張 瑋 劉艷驕

(1 山東省榮成市人民醫(yī)院中醫(yī)科,榮成,264300; 2 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心理睡眠科,北京,100053)

長期服用安眠藥物會導致成癮性、依賴性,這是無可爭辯的事實。藥物依賴(藥癮)系指長期或反復服用某種藥物,從而產(chǎn)生個體在精神上和軀體上對該藥的依賴性。為了獲得服藥后精神上的快感,或避免斷藥后產(chǎn)生的痛苦,雖無醫(yī)療上的需要,而“被迫”持續(xù)或周期性地強烈要求再用此藥[1]。安眠藥物屬于廣義的毒品范疇,毒品通常分為麻醉藥品和精神藥品2類。安眠藥物屬于精神藥品[2]。安眠藥物的戒斷綜合征、對全身各系統(tǒng)的影響和累積效應、成癮性及耐藥性,即與當年鴉片毒品的“毒”及“戒毒”類似。劉艷驕主任醫(yī)師從事中醫(yī)睡眠醫(yī)學研究30年,根據(jù)中醫(yī)取象比類思維,創(chuàng)立對安眠藥物依賴性失眠的治法治則,臨床運用林文忠公戒煙方配合辨證論治的方案治療安眠藥物依賴性失眠,取得顯著療效。通過跟師學習,臨床所見,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨證思路

傳統(tǒng)中醫(yī)對失眠的辨證論治,已在《失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南(WHO/WPO)》中有所表述。但對于安眠藥物依賴性失眠則表述甚少。為此,劉艷驕主任醫(yī)師根據(jù)學習林文忠中戒煙的經(jīng)驗,提出了從“毒”論治的理論,并在臨床中加以實踐。

1.1 “藥毒內(nèi)陷”,治先戒“毒”解“毒” 劉艷驕主任醫(yī)師認為安眠藥物依賴性為“藥毒內(nèi)陷”,如合并其他并發(fā)疾病,治療上應先戒“毒”解“毒”(急則治其標),再治療失眠本身或其他擾亂正常睡眠的疾病(緩則治其本)。

1.2 繼承創(chuàng)新,分階段治療 對于如何解“毒”這個問題,劉艷驕主任醫(yī)師已經(jīng)思考多年,一個偶然的機會,他在參觀福州林則徐紀念館時看到林文忠公戒煙方,由此受到啟發(fā),開始嘗試用林文忠公戒煙方進行安眠藥物成癮的治療。

林文忠即林則徐。林則徐“硝煙”前除了嚴禁鴉片、收繳煙具以外,還向民眾普及鴉片帶來的心理和軀體危害,林文忠公戒煙方在《本草簡要方》《外科傳薪集》中也有記載。但內(nèi)容有所不同,重要的是理解林文忠戒煙的思路與方法。林文忠還與當?shù)孛t(yī)何其偉共創(chuàng)“戒煙斷癮丸”,此方在何其偉所著《救迷良方》中有記載,主方為“忌酸丸”,輔方為補正丸。兩方的服法是遞減遞增法,另有“四物飲”“瓜汁飲”等。

劉艷驕主任醫(yī)師在安眠藥物替代治療及安眠藥減藥理論等方面,創(chuàng)新性地借鑒、運用了這一思路,其運用“忌酸丸”的思路幫助安眠藥減藥的患者盡快度過過渡期,減藥至停藥后,再運用“補正丸”的思路,辨證論治,對癥治療即可。林文忠公戒煙方(西洋參15 g、麩炒白術(shù)10 g、生黃芪3 g、柴胡12 g、當歸6 g、關(guān)黃柏10 g、木香6～15 g、陳皮6～10 g、升麻3～6 g、天麻6～15 g、甘草6 g、沉香3 g)作為替代治療的第一階段方案,并自創(chuàng)劉氏戒癮解毒方(干魚腥草15 g、鉤藤15 g、天麻15 g、郁金15 g、合歡花10 g、郁李仁15 g、萱草根6 g、甘草6 g、連翹10 g、化橘紅15 g、敗醬草15 g、太子參6 g)作為第二階段治療方案,通過2周左右的戒斷治療,患者大多可以戒除安眠藥物,然后配合中醫(yī)辨證論治治療安眠藥物依賴性失眠,效果顯著。

