賴慶鐘 杜紅根 吳 娟

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是以腰痛及功能障礙類為主要表現(xiàn)的常見多發(fā)病[1]。LDH 常會(huì)給患者心理、生理產(chǎn)生巨大壓力，且其發(fā)病率呈上升、年輕化趨勢(shì)[2]。小針刀廣泛應(yīng)用于LDH 的治療，其能對(duì)病變部位行剝離、松解，緩解組織機(jī)械性壓迫，恢復(fù)生物力學(xué)平衡，抑制炎癥因子釋放，調(diào)節(jié)自身免疫應(yīng)答，緩解疼痛。楊米雄，副教授，原浙江省針灸學(xué)會(huì)針刀專業(yè)委員會(huì)主任委員，從事骨科臨床、教學(xué)、科研工作四十余年，長(zhǎng)期從事針刀醫(yī)學(xué)理論研究、臨床實(shí)踐工作。筆者應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則和熵聚類，深度挖掘楊米雄針刀治療LDH 操作點(diǎn)選擇規(guī)律，為針刀臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 該針刀處方來(lái)源于2020 年1 月至2022 年1 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院楊米雄教授門診LDH 病例，共計(jì)92 張針刀處方。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡25～70 歲；（2）符合《臨床診療指南骨科分冊(cè)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（3）患者意識(shí)清楚，無(wú)任何精神性疾??；（4）患者無(wú)嚴(yán)重心腎肝等疾病；（5）患者臨床資料及隨訪資料完整；（6）患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）對(duì)其他軟組織系統(tǒng)疾病合并治療；（2）未明確臨床診斷；（3）醫(yī)案信息、針刀操作點(diǎn)殘缺；（4）中西藥物及其他非藥物方法干預(yù)較多，對(duì)疾病判斷有影響。

2 方 法

2.1 數(shù)據(jù)庫(kù)提取 由1 名研究人員用Excel 2007軟件對(duì)所收集的醫(yī)案信息進(jìn)行整理錄入，由另1 名研究人員審核，確保錄入信息準(zhǔn)確無(wú)誤。

2.2 數(shù)據(jù)庫(kù)清洗 針刀操作點(diǎn)名稱依據(jù)《針灸學(xué)》[4]、《經(jīng)穴名稱與定位》（GB/T 12346-2021）[5]進(jìn)行規(guī)范化處理。

2.3 數(shù)據(jù)挖掘方法 針刀處方進(jìn)行描述性分析運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（TCMISS V2.5）軟件，采用Apriori算法對(duì)針刀操作點(diǎn)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，采用熵聚類算法獲取核心處方組合及新處方組方，核心操作點(diǎn)共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖利用Cytoscape3.7.2 軟件繪制。

3 結(jié) 果

3.1 一般情況 本研究共納入92 例醫(yī)案，其中男36 例（39.13%），女56 例（60.87%）；年齡26～69（46.24±13.32）歲。

3.2 操作點(diǎn)頻次分析 對(duì)納入的92 首針刀處方進(jìn)行操作點(diǎn)頻次分析，涉及50 個(gè)（十四經(jīng)穴9 個(gè)，解剖位點(diǎn)42 個(gè)）操作點(diǎn)，操作點(diǎn)共應(yīng)用頻次485 次。應(yīng)用頻次排名前14 位的操作點(diǎn)分別是臀大肌上束、髂后上棘、梨狀肌-1、腓腸肌外束-1、臀中肌、L3 椎旁、闊筋膜張肌-1、L2 椎旁、L4 椎旁、臀大肌下束-1、腓骨長(zhǎng)肌-1、L5 椎旁、股二頭肌-1、臀小肌，使用頻次均≥10 次。

3.3 操作點(diǎn)分布部位分析 針刀治療LDH 的選穴多集中在腰部、臀部，遠(yuǎn)高于其他部位。腰部選用操作點(diǎn)種類最多（14 個(gè)），頻次為104 次，占總頻次21.44%；臀部選用操作點(diǎn)種類（9 個(gè)），頻次為233次，占總頻次48.04%。操作點(diǎn)分布部位見表1。

