呂新遠(yuǎn)，戴兵，劉馳

南陽市中心醫(yī)院普通外科肝臟病區(qū)，南陽 473000

我國(guó)肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）約占原發(fā)性肝癌的90%，其中約80%以上HCC主要由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染所致［1］。多數(shù)HCC患者在疾病進(jìn)展到中晚期時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝大、腹水等典型癥狀，此時(shí)已無法進(jìn)行外科手術(shù)治療，只能采用非手術(shù)治療［2］。隨著血管介入放射學(xué)的發(fā)展，介入治療技術(shù)以其微創(chuàng)、快速、安全和有效等優(yōu)勢(shì)，在心腦血管、外周血管、腫瘤等領(lǐng)域取得了飛速發(fā)展。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）術(shù)是介入放射學(xué)最重要的基本技術(shù)之一，更是肝癌非手術(shù)治療的首選方法，但長(zhǎng)期使用化療藥物可能出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后［3］。中醫(yī)藥在防治放化療后的不良反應(yīng)方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，部分學(xué)者認(rèn)為化療藥物藥性多峻烈，易困脾傷胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，運(yùn)化失職［4］。在治療癌癥的過程中，中醫(yī)藥在不同階段可起到促進(jìn)康復(fù)、抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、增效減毒及提高生活質(zhì)量等作用，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床［5］。復(fù)方苦參注射液可清熱利濕、涼血解毒、散結(jié)止痛，該藥所含的苦參堿成份具有提高免疫功能的作用［6］。既往多項(xiàng)研究［7-8］報(bào)道，復(fù)方苦參注射液應(yīng)用于腫瘤的輔助治療，可顯著提高患者的治療效果。因此推測(cè)復(fù)方苦參注射液可能通過改善腫瘤患者的免疫功能，提高化療效果。本研究旨在探討復(fù)方苦參注射液對(duì)HBV相關(guān)HCC患者化療效果及T細(xì)胞免疫功能的影響，以期為臨床治療HBV相關(guān)HCC提供更多的決策依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2021年12月期間于該院確診的106例HBV相關(guān)HCC患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組53例。對(duì)照組：男性28例，女性25例；年齡29～77歲，平均年齡（56.21±10.64）歲；CNLC分期：Ⅱ期者13例，Ⅲ期者24例，Ⅳ期者16例；卡諾夫斯凱計(jì)分（Kanofsky performance score，KPS）評(píng)分58～88分，平均KPS評(píng)分（70.94±7.01）分。觀察組：男性27例，女性26例；年齡34～75歲，平均年齡（58.28±8.89）歲；CNLC分期：Ⅱ期者14例，Ⅲ期者23例，Ⅳ期者16例；KPS評(píng)分57～84分，平均KPS評(píng)分（72.72±6.55）分。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬愿意配合完成本研究，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》（2017年版）［9］中HCC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)、病理檢查確診為HCC，且CNLC分期為Ⅱ～Ⅳ期者。②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、病理學(xué)及影像學(xué)診斷為HBV感染者。③無法進(jìn)行根治性手術(shù)治療者。④符合TACE術(shù)適應(yīng)癥，且無相關(guān)禁忌癥者。⑤經(jīng)醫(yī)生評(píng)估生存時(shí)間＞3個(gè)月者。⑥年齡＞18歲者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心腦血管疾病者。②存在凝血功能障礙者。③存在免疫系統(tǒng)疾病者。④存在嚴(yán)重感染者。⑤對(duì)造影劑及局部麻醉藥物存在嚴(yán)重過敏者。⑥入組前1周使用過其他類似藥物治療者。⑥未能配合完成隨訪者。

1.2 研究方法

所有納入HBV相關(guān)HCC患者呈仰臥位，消毒鋪巾后，對(duì)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)注入鹽酸利多卡因注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055048，規(guī)格：10ml∶0.2g）3mg/kg進(jìn)行局部麻醉，先行股動(dòng)脈穿刺，置入導(dǎo)管于腹腔干造影見：脾動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈顯影，肝右葉的腫瘤造影劑濃染。將導(dǎo)管引至肝總動(dòng)脈近端，置入微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲，將微導(dǎo)管引至右肝動(dòng)脈的腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，造影證實(shí)。緩慢注射化療藥物奧沙利鉑注射液［齊魯制藥（海南）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203218，規(guī)格：40ml∶0.2g］100mg/m2，再次造影見：供血?jiǎng)用}栓塞良好，未見該動(dòng)脈供應(yīng)腫瘤。再將導(dǎo)管超選至供應(yīng)瘤體的肝動(dòng)脈分支，用碘化油注射液（煙臺(tái)魯銀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022398，規(guī)格：10ml）10～20ml加化療藥物行TACE術(shù)化療，直至所有供血?jiǎng)用}栓塞完畢。于右肝動(dòng)脈最后造影：未見腫瘤染色。手術(shù)結(jié)束，拔除導(dǎo)管，腹股溝加壓包扎。每次介入治療間隔3～4周，連續(xù)進(jìn)行2次介入治療。觀察組同時(shí)靜脈滴注復(fù)方苦參注射液（山西振東制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z14021231，規(guī)格：每支裝5ml）20ml/次，用氯化鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056758，規(guī)格：50ml∶0.45g）200ml稀釋后使用，qd。在介入術(shù)前2～3天起，持續(xù)給藥復(fù)方苦參注射液10天（全身用藥總量200ml為1個(gè)療程），所有患者持續(xù)2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