1.4 虛實辨證,注重誘因 失眠從中醫(yī)角度論治可有虛實之分,而長期應用安眠藥物的患者常表現(xiàn)出心理依賴及軀體依賴的臨床表現(xiàn),因其依賴成癮,臨床上常表現(xiàn)出虛實夾雜的特點,常兼有焦慮、抑郁或鼾癥等與失眠相關(guān)的誘因,會造成減藥困難與失敗,應該予以重視。

2 典型病例

某,男,71歲,2022年10月17日初診。主因“入睡困難20年,加重6個月伴打鼾”就診?，F(xiàn)病史:每天22:00上床,依靠藥物“勞拉西泮4 mg+思諾思10 mg”,服藥后超過1 h方可入睡,睡至3:00即醒,醒后難以入睡,輾轉(zhuǎn)躺臥至6:00左右起床。夜間無夢,打鼾,無汗出,晨起口干、口苦。白天情緒低落,易怒,心煩,耳鳴,無午睡。納可,二便調(diào)。舌淡,苔白膩而厚,舌下青紫,脈沉。既往“原發(fā)性高血壓”病史30余年,口服“苯磺酸氨氯地平片5 mg+纈沙坦40 mg”治療,未系統(tǒng)監(jiān)測血壓,血壓控制情況不詳;“腦梗死”病史3個月,未遺留后遺癥,口服阿司匹林、阿托伐他汀、硫酸氫氯吡格雷片;“青光眼”病史多年,漸進性加重。中醫(yī)病因:毒邪滯留,內(nèi)生燥火。病機:毒邪上腦。治則:扶正解毒。治法:溫補脾腎,益氣升陽,滋陰平肝,藥物毒癮[3]。治療:1)簽署安眠藥物依賴性失眠知情同意書,交代減藥過程中可能出現(xiàn)的反應。2)林文忠公戒煙方+促眠方:太子參8 g、炒白術(shù)10 g、生黃芪6 g、柴胡15 g、當歸6 g、關(guān)黃柏6 g、木香15 g、陳皮6 g、升麻3 g、天麻15 g、甘草6 g、石菖蒲10 g、煅龍骨(先煎)30 g、煅牡蠣(先煎)45 g、首烏藤15 g、燈心草3 g、制遠志10 g、敗醬草15 g、沉香3 g。7劑,水煎服,每日1劑,午晚分服。3)逐漸減藥,前3 d勞拉西泮2 mg+思諾思10 mg,第4天起劑量減半。4)利用抗過敏藥物具有瞌睡的特點,采用西替利嗪10 mg,每晚睡眠前45 min服用替代治療。5)給予天王補心片1次4片,午晚飯后服用作為配合治療。

2022年10月31日二診:現(xiàn)口服勞拉西泮2 mg+思諾思10 mg,入睡變快,30 min內(nèi)入睡,2:00醒后自行加用勞拉西泮1 mg,夜里偶有夢,白天焦慮不安,仍頭暈,服用氟哌噻噸美利曲辛片1片,口干、口苦,大便干,舌淡,苔黃膩,舌下無青紫,脈沉。給予:1)睡眠健康宣教,禁止夜間加藥等行為。2)建議停用氟哌噻噸美利曲辛片,前3 d上述安眠藥物繼續(xù)服用,3 d后勞拉西泮減至1 mg。3)上方沉香加至6 g,黃芪加至10 g,柴胡減為10 g,7劑,水煎服,每日1劑,午晚飯后分服。4)繼續(xù)采用西替利嗪10 mg作為替代用藥。

2022年11月7日三診:現(xiàn)口服勞拉西泮1.5 mg+思諾思10 mg,氟哌噻噸美利曲辛片停用,夜間入睡快,睡眠情況可,可整夜睡眠,夜間打鼾。白天情緒可,口干、口苦、頭暈好轉(zhuǎn)。納差,大便難,小便可。舌胖大,左側(cè)有齒痕,舌下青紫,苔黑紫黯,脈澀。給予:1)給予西替利嗪+維生素C替代治療。2)前3 d地西泮5 mg睡前服用,替代治療勞拉西泮及思諾思,3 d后如睡眠可,減量至2.5 mg,如睡眠仍可,可繼續(xù)減量。3)促眠方+劉氏戒癮解毒方加味:石菖蒲10 g、煅龍骨(先煎)30 g、煅牡蠣(先煎)45 g、首烏藤15 g、燈心草3 g、制遠志10 g、魚腥草15 g、天麻15 g、鉤藤15 g、郁金15 g、合歡花15 g、郁李仁15 g、萱草根6 g、甘草6 g、連翹10 g、化橘紅6 g、太子參5 g、北柴胡15 g、敗醬草15 g。7劑,水煎服,每日1劑,午晚飯后分服。