表1 針刀治療LDH 操作點(diǎn)部位分布

3.4 組方規(guī)律的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用TCMISS V2.5軟件Apriori 算法，設(shè)置支持度為10（即在92 首針刀處方中操作點(diǎn)至少出現(xiàn)10 次以上），置信度設(shè)置0.8，得到包含12 個(gè)操作點(diǎn)的常用組合35 個(gè)，出現(xiàn)頻次最高的組合為“臀大肌上束-髂后上棘”，按照出現(xiàn)頻度進(jìn)行整理（見表2 和3）；獲得26 條關(guān)聯(lián)規(guī)則，置信度＞0.9 的共計(jì)11 條（見表4）。聚類分析使用頻次前14 位的高頻操作點(diǎn)，聚類方法選用組間連接，測(cè)量區(qū)間選擇Pearson 相關(guān)系數(shù)，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖見圖1。3.5 基于熵聚類的核心操作點(diǎn)組合分析 結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及不同參數(shù)提取數(shù)據(jù)的判讀，設(shè)置相關(guān)度為5，懲罰度為5，得出操作點(diǎn)關(guān)聯(lián)系數(shù)共計(jì)1165 條，提取潛在核心操作點(diǎn)組合4 組：F1：“梨狀肌-1_ 髂后上棘_臀大肌上束”；F2：“腓腸肌外束-1_骶管內(nèi)封閉_腓腸肌內(nèi)束-1”；F3：“梨狀肌-1_髂后上棘_臀大肌下束-1”；F4：“梨狀肌-1_臀中肌_梨狀肌-2”。在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用無(wú)監(jiān)督熵層次聚類算法疊加新方2組：f1：“梨狀肌-1_髂后上棘_臀大肌上束_腓腸肌外束-1_骶管內(nèi)封閉_腓腸肌內(nèi)束-1”；f2：“梨狀肌-1_髂后上棘_臀大肌下束-1_臀中肌_梨狀肌-2”。新方組合網(wǎng)絡(luò)展示見圖2。

圖1 針刀治療LDH 頻次前14 的高頻操作點(diǎn)共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖

圖2 基于熵層次聚類的新方網(wǎng)絡(luò)展示

表2 常用操作點(diǎn)對(duì)頻次分布（頻次≥10）

表3 常用3 個(gè)操作點(diǎn)頻次分布（頻次≥10）

表4 針刀治療LDH 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表（置信度≥0.9）

4 討 論

LDH 歸屬于中醫(yī)“腰痛”“痹證”范疇，依其癥狀所在解剖區(qū)域界定與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)關(guān)系密切。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)寒濕氣是該疾病的發(fā)病誘因，故《靈樞·周痹》云：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病表現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛，是機(jī)體清除“異己”，而誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，最終導(dǎo)致炎性微環(huán)境浸潤(rùn)的結(jié)果[6]。

針刀治療LDH 操作點(diǎn)使用頻率前3 的是臀大肌上束、髂后上棘、梨狀肌-1，占總頻次的32.78%，可知其是楊氏針刀治療LDH 的要穴?！巴未蠹∩鲜钡臓可嫱纯赏渡渲镣尾浚拗企y關(guān)節(jié)過(guò)度前屈，使人保持中立，故其誘發(fā)的癥狀常在久坐后及上坡時(shí)因人體前屈前傾呈漸行性加重。“髂后上棘”操作點(diǎn)由淺到深是豎脊肌、腰方肌，單側(cè)“豎脊肌、腰方肌”收縮脊柱向同側(cè)屈，雙側(cè)同時(shí)收縮脊柱保持直立。若僅腰骶酸，針刀可淺刺激，松解淺筋膜即可；若癥狀表現(xiàn)為“骶-臀”聯(lián)動(dòng)的疼痛模式，此時(shí)需要刺激深層的腰方肌?！袄鏍罴?1”疼痛模式呈現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域、半個(gè)臀部放射疼痛，有時(shí)向股后側(cè)牽涉，因其并行的神經(jīng)與血管豐富，當(dāng)“梨狀肌-1”受到“激惹”時(shí)神經(jīng)與血管常被卡壓，可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)卡壓癥狀。

