雷 冰 陳麗純 黎曉勤

1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 廣東廣州 510260;2 廣州市南沙區(qū)魚窩頭醫(yī)院 廣東廣州 511475

為落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》(國(guó)辦發(fā)[2019]4號(hào)),全面推進(jìn)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作,確保績(jī)效考核數(shù)據(jù)客觀真實(shí)可比,2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委下發(fā)了《關(guān)于啟動(dòng)2019年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核有關(guān)工作的通知》,要求認(rèn)真完成住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)及上傳工作,使用統(tǒng)一的疾病編碼和手術(shù)操作編碼、使用統(tǒng)一的上傳接口標(biāo)準(zhǔn)等,從源頭上統(tǒng)一了部分?jǐn)?shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)口徑。[1]2021年3月30日,國(guó)家衛(wèi)生健康委公布2019年度三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核成績(jī)單,其中在“績(jī)效考核‘指揮棒’作用顯現(xiàn)”部分就提到:住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量顯著提升。在國(guó)務(wù)院辦公廳、國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核系列文件中,績(jī)效考核指標(biāo)一共有55項(xiàng),在26個(gè)國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)中,從病案首頁(yè)中自動(dòng)提取的有7個(gè),間接關(guān)聯(lián)的指標(biāo)1個(gè)。涉及功能定位4項(xiàng):出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級(jí)手術(shù)占比、日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例;涉及質(zhì)量安全的4項(xiàng):手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、I類切口手術(shù)部位感染率、單病種質(zhì)量控制、低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率。共占國(guó)家檢測(cè)指標(biāo)的26.92%,其中出院患者四級(jí)手術(shù)占比、出院患者手術(shù)占比這兩個(gè)指標(biāo)是超高分值,達(dá)到100分。[2]因此提高住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量[3],對(duì)保障醫(yī)院在三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中分值的準(zhǔn)確性有重要意義。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取某三級(jí)醫(yī)院2021年5月1日—9月30日的出院病案,每月按每科20%的比例隨機(jī)抽取病案進(jìn)行質(zhì)控,累計(jì)質(zhì)控7888本出院病案,針對(duì)病案首頁(yè)問題進(jìn)行匯總與分析。

1.2 方法

依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]84號(hào))[4]、《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)和住院病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2016]24號(hào))附件2“住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”[5]。病案首頁(yè)編碼統(tǒng)一使用《疾病分類代碼國(guó)家臨床版2.0》和《手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版3.0》進(jìn)行核對(duì)。重點(diǎn)對(duì)病案首頁(yè)涉及三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的部分(入院途徑、疾病編碼、入院病情、手術(shù)操作編碼、手術(shù)切口/愈合情況、離院方式等)進(jìn)行質(zhì)控與分析。

2 結(jié)果

2.1 總體缺陷情況

2021年6月開始對(duì)臨床科室進(jìn)行病案管理MDT會(huì)診[6-7],對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行病案首頁(yè)填寫培訓(xùn)及三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核相關(guān)指標(biāo)解讀的培訓(xùn)后[8-10],5—9月的病案首頁(yè)涉及三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核部分填寫準(zhǔn)確率明顯上升。準(zhǔn)確率從76.32%上升至90.64%。

表1 2021年5月—9月出院病案首頁(yè)填寫準(zhǔn)確率 n(%)

2.2 病例缺陷構(gòu)成分析

病案首頁(yè)缺陷構(gòu)成主要是入院病情填寫錯(cuò)誤、其他診斷遺漏、手術(shù)操作遺漏、切口愈合情況填寫錯(cuò)誤,其次是入院途徑填寫錯(cuò)誤、主要診斷編碼選擇錯(cuò)誤、手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤、疾病診斷編碼錯(cuò)誤等,見表2。

表2 2021年5月—9月病案首頁(yè)缺陷構(gòu)成情況 n(%)

3 討論

3.1 缺陷問題分類

3.1.1 入院途徑 醫(yī)師填寫錯(cuò)誤常見是入院途徑填寫情況與現(xiàn)病史不一致,多是急診入院和門診入院的填寫錯(cuò)誤。如,現(xiàn)病史是患者呼叫120送至我院,醫(yī)師在病案首頁(yè)的入院途徑填寫2門診,正確填寫應(yīng)是1 急診。手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率是考核年度擇期手術(shù)患者發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)占同期出院的手術(shù)患者人數(shù)的比例。手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)是指擇期手術(shù)和擇期介入治療患者并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)。擇期手術(shù)患者并發(fā)癥評(píng)價(jià)指非急診入院患者(擇期手術(shù))手術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥,入院途徑的錯(cuò)誤填寫會(huì)導(dǎo)致[手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率]的誤差。

