高政園 王東升 高孜爽

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院針灸一科,哈爾濱,150036)

卒中后失眠(Post-stroke Insomnia,PSI)是卒中常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率達65%～94%[1],主要表現(xiàn)是入睡困難、睡后易醒和非恢復(fù)性睡眠[2]。失眠不僅會影響卒中的恢復(fù)和生命質(zhì)量,還會增加卒中再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險。《靈樞·大惑論》云:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽,留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛;不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣?！辈糠肿渲谢颊吣X竅失養(yǎng),陽不入陰,神不得安而致失眠[3]。

腦為元神之府,針刺頭部腧穴可疏通局部經(jīng)絡(luò)、調(diào)神醒腦、安神定志。研究顯示,較低濃度去甲腎上腺素(NE)可減少免疫細胞釋放炎癥介質(zhì),減輕對神經(jīng)元的損傷,從而降低大腦繼發(fā)性損害[5]。羅曼等[6]研究顯示經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激(Transcutaneous Auricular Vagus Nerve Stimulation,taVNS)可通過刺激耳甲區(qū)迷走神經(jīng),刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)調(diào)控NE和5-羥色胺(5-HT)的釋放來有效緩解PSI。經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)電刺激作為非侵入性神經(jīng)刺激和神經(jīng)調(diào)節(jié)治療技術(shù),具有安全、無創(chuàng)、耐受性好等特點,已經(jīng)被運用于抑郁癥、老年性高血壓、耐藥性癲癇等病癥,取得很好的療效[7-8]。本研究采用“調(diào)神潛陽”針法聯(lián)合taVNS治療缺血性PSI患者28例,觀察臨床療效及對血清5-HT和NE水平的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年3月至2022年11月黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院針灸一科收治的缺血性PSI住院患者60例作為研究對象,按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組,每組30例。觀察組因患者不能耐受頭針針刺脫落1例,因口服右佐匹克隆片脫落1例,最終納入統(tǒng)計分析的患者共58例。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9],確診為缺血性卒中;2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[10],確診為中風(fēng);3)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分為5～15分[11];4)經(jīng)顱腦CT或MRI提示病理改變。

1.2.2 失眠診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照世界衛(wèi)生組織編寫的《精神與行為障礙分類》[12],匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評分≥7分,確診為失眠;2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):按照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13],確診為不寐。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合中風(fēng)、不寐中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);2)符合缺血性卒中、失眠西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);3)年齡45～75歲;4)無認知障礙,意識清醒;5)缺血性卒中前無失眠病史及各類精神藥物服用史;6)缺血性卒中發(fā)病后>10 d的恢復(fù)期;7)自愿參與本試驗并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)缺血性卒中前即存在30 d以上的睡眠-覺醒節(jié)律障礙者;2)就診前14 d內(nèi)曾服用鎮(zhèn)靜安神藥物者;3)被診斷為焦慮癥、狂躁、雙相情感障礙癥及其他嚴(yán)重精神疾病者;4)伴有腦血管、心、肺、肝、腎等其他器官及系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病或腫瘤者;5)伴有不寧腿綜合征、疼痛、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等嚴(yán)重影響睡眠者;6)外耳皮膚有破潰、濕疹等不宜進行taVNS治療者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)研究過程中依從性差者或自行退出治療以及臨床觀察的患者;2)研究過程中加用其他療法治療或參與其他臨床研究,未按要求配合影響療效評價者。

1.6 中止標(biāo)準(zhǔn) 1)研究過程中不能耐受針刺治療或針刺部位有嚴(yán)重破潰、化膿、感染者;2)出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥,不宜繼續(xù)接受治療的患者;3)研究過程中病情持續(xù)惡化,不適合繼續(xù)進行治療者。

1.7 治療方法

1.7.1 基礎(chǔ)治療 均給予入組缺血性卒中恢復(fù)期患者基礎(chǔ)治療,如靜脈點注抗凝血藥物,口服予以抗血小板聚集藥物(阿司匹林),控制血壓(洛丁新)等常規(guī)藥物治療及康復(fù)。