治療2個(gè)療程后，所有入組HBV相關(guān)HCC患者參照實(shí)體瘤免疫相關(guān)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（immune response evaluation criteria in solid tumors，iRECIST）［10］進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)：①完全緩解（complete response，CR）：非淋巴結(jié)病變完全消融，淋巴結(jié)短軸＜10mm，無新病灶。②部分緩解（partial response，PR）：腫瘤負(fù)荷減少≥30%。③疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）：存在新的可測(cè)量/不可測(cè)量病變，或相對(duì)于最低點(diǎn)，腫瘤負(fù)荷增加≥20%。④疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：不符合CR/PR/PD標(biāo)準(zhǔn)者。客觀緩解率（objective response rate，ORR，%）=（CR+PR）例數(shù)/每組總例數(shù)×100%；疾病控制率（disease control rate，DCR，%）=（CR+PR+SD）例數(shù)/每組總例數(shù)×100%。

1.3.2 Child-Pugh肝功能分級(jí)

將患者5個(gè)指標(biāo)（一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時(shí)間）分別記1分、2分和3分，并將5個(gè)指標(biāo)計(jì)分進(jìn)行相加，總和5～15分。參照《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（第2版）［11］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者Child-Pugh肝功能分級(jí)：5～6分為A級(jí)，7～9分為B級(jí)，≥10分為C級(jí)；分值越高，表示患者的肝功能越差。

1.3.3 肝癌標(biāo)志物

分別于入院后第1天及治療2個(gè)療程后第1天采集兩組HBV相關(guān)HCC患者空腹靜脈血4ml，均分為2份，1份使用7060型全自動(dòng)生化分析儀［日立（中國(guó)）有限公司］檢測(cè)α-L-巖藻糖苷酶（α-L-fucosidase，AFU）水平；1份使用Avanti JXN-26型高速冷凍離心機(jī)（貝克曼庫爾特有限公司，r=10cm），以3000r/min于4℃離心10min后，取血清。采用化學(xué)免疫法測(cè)定兩組患者血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平，試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司。

1.3.4 免疫功能指標(biāo)

分別于入院第1天及治療2個(gè)療程后第1天兩組HBV相關(guān)HCC患者空腹靜脈血2ml，使用FACSCantoⅡ分析型流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司）檢測(cè)患者外周血T細(xì)胞亞群CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察并記錄兩組HBV相關(guān)HCC患者介入治療后不良反應(yīng)（發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、白細(xì)胞下降等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療2個(gè)療程后，兩組患者ORR比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組患者DCR（86.79%）高于對(duì)照組（69.81%，P＜0.05）（表1）。

表1 兩組臨床療效比較 n=53，n（%）

2.2 Child-Pugh肝功能分級(jí)

治療前，兩組Child-Pugh肝功能A級(jí)、B級(jí)比例比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，觀察組Child-Pugh肝功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組Child-Pugh肝功能分級(jí)比較 n=53，n（%）

2.3 肝癌標(biāo)志物

治療前，兩組AFU、AFP水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，兩組AFU、AFP均降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組肝癌標(biāo)志物比較 n=53，±s

表3 兩組肝癌標(biāo)志物比較 n=53，±s

AFU：α-L-巖藻糖苷酶；AFP：甲胎蛋白；與同組治療前比較，a：P＜0.05。下同

AFU（U/L） AFP（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 53.83±6.73 27.14±3.39a 410.45±50.18 220.47±40.06a觀察組 54.41±6.80 21.16±2.65a 420.17±50.15 170.46±30.18a t值 0.441 10.118 0.997 7.259 P值 0.660 ＜0.001 0.321 ＜0.001組別

2.4 免疫功能指標(biāo)

治療前，兩組T細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，兩組CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值均降低（P＜0.05），CD8+水平升高（P＜0.05）。但觀察組CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值高于對(duì)照組（P＜0.05），CD8+水平低于對(duì)照組（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組T細(xì)胞免疫功能比較 n=53，±s

表4 兩組T細(xì)胞免疫功能比較 n=53，±s

CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 59.22±9.22組別51.46±1.46a 38.66±4.58 30.02±0.02a 30.31±0.31 38.58±4.07a 1.26±0.16 0.78±0.18a觀察組 58.38±8.38 0.97±0.23a t值 0.588 2.391 0.874 3.698 0.232 5.265 0.312 4.736 P值 0.558 0.019 0.384 ＜0.001 0.817 ＜0.001 0.756 ＜0.001 55.23±5.23a 37.89±4.49 33.15±3.15a 30.12±0.12 34.24±4.41a 1.27±0.17