3.1.2 入院病情 入院病情是對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較,按照“出院診斷”在患者入院是否已具有,分為①有;②臨床未確定;③情況不明;④無[11-13]。醫(yī)師填寫常見誤區(qū)是患者入院時(shí)現(xiàn)病史及既往史中無提及,但在住院過程中檢查檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的疾病,容易填寫“②臨床未確定”或“④無”。根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知》[醫(yī)保發(fā)[2019]55號(hào)][14]:“患者合并的慢性疾病,經(jīng)入院后檢查新發(fā)現(xiàn)的應(yīng)選擇③情況不明,如高血壓、高脂血癥、膽囊結(jié)石等,不能選擇④無”。手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率是考核年度擇期手術(shù)患者發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)占同期出院的手術(shù)患者人數(shù)的比例。同期出院的手術(shù)患者人數(shù)是指同期出院患者中接受手術(shù)和介入治療的總?cè)藬?shù);不包括妊娠、分娩、圍產(chǎn)期、新生兒患者。手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)是指擇期手術(shù)和擇期介入治療患者并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)?；颊甙l(fā)生并發(fā)癥例數(shù)統(tǒng)計(jì)住院病案首頁(yè)中出院診斷符合“手術(shù)并發(fā)癥診斷相關(guān)名稱”且該診斷入院病情為“無”(代碼為4)的病例。如果入院病情錯(cuò)誤填寫“④無”的診斷名稱符合“手術(shù)并發(fā)癥診斷相關(guān)名稱”,且患者為擇期手術(shù)患者,就會(huì)導(dǎo)致[手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率]的比率提高。

3.1.3 手術(shù)切口/愈合情況 手術(shù)切口/愈合情況常見的填寫錯(cuò)誤有:①手術(shù)切口填寫錯(cuò)誤:如冠狀動(dòng)脈造影、腦血管造影等介入手術(shù),切口類型應(yīng)為0類切口,而不是填寫I類切口。②愈合情況填寫錯(cuò)誤:愈合情況應(yīng)為出院時(shí)切口愈合情況。有醫(yī)生對(duì)于愈合情況定義存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)切口感染,經(jīng)過治療后出院時(shí)切口愈合良好的情況,在病案首頁(yè)仍填寫“乙”或“丙”。對(duì)于出院時(shí)未拆縫線或無需拆線的手術(shù)患者,未有在病案首頁(yè)的切口愈合中填寫“其他”。對(duì)于0類切口的手術(shù)操作,切口愈合情況也容易填寫為0/甲。I類切口手術(shù)部位感染率是考核年度發(fā)生I類切口手術(shù)部位感染人次數(shù)占同期 I類切口手術(shù)臺(tái)次數(shù)的比例。I 類切口丙級(jí)愈合是指無菌手術(shù)切口發(fā)生切口化膿的情況,同一患者同一次住院多個(gè)I類切口手術(shù),按 1 人統(tǒng)計(jì)。I類切口手術(shù)部位感染人次數(shù)即出院患者手術(shù)為I類切口且病案首頁(yè)中切口愈合等級(jí)字段填報(bào)為“丙級(jí)愈合”(代碼為 3)選項(xiàng)的人數(shù)。在同期 I類切口手術(shù)臺(tái)次數(shù)不變的情況下,手術(shù)切口/愈合情況的錯(cuò)誤填寫會(huì)導(dǎo)致[I類切口手術(shù)部位感染率]的誤差。

3.1.4 疾病診斷編碼[15-17]

3.1.4.1 醫(yī)生填寫錯(cuò)誤:①主要診斷選擇錯(cuò)誤:如患者是肺癌多年,肺炎入院后進(jìn)行抗感染、對(duì)癥治療,后因重癥肺炎死亡,醫(yī)生選擇肺癌作為主要診斷。根據(jù)《病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》[2016版]第十三條(四)本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的,選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。正確應(yīng)選擇重癥肺炎為主要診斷。②診斷名稱不完整:常見于腫瘤、腦梗死、損傷中毒的外部原因等。如現(xiàn)病史中明確患者行右上肺腫瘤切除術(shù),病理診斷為腺癌,但出院診斷為肺癌,正確診斷應(yīng)為右上肺腺癌。③其他診斷遺漏:多見于對(duì)于入院后進(jìn)行檢查檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果,住院期間未予治療的脂肪肝、腎囊腫、腦萎縮等。也見于既往史中提及的慢性疾病或手術(shù)情況,如慢性胃炎、子宮全切術(shù)后等。

