個病區(qū)提升至100%,風險篩查覆蓋全院所有科室住院患者。

4.2 質(zhì)控管理指標信息化

通過實時抓取相關(guān)VTE質(zhì)控指標,并進行分析督導,對終末病例進行質(zhì)控,系統(tǒng)上線后,醫(yī)護人員對VTE院內(nèi)防治的關(guān)注度明顯提升,VTE智能評估后的醫(yī)師復核確認率也達到91%左右上升43%;院內(nèi)藥物抗凝率上升13.21%,VTE發(fā)生率下降14.52%,并發(fā)癥發(fā)生率下降近0.1%,VTE風險管理具有明顯的積極作用。

4.3 人工智能助力VTE防治智能化

在前期反復調(diào)試過程中,醫(yī)院納入真實病例對該信息化防治系統(tǒng)進行評測,采取人工手動評估與人工智能評估同步運行和比對,當雙方評估結(jié)果不一致時,系統(tǒng)會自動提示,再經(jīng)專家組復核進行修正。人工智能評估系統(tǒng)通過學習和繼承,準確性不斷提高,目前其預測VTE風險中高危患者的準確率在91%以上。

4.4 MDT會診實現(xiàn)VTE防治專業(yè)化

依托醫(yī)院多院區(qū)業(yè)務(wù)智慧協(xié)同MDT會診系統(tǒng),通過移動端+PC端會診相結(jié)合,規(guī)范VTE快速反應團隊診療信息流程化,確保在多院區(qū)跨科室會診的同質(zhì)化,24小時會診完成率達到89%以上。

該系統(tǒng)目前已正式在院內(nèi)上線運行,采用AI自動評估后重要節(jié)點人工復核的模式,進行全時全域分析覆蓋,自動生成評估結(jié)果和防治推薦方案,輔助臨床進行診療、護理,提供后臺縱向分析及橫向?qū)Ρ葦?shù)據(jù)。為醫(yī)院完成VTE早評估、早預防、早診斷和早治療的目標提供有力支撐,實現(xiàn)患者評估、預防、診斷、治療等全流程的科學質(zhì)控,保證了醫(yī)療管理同質(zhì)化和不同臨床科室VTE防治的一致性,為降低VTE導致的病人疾病負擔,持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量而助力。