1.7.2 觀察組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以“調(diào)神潛陽”針法聯(lián)合taVNS治療。1)“調(diào)神潛陽”針法。選取百會、四神聰、神庭、頭維(雙)、安眠穴(雙),采用深納久留法[14]。操作:患者取坐位,采用0.30 mm×40 mm一次性使用無菌針灸針(安迪牌,貴州安迪藥械有限公司),穴位用75%乙醇棉球常規(guī)消毒,百會穴順著督脈循行方向沿頭皮帽狀腱膜呈15°～30°角向后針刺5～10 mm,施平補平瀉法至局部得氣有痠脹感為度后留針7 h;四神聰穴針尖分別朝向百會穴方向沿頭皮帽狀腱膜斜刺5～10 mm,施補法至局部得氣有痠脹感為度后留針7 h,留針期間無需行針;安眠穴、頭維穴、神庭穴直刺約10～15 mm待患者感覺痠脹感為度留針50 min。2)taVNS治療。采用華佗牌電子針療儀(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,型號:SDZ-II B)配合耳夾進行耳穴治療?；颊叨坑?5%乙醇棉球消毒擦拭后,使用耳夾選取位于耳甲腔的耳穴心區(qū)、耳甲艇腎區(qū)作為刺激位置,啟動電子針療儀,選用疏密波,頻率2/100 Hz,強度以患者耐受為度。每日白天及晚睡前各治療1次,50 min/次,每周6 d,休息1 d,連續(xù)治療24 d。

1.7.3 對照組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予艾司唑侖(華中藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H42021522,規(guī)格:1 mg/片)1 mg睡前30 min口服,連續(xù)服用24 d。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 睡眠狀況及神經(jīng)功能 1)睡眠狀況。2組患者治療前后采用PSQI評分[15]:包括睡眠時間、睡眠質(zhì)量、日間活動功能障礙和催眠藥物使用等,每項計0～3分,最高21分,分?jǐn)?shù)越高,睡眠障礙越嚴(yán)重。2)神經(jīng)功能。2組患者治療前后采用NIHSS進行神經(jīng)功能缺損評分:包含意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、共濟失調(diào)、感覺、語言功能、構(gòu)音障礙、感覺喪失或注意力喪失共11個項目,最高42分,評分越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.8.2 血清5-HT和NE水平 2組患者均于治療前及治療24 d后采集晨起靜脈血5 mL,用酶法測定5-HT和NE水平,試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司。

1.9 不良反應(yīng) 記錄在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng),包括局部皮膚瘙癢、紅腫、斑疹、破潰、化膿、感染,以及針灸治療和藥物引起的不良反應(yīng)等。

1.10 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[16]評定療效。痊愈:睡眠充足,睡眠時間>6 h;顯效:睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn),睡眠時間<6 h;有效:睡眠時間較前增加<3 h;無效:睡眠較之前沒有改善或癥狀加重?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后PSQI、NIHSS評分比較 2組患者PSQI評分和NIHSS評分治療前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后2組PSQI評分和NIHSS評分均較本組治療前降低,且觀察組PSQI、NIHSS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后PSQI評分、NIHSS評分比較分)

2.2 2組患者治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 2組患者血清5-HT、NE水平治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者血清5-HT、NE水平均較本組治療前降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且觀察組血清5-HT、NE水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后5-HT、NE水平比較

2.3 2組患者臨床療效比較 觀察組總有效率92.86%(26/28),對照組總有效率為83.3%(27/30),觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討論

PSI多出現(xiàn)在卒中后2～6 d內(nèi),其發(fā)生率占卒中患者的49%～58.6%。患者缺血性卒中后易出現(xiàn)緊張、憂慮的情緒,并加重其心理負擔(dān)導(dǎo)致失眠,而失眠又進一步影響治療效果,還可能進一步發(fā)展為焦慮、抑郁等病癥,降低患者的生命質(zhì)量或加重病情,這可能會再次誘發(fā)卒中。卒中與失眠二者相互影響,形成惡性循環(huán)。《靈樞·口問》記載:“耳者,宗脈之所聚也?！薄笆?jīng)脈上結(jié)于耳?！倍[通腦,研究顯示刺激體表有迷走神經(jīng)傳入纖維支配的部位耳甲區(qū)可以調(diào)節(jié)機體失衡,抑制細胞凋亡和血管生長因子的表達,誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞增殖,刺激血管生成,縮小腦梗死面積,并提高局灶性腦梗死大鼠的功能評分,保護血腦屏障并減輕腦水腫[17-19]。通過經(jīng)皮電刺激耳甲區(qū)迷走神經(jīng),提高耳迷走神經(jīng)張力,可誘發(fā)上行傳入沖動電位,激活了三叉核和單體束的尾部,觸發(fā)上行網(wǎng)狀系統(tǒng)(ARAS)激活合成并釋放NE和5-HT。研究顯示NE通過抑制谷氨酸的釋放,限制神經(jīng)炎癥的激活,通過減少氧化應(yīng)激反應(yīng)和抑制細胞凋亡來提供神經(jīng)保護,且較低濃度的NE有助于VNS對腦損傷后情緒、狀態(tài)和記憶力的恢復(fù)[20],且經(jīng)皮神經(jīng)電刺激對刺激孤束核誘發(fā)沖動投射下丘腦使松果體分泌褪黑素,對改善睡眠-覺醒節(jié)律紊亂有重要的影響。