針刀操作點(diǎn)解剖分布區(qū)域按操作點(diǎn)密集程度由高到低依次是：臀部、腰部、小腿，其中臀部頻率高達(dá)48.04%，可見楊氏針刀治療LDH 非常重視臀肌。LDH 常突出節(jié)段是L4/L5、L5/S1，L5、S1 神經(jīng)根支配腰部肌群、部分下肢肌群、臀大肌、臀中肌及臀小肌，其均是骨盆穩(wěn)定肌，對(duì)人體直立時(shí)骨盆穩(wěn)定起到?jīng)Q定性作用[7]。

操作點(diǎn)的關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計(jì)示，操作點(diǎn)頻次、高頻操作點(diǎn)組合與置信度=1 的操作點(diǎn)基本一致。穴對(duì)組合分析，“臀大肌上束-髂后上棘”穴位組合出現(xiàn)頻次最高，展現(xiàn)了“臀-腰”間的緊密關(guān)聯(lián)性，是臀肌在腰部力學(xué)穩(wěn)定中重要地位的體現(xiàn)。研究證實(shí)，腰下部肌和股后肌可對(duì)骨盆力學(xué)產(chǎn)生影響，加重臀大肌負(fù)荷，從而干擾臀肌正常功能[8]。

基于熵聚類分析得出4 組核心操作點(diǎn)組合（F1、F2、F3、F4），以此為基礎(chǔ)的熵層次聚類得到2 組新處方（f1、f2）。F1：牽涉疼痛模式是“腰-臀”，表現(xiàn)為腰骶酸伴隨臀部不適，一般無(wú)股后側(cè)不適，是治療腰痛為主的基本處方；F2：牽涉疼痛模式是“小腿-臀-腰”，癥狀往往從小腿開始，表現(xiàn)為小腿酸、沉重，甚至出現(xiàn)間歇性跛行，是椎管狹窄癥的基本處方；F3：牽涉疼痛模式是“腰-臀-臀根部”，表現(xiàn)為腰臀不適，伴隨股后側(cè)不適，患者常常久坐后“股后”部酸痛加重；F4：牽涉疼痛模式是“臀-股后”，癥狀主要表現(xiàn)為股后側(cè)牽涉不適，是梨狀肌綜合征的基本處方。疊加新方f1 與核心處方F2 功效類似，但新方f1 其治療作用更強(qiáng)，可用于巨型椎間盤突出伴隨椎管狹窄癥的腰痛急性發(fā)作期，患者臨床表現(xiàn)為坐立不安，變換體位均不能減輕腰腿疼痛，提示神經(jīng)根性疼痛；疊加新方f2 與核心處方F4 功效類似，較F4 療效強(qiáng)，可用于梨狀肌綜合征急性發(fā)作時(shí)，癥狀屬于神經(jīng)干“激惹”性疼痛模式。

綜上所述，本研究通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則和熵聚類探討了楊米雄針刀治療LDH 用穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)楊氏針刀治療LDH 尤為重視臀肌維系腰部力學(xué)穩(wěn)定的作用，善用“臀大肌”“梨狀肌”“腓腸肌”干預(yù)LDH 誘導(dǎo)的“腰-臀-腿”疼痛模式。目前研究表明，一條神經(jīng)近側(cè)卡壓或損傷，可使該神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)對(duì)卡壓性損傷或刺激呈易感性，即原來(lái)不引起神經(jīng)損傷的壓力或刺激，也可使該神經(jīng)受到卡壓性損傷[9]?；诖苏J(rèn)識(shí)，楊老師在針刀治療LDH 時(shí)，針刀處方呈線性分布，有時(shí)甚至與針灸經(jīng)絡(luò)具有高度重合性。如楊氏在針刀治療“腰-臀-腿”疼痛伴足背麻木時(shí)，常取患側(cè)太沖穴、解溪穴，該二穴也正是周圍神經(jīng)易嵌頓部位?？梢?，傳統(tǒng)針灸與西醫(yī)精細(xì)解剖相結(jié)合，是楊氏針刀治療模式的一大亮點(diǎn)。為深度剖析楊氏針刀治療LDH 模式，應(yīng)用電生理技術(shù)監(jiān)測(cè)人體電生理變化，將會(huì)是楊氏針刀治療LDH 科學(xué)化亟待解決的問(wèn)題。