2022年11月19日四診:前藥已停,地西泮減至2.5 mg,入睡正常,夜間多夢,醒后可再入睡,白天偶頭痛,飲食正常,夜間打鼾,血壓正常,二便正常。舌質(zhì)紅,舌體胖大有齒痕,苔薄白,脈沉緩。建議:1)繼續(xù)減藥至停藥。2)行顱咽X線平片+多導睡眠(PSG)監(jiān)測。3)促眠方+疏肝理氣、化痰健脾藥物:石菖蒲10 g、煅龍骨(先煎)30 g、煅牡蠣(先煎)45 g、首烏藤15 g、燈心草3 g、制遠志10 g、北柴胡15 g、醋香附30 g、清半夏9 g、竹茹10 g、炒枳實10 g、陳皮10 g、茯苓10 g、甘草10 g、梅花6 g、菊花10 g、苧麻根10 g、太子參6 g。7劑,水煎服,每日1劑,午晚飯后分服。

2022年11月26日五診:地西泮已停,入睡正常,夜間夢不多,醒后可再入睡,無盜汗,白天偶頭痛,偶煩躁,仍口干,口苦緩解,飲食正常,夜間打鼾,血壓、血糖控制不佳,二便正常。舌淡胖,苔薄白,脈沉緩。顱咽X線平片及PSG監(jiān)測暫未行。建議:上方加煅海浮石15 g、夏枯草15 g、紅花6 g、桑葉10 g。7劑,水煎服,每日1劑,午晚飯后分服。后期治療轉(zhuǎn)為鼾癥治療,隨訪其睡眠可,血壓、血糖控制可,未再服安眠藥。

按:長期服用安眠藥物的老年患者,因藥物代謝較慢,且對失眠有恐懼心理,自覺不用藥不行,因此容易導致藥物成癮。老年失眠患者服用勞拉西泮會出現(xiàn)猝倒,患者素有眼部疾患,勞拉西泮會加重視力障礙、復視、視力模糊等癥狀?；颊叱霈F(xiàn)口干、口苦、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)等并發(fā)癥也與勞拉西泮的不良反應有關(guān)。按照《安眠藥物的合理應用和替代治療》[2]比對,安眠藥物已經(jīng)對患者的呼吸系統(tǒng)、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)、睡眠障礙、眼部等產(chǎn)生影響。安眠藥物減藥過程中有睡眠障礙及焦慮等戒斷綜合征,佐證安眠藥物軀體依賴;原藥物已不能滿足睡眠需求,仍繼續(xù)服用,反證安眠藥物心理依賴。減藥須果斷、快速。當減藥不順時,應重視睡眠衛(wèi)生及防治安眠藥物依賴知識的宣教及應用替代治療解決依賴。本例運用了中藥替代治療、抗組胺類藥物治療、維生素類藥物治療。當減藥成功后,應積極治療其他影響睡眠的原發(fā)病如OSAHS等。

3 討論

安眠藥物依賴的減藥治療是在劉艷驕主任醫(yī)師診療體系指導下更好、更有效、更能重復驗證的、相對規(guī)范的治療方案,在辨證、辨階段準確的情況下,運用2個戒毒解藥方的臨床療效相對可重復性高。劉艷驕主任醫(yī)師認為臨證應不忘病因,抓其主證,同時逐步減少安眠藥物用量至停藥,待減藥成功后再根據(jù)每階段的虛實特點辨證論治。對于初始治療,需要根據(jù)充足的臨床經(jīng)驗來確定減藥方案。減藥方法分快速減藥和緩慢減藥,協(xié)同抗組胺類藥物、維生素C替代治療。治療安眠藥物依賴性失眠學術(shù)思想的本質(zhì)是以人為本、辨證論治、戒“毒”解“毒”[3]。值得注意的是,臨床中快速減藥會因患者不配合、自作主張以及心理因素演變?yōu)榫徛郎p藥甚至不敢減藥,從而延長患者痛苦及焦慮的過程。因此,臨床醫(yī)生需要充分告知減藥過程中可能會出現(xiàn)的反應及應對解決措施,消除恐懼,充分取得患者的信任,幫助其減藥成功。當然,使用林文忠公戒煙方進行藥物戒毒治療等方法,最好經(jīng)過劉艷驕主任醫(yī)師的培訓,掌握其診療體系,做到治療規(guī)范,循序漸進,才能收到較好的療效。

利益沖突聲明:無。