《靈樞·終始》言:“久病者,邪氣入深。刺此病者,深內(nèi)而久留之,間日而復(fù)刺之,必先調(diào)其左右,去其血脈,刺道畢矣。”《景岳全書》記載:“蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐安,神不安則不寐?！鄙罴{久留,以治頑疾。PSI病變部位在腦,缺血性卒中后腦絡(luò)失于濡養(yǎng)或脈絡(luò)阻滯不通,故PSI的病機多為陰陽不交,心神失養(yǎng)。督脈為陽脈之海,交巔上,入絡(luò)腦,百會于巔頂之端又是諸陽之會,百會前后左右各一寸為經(jīng)外奇穴四神聰,前后兩穴位于督脈,左右兩穴在膀胱經(jīng)附近,膀胱絡(luò)腎,督脈從脊屬腎支脈通心,通過針刺百會穴、四神聰穴溝通腦與腎,將腎中元陰元陽之氣上通于元神之府化神生髓,有調(diào)神潛陽、滋陰益氣、補腎填髓、開竅醒腦之功效[21]。足陽明經(jīng)、足少陽經(jīng)與陽維脈交會穴為頭維穴,屬陽明之脈,多血多氣,“胃不和則臥不安”,針刺頭維為胃經(jīng)向頭部輸送純陽之氣血。神庭乃聚神之所,于發(fā)際變化之處,督脈之上與足太陽經(jīng)、足陽明經(jīng)交匯,為陽脈之氣聚集之處,潛陽入于陰則寐,調(diào)控丘腦及交感神經(jīng)功能,刺激迷走神經(jīng),減輕神經(jīng)中樞的興奮性,減少額葉功能異?；顒印０裁哐砂采穸ㄖ?于蹺脈循行路線上,為奇穴、經(jīng)驗效穴,調(diào)節(jié)脈氣運行,使陰陽相交,蹺脈主司眼瞼開闔,陰氣盛則瞑目。一般PSI病程較長,頭部毛細血管密布,在頭部做針刺手法易使患者產(chǎn)生疼痛,日久會產(chǎn)生抵觸心理,而深納久留針法可以通過延長針刺時間來進行療效的量效積累,且不影響患者日常生活及康復(fù)鍛煉。有研究發(fā)現(xiàn)針刺百會、四神聰、神庭、頭維、安眠穴可縮小腦梗死病灶的面積,增加腦皮層血流量循環(huán),同時可抑制神經(jīng)細胞凋亡,促進皮層運動感覺中樞的恢復(fù),具有明顯的腦保護機制,并使繼發(fā)性腦缺血損害風(fēng)險進一步降低[22]。藍斑中后回快速眼動睡眠機制可通過背側(cè)中縫核的5-HT神經(jīng)元觸發(fā),因此5-HT是睡眠-覺醒周期節(jié)律的樞紐之一[23]。失眠大鼠腦橋藍斑核(LC)中升高的NE含量可通過針刺百會、四神聰、頭維穴來降低,并使中縫背核(NRD)中降低的5-HT受體表達量升高,通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)來改善睡眠-覺醒機制[24-25]。

本研究通過“調(diào)神潛陽”針法聯(lián)合taVNS起到較好的協(xié)同增效的作用,有效地降低缺血性PSI患者PSQI、NIHSS評分,且有效地改善了血清NE、5-HT的水平,對于提高缺血性PSI患者的睡眠及生命質(zhì)量,促進患者卒中后期神經(jīng)功能的恢復(fù)優(yōu)于口服艾司唑侖。卒中為本,失眠為標(biāo),標(biāo)本同治,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激通過耳夾進行治療簡便安全,療效明顯,無不良反應(yīng),并且不影響日常生活,患者依從性高。早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)PSI尤為重要,在未來的試驗研究中,可進一步擴大樣本量,延長診療和隨訪時間,通過密切觀察缺血性PSI患者生命質(zhì)量和復(fù)發(fā)卒中情況的動態(tài)變化,并將進一步豐富患者臨床資料數(shù)據(jù),研究探索“調(diào)神潛陽”針法聯(lián)合taVNS治療缺血性PSI的有效率和準(zhǔn)確性,為缺血性PSI診療方案的優(yōu)化提供更豐富的臨床數(shù)據(jù)支撐。

利益沖突聲明:無。