3.1.4.2 編碼員編碼錯(cuò)誤:①疾病編碼錯(cuò)誤:如患者影像學(xué)提示“右肺微小結(jié)節(jié)”,醫(yī)師診斷“肺結(jié)節(jié)”編碼員容易直接編碼“D86.000肺結(jié)節(jié)病”但實(shí)際應(yīng)為“R91.x00x011孤立性肺結(jié)節(jié)”。如患者診斷宮頸扁平濕疣,容易直接編碼“A51.304外陰扁平濕疣”,但查閱病歷患者梅毒陰性,實(shí)際疾病編碼應(yīng)為“B07.x01扁平疣”。②疾病編碼邏輯錯(cuò)誤:如J44.8慢性阻塞性肺病與肺炎J18.9未合并為“J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染”。如出院診斷“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、膽管結(jié)石”的膽管結(jié)石容易編碼為“K80.500x002膽管結(jié)石”但K80.5是膽管結(jié)石不伴有膽管炎或膽囊炎,正確編碼應(yīng)為“K80.403膽管結(jié)石伴慢性膽囊炎”。③編碼不具體:如醫(yī)師診斷結(jié)腸癌,編碼員直接編碼C18.900結(jié)腸惡性腫瘤,但實(shí)際查閱上次住院的手術(shù)記錄,術(shù)中見降結(jié)腸腫物,行手術(shù)切除病理提示腺癌。應(yīng)編碼C18.600降結(jié)腸惡性腫瘤。

3.1.4.3 單病種例數(shù)是考核年度符合疾病分類代碼國(guó)家臨床版2.0及手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版2.0中單病種納入條件的某病種出院人數(shù)之和,考核數(shù)據(jù)來源于出院病案首頁(yè)主要診斷、其他診斷的第1個(gè)診斷。平均住院日、次均費(fèi)用、病死率的分母均為某病種同期總出院人數(shù)。單病種控制監(jiān)測(cè)病種為肺炎、心肌梗死、慢性阻塞性肺病。低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率是指該組死亡的病例數(shù)與低風(fēng)險(xiǎn)組全部病例數(shù)量之比。低風(fēng)險(xiǎn)組病例是由病案首頁(yè)數(shù)據(jù)通過 DRGs 分組器測(cè)算而產(chǎn)生。DRGs(diagnosis related groups)譯作“按疾病診斷分組”,其主要特點(diǎn)是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據(jù),綜合考慮了病例的個(gè)體特征如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨疾病,將臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組(DRG)中。主要診斷編碼選擇錯(cuò)誤、疾病診斷編碼不準(zhǔn)確、其他診斷遺漏都會(huì)導(dǎo)致[單病種質(zhì)量控制]4個(gè)比率的誤差和死亡病歷[低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率]的誤差。

3.1.5 手術(shù)操作編碼

3.1.5.1 醫(yī)師填寫錯(cuò)誤:①手術(shù)名稱遺漏填寫:如局麻行冠狀動(dòng)脈造影+藥物支架植入術(shù)+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù),病案首頁(yè)只填寫冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。②操作名稱遺漏填寫:常見的操作遺漏填寫是纖維喉鏡檢查、胃腸鏡檢查、吸氧、深靜脈置管、呼吸機(jī)輔助通氣、注射化療藥物等操作。對(duì)于多次進(jìn)行的操作,出現(xiàn)只填寫1次或填寫多次但仍有遺漏的情況,常見的是血液透析、脊神經(jīng)根阻滯術(shù)、臭氧大自血等操作。③手術(shù)名稱不完整:病案首頁(yè)填寫膽囊切除術(shù),但實(shí)際手術(shù)經(jīng)過為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