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

對(duì)照組患者介入治療術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心及嘔吐各2例，白細(xì)胞下降6例；觀察組患者介入治療術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、惡心及嘔吐各2例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（11.32%）低于對(duì)照組（26.42%，χ2=3.944，P=0.047）。

3 討論

全球范圍內(nèi)，肝癌的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，其在惡性腫瘤死亡風(fēng)險(xiǎn)排名中居前5位。HBV感染是全球性的公共衛(wèi)生問題，全球有超過2.5億的HBV感染者，20%以上的HCC患者發(fā)病原因都與HBV相關(guān)［12］。由于HCC發(fā)病隱匿，病情進(jìn)展較快，往往確診時(shí)已發(fā)展至中晚期，多數(shù)患者已無法耐受手術(shù)治療，只能選擇化療方式延長(zhǎng)生存時(shí)間。TACE屬于一種微創(chuàng)介入化療手段，在臨床上不僅可用于治療肝臟出血，也可用于治療HCC。既往研究［13］報(bào)道，TACE治療HCC具有較好的近期療效。但同時(shí)也有研究［14］報(bào)道，TACE治療后，多數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等栓塞后綜合征問題，不利于患者預(yù)后。近年來，中西醫(yī)結(jié)合在中晚期惡性腫瘤的臨床研究取得了一定的成果，并在延緩疾病進(jìn)展、減輕化療不良反應(yīng)等方面具有顯著效果［15］。復(fù)方苦參注射液是臨床常用的抗腫瘤類中藥注射劑，主要成份為苦參和白土苓?？鄥⑿院?、味苦，具有清熱燥濕的功效；白土苓性平，味甘、淡，具有解毒、除濕、通利關(guān)節(jié)的功效。研究表明，復(fù)方苦參注射液對(duì)乙型肝炎和肝癌具有一定的治療作用［16-17］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者DCR（86.79%）高于對(duì)照組（69.81%，P＜0.05），提示復(fù)方苦參注射液聯(lián)合TACE輔助治療HBV相關(guān)HCC，可有效提高患者的化療效果。

既往研究［18］報(bào)道，TACE可能會(huì)造成肝損傷。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后，觀察組Child-Pugh肝功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示復(fù)方苦參注射液聯(lián)合TACE輔助治療HBV相關(guān)HCC，可緩解TACE造成的肝損傷，對(duì)肝臟具有一定的保護(hù)作用。分析其原因可能為苦參的主要藥理成份苦參堿具有降酶護(hù)肝、抗肝纖維化等藥理作用［19］。

由于肝癌患者外周血AFU水平明顯升高，因此其被認(rèn)為是肝癌的腫瘤標(biāo)記物［20］。AFP是一種糖蛋白，肝癌細(xì)胞可大量分泌AFP，因此也被認(rèn)為是肝癌的腫瘤標(biāo)記物［21］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后，觀察組AFU、AFP水平低于對(duì)照組（P＜0.05），提示復(fù)方苦參注射液可與化療藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，更好地控制腫瘤患者的病情進(jìn)展，但其可能的作用機(jī)制尚未明確，后期仍需進(jìn)行深入研究以進(jìn)一步分析其作用機(jī)制。

肝癌患者體內(nèi)T細(xì)胞免疫功能被抑制，從而使患者發(fā)生免疫功能障礙［22］。CD3+淋巴細(xì)胞代表全T淋巴細(xì)胞，其包括CD4+和CD8+；CD4+水平降低表明機(jī)體免疫功能低下，CD8+水平升高表明機(jī)體免疫功能低下。既往研究［23］報(bào)道，復(fù)方苦參注射液輔助治療，可有效改善晚期腫瘤患者的免疫功能。本研究中，經(jīng)治療后，兩組CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值均降低（P＜0.05），CD8+水平升高（P＜0.05），但觀察組CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值高于對(duì)照組（P＜0.05），CD8+水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（11.32%）低于對(duì)照組（26.42%，χ2=3.944，P=0.047）。以上結(jié)果提示復(fù)方苦參注射液聯(lián)合TACE輔助治療HBV相關(guān)HCC，可有效緩解化療導(dǎo)致的免疫功能損傷，減少不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，分析可能與復(fù)方苦參注射液的主要藥理成份可提高機(jī)體免疫力有關(guān)［24-25］。

綜上所述，復(fù)方苦參注射液輔助TACE治療HBV相關(guān)HCC，可提高患者化療效果，調(diào)節(jié)患者T細(xì)胞免疫功能，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。然而，本研究仍存在一定的局限性，如納入樣本量較少，且為單中心研究，可能會(huì)存在一定的數(shù)據(jù)偏倚，后期仍需進(jìn)一步采用多中心、大樣本試驗(yàn)進(jìn)行深入探究。