3.1.5.2 編碼員錯(cuò)誤:①編碼員在編碼時(shí)直接從編碼庫(kù)中按手術(shù)名稱查找相同手術(shù)名稱,沒有查閱《國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作ICD-9-CM-3》中的具體手術(shù)編碼:如手術(shù)名稱為心臟射頻消融術(shù),直接選擇編碼37.3302心臟射頻消融術(shù),但實(shí)際37.33為心臟其他病損或組織的切除術(shù)或破壞術(shù),開放性入路。此病歷為心內(nèi)科介入手術(shù),正確編碼應(yīng)為37.3401經(jīng)導(dǎo)管心臟射頻消融術(shù)。如手術(shù)名稱為舌擴(kuò)大性切除術(shù),直接選擇編碼25.4x00x001舌擴(kuò)大性切除術(shù),實(shí)際25.4為根治性舌切除術(shù),查閱病歷實(shí)際手術(shù)經(jīng)過為舌病損切除+病損周圍切除術(shù),正確編碼應(yīng)為25.2x00舌部分切除術(shù)。②不仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄,直接按手術(shù)名稱編碼:如手術(shù)名稱為前列腺切除術(shù),直接編碼60.6900x001前列腺切除術(shù),但實(shí)際手術(shù)經(jīng)過為激光切除術(shù),應(yīng)編碼四級(jí)手術(shù)編碼60.2100x001經(jīng)尿道前列腺激光切除術(shù)[TULIP手術(shù)]。如手術(shù)名稱為子宮切除術(shù),直接編碼68.4901經(jīng)腹全子宮切除術(shù),但實(shí)際手術(shù)經(jīng)過是擬腹腔鏡下子宮切除術(shù),后因腹腔粘連嚴(yán)重后轉(zhuǎn)開腹子宮切除術(shù),應(yīng)增加微創(chuàng)手術(shù)編碼54.2100腹腔鏡檢查。

3.1.5.3 手術(shù)操作編碼的遺漏和編碼不正確會(huì)導(dǎo)致[出院患者手術(shù)占比]、[出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比]、[出院患者四級(jí)手術(shù)占比]數(shù)值的誤差。如:①腹膜透析置管術(shù),腹膜透析導(dǎo)絲法置管術(shù)54.9300x003在《手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版3.0》類型為手術(shù),如果不看手術(shù)記錄的簡(jiǎn)單編碼成《手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版3.0》類型為治療性操作的腹膜透析管置入術(shù)54.9300x011,這樣就會(huì)導(dǎo)致[出院患者手術(shù)占比]降低。②腹腔鏡下卵巢和輸卵管切除術(shù)如果錯(cuò)誤編碼65.6300x001(腹腔鏡下經(jīng)陰道雙側(cè)卵巢和輸卵管切除術(shù))為非微創(chuàng)手術(shù),查看手術(shù)記錄正確編碼65.6300(腹腔鏡雙側(cè)卵巢和輸卵管切除術(shù))為微創(chuàng)手術(shù)可以增加[出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比]。③患者因舌癌行舌癌根治術(shù),舌癌根治術(shù)非四級(jí)手術(shù)。查看手術(shù)記錄患者同時(shí)進(jìn)行鎖骨上淋巴結(jié)清掃術(shù),進(jìn)行編碼40.5903,此手術(shù)在《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核四級(jí)手術(shù)目錄(2019版)》為四級(jí)手術(shù),如果遺漏此手術(shù)編碼,會(huì)導(dǎo)致[出院患者四級(jí)手術(shù)占比]的降低。

3.1.6 離院方式 離院方式是患者本次住院出院的方式。醫(yī)師常見填寫錯(cuò)誤為出院病程記錄中描述患者要求出院且已簽署自動(dòng)離院同意書,但病案首頁(yè)仍填寫“1.醫(yī)囑離院”,實(shí)際應(yīng)填寫“4非醫(yī)囑離院”。部分離院方式為“2醫(yī)囑轉(zhuǎn)院”或“3醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”未有填寫具體轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。病例患者死亡離院方式應(yīng)有醫(yī)師手動(dòng)改為“5死亡”,但醫(yī)師未有及時(shí)修改使病案首頁(yè)默認(rèn)為“1.醫(yī)囑離院”。死亡患者離院方式的錯(cuò)誤填寫會(huì)導(dǎo)致[低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率]和[單病種控制中病死率]的誤差。

3.2 缺陷主要原因分析

3.2.1 臨床醫(yī)師方面 臨床醫(yī)師對(duì)于病案首頁(yè)填寫對(duì)于《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核》指標(biāo)的重要性認(rèn)識(shí)不足,病案填寫態(tài)度不夠認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn),電子病歷直接導(dǎo)入數(shù)據(jù)后未再?gòu)?fù)查病案首頁(yè)是否填寫正確。對(duì)于病案首頁(yè)填寫規(guī)則掌握不足,如何正確填寫病案首頁(yè)仍存在誤區(qū)。如病案首頁(yè)的主要診斷和主要手術(shù)的選擇要求仍停留在醫(yī)保病種分值付費(fèi)的分值“泥潭”中,主要診斷喜歡選擇醫(yī)保分值高的,而非《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)和住院病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)的通知》中主要診斷選擇原則。

3.2.2 醫(yī)院管理方面 醫(yī)院管理對(duì)于《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核》重要性的重視不足,在臨床科室在醫(yī)保的按病種分值付費(fèi)與三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的選擇存在爭(zhēng)議時(shí)未予明確指引。對(duì)于病案首頁(yè)填寫的情況未予相應(yīng)的處罰或獎(jiǎng)勵(lì)。

3.2.3 病案統(tǒng)計(jì)科編碼員方面 編碼員對(duì)輔助編碼程序依賴過大,未有在編碼庫(kù)更換的時(shí)候及時(shí)升級(jí)編碼思維。少有翻閱編碼書對(duì)照新編碼庫(kù)的編碼習(xí)慣。過于相信醫(yī)生的診斷名稱及手術(shù)操作名稱,編碼時(shí)編碼員未有仔細(xì)閱讀病歷及手術(shù)記錄。編碼的質(zhì)控體系未有完善,對(duì)于常見編碼誤區(qū)未有自查。[18]

3.3 改進(jìn)措施

3.3.1 加強(qiáng)對(duì)臨床科室的培訓(xùn),讓臨床科室明確三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的重要性。培訓(xùn)重點(diǎn)是病案首頁(yè)填寫要求及三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)的解讀。培訓(xùn)人群從實(shí)習(xí)生、規(guī)培生、研究生、進(jìn)修醫(yī)生到新入職醫(yī)生、年資高的醫(yī)生都要兼顧到。對(duì)于病案首頁(yè)缺陷問題明顯的科室到臨床科室進(jìn)行有面對(duì)面、有針對(duì)性的培訓(xùn)。

3.3.2 病案統(tǒng)計(jì)科的質(zhì)控組加強(qiáng)對(duì)出院病案的質(zhì)控,尤其是病案首頁(yè)的質(zhì)控,不光是對(duì)病案首頁(yè)項(xiàng)目缺漏的質(zhì)控,填寫是否與病歷內(nèi)容一致也要質(zhì)控。要求質(zhì)控員也要有編碼合格證,對(duì)于病案首頁(yè)的疾病編碼、手術(shù)操作編碼也要進(jìn)行核實(shí)。

3.3.3 病案統(tǒng)計(jì)科的編碼員除了加強(qiáng)國(guó)際疾病分類的學(xué)習(xí),多參與編碼相關(guān)學(xué)習(xí)班、加強(qiáng)班,也要加強(qiáng)對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核和臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)[19-20]。對(duì)于績(jī)效考核涉及的四級(jí)手術(shù)目錄、微創(chuàng)手術(shù)目錄要了然于心。每周不明確的疾病編碼和手術(shù)操作編碼進(jìn)行科內(nèi)討論,如果仍未能解決,及時(shí)與臨床科室溝通,如果涉及多科的問題則進(jìn)行病案管理MDT會(huì)診。

3.3.4 與信息科及電子病歷工程師溝通,完善病案首頁(yè)的邏輯評(píng)判功能。

綜上所述,病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性關(guān)系到醫(yī)院在三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中的成績(jī),我們應(yīng)該加強(qiáng)重視,臨床醫(yī)師、病案統(tǒng)計(jì)科、信息科、醫(yī)院管理等多方協(xié)助,通過多種質(zhì)量改進(jìn)工具進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)[21-22],醫(yī)師客觀真實(shí)完整書寫病歷、填寫病案首頁(yè);編碼員正確編碼病案首頁(yè)的診斷編碼和手術(shù)操作編碼;病歷質(zhì)控員認(rèn)真質(zhì)控;信息科做好邏輯評(píng)判設(shè)置和完整上傳病案首頁(yè)數(shù)據(jù);醫(yī)院監(jiān)測(cè)醫(yī)院各部門績(jī)效考核指標(biāo)完成情況等。醫(yī)院全員一同為提高醫(yī)院在三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中的成績(jī)而做出努力。