黃怡凡 陳志偉 谷麗曉 張福萍

玫瑰痤瘡是一種常見的慢性炎性皮膚病，好發(fā)于30～50 歲人群，發(fā)病率約為22%，多見于中青年女性[1]。玫瑰痤瘡皮損主要表現(xiàn)包括陣發(fā)性潮紅、持續(xù)性紅斑、毛細血管擴張、丘疹、膿皰、增生肥大等，其炎癥性表現(xiàn)常具有損容性特點，嚴重影響患者容貌，可能會給患者帶來精神負擔，并損害其心理健康，影響正常社交[2]。陳志偉主任醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，從業(yè)三十余載，擅長中西醫(yī)結合診治各種皮膚病，學驗俱豐?，F(xiàn)將陳老師中西醫(yī)結合辨治玫瑰痤瘡經驗總結如下。

1 玫瑰痤瘡的疾病認識

2002 年美國玫瑰痤瘡協(xié)會定義并將其分為經典的四種亞型即紅斑毛細血管擴張型、丘疹膿皰型、鼻贅增生型和眼型[3]。本文主要側重于丘疹膿皰型、紅斑毛細血管擴張型、鼻贅增生型玫瑰痤瘡的臨床治療。目前玫瑰痤瘡的病因及發(fā)病機制仍不十分明確，現(xiàn)代醫(yī)學通常認為玫瑰痤瘡可能是在一定遺傳背景基礎上，由多種因素誘導的以天然免疫和神經血管調節(jié)功能異常為主導的慢性炎癥性疾病[4]。除遺傳因素外，主要包括天然免疫功能異常、神經血管調節(jié)功能異常、微生態(tài)紊亂、皮膚屏障功能障礙等。有研究認為，遺傳因素、精神因素、肥胖等內源性危險因素，以及紫外線、微生物感染、吸煙飲酒等外源性危險因素都可誘發(fā)或加重玫瑰痤瘡[5]。

中醫(yī)認為，玫瑰痤瘡應屬“酒渣鼻”范疇，病名首見于《素問·刺熱論》，又稱“赤鼻”，《諸病源候論·面體病諸侯》中記載：“酒齄候，此由飲酒，熱勢沖面，而遇風冷之氣相搏所剩，故令鼻而生齄，赤皰匝匝然也?！标惱蠋熣J為，肺為“嬌臟”，又主表外合皮毛，外邪易夾風犯肺，與熱相合，火熱燔營，壅阻面部絡脈；其人或因情志不暢，郁而化火；或喜食肥甘厚味，或嗜酒，化濕生熱，助升胃火，使肺胃積熱上蒸，熏蒸顏面，故生紅斑、丘疹、膿皰；再因病久入絡，氣血瘀滯，故成鼻贅。此外，陳老師認為“熱”貫穿玫瑰痤瘡始終，因此根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)，以及病機等特點的不同，將玫瑰痤瘡分為風熱蘊膚證、血熱蘊膚證、血熱血瘀證。

2 玫瑰痤瘡的中西醫(yī)治療經驗

2.1 風熱蘊膚證 主要為丘疹膿皰型，表現(xiàn)為紅色痤瘡樣丘疹、膿皰，自覺瘙癢，局部灼熱，伴口干，便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)。玫瑰痤瘡皮損主要位于面中部，恰為肺臟所候，而肺主表外合皮毛，易為風熱所犯。肺部受邪，則津液布散功能失調，故皮膚屏障易損。治宜疏風清熱，清火解毒為主，方中桑白皮、枇杷葉、黃芩、連翹、焦梔子、虎杖各10 g，薏苡仁20 g，石膏15 g，黃連5 g，陳皮6 g，茯苓、冬瓜子、皂角刺、淡竹葉各10 g，生甘草6 g。桑白皮、枇杷葉、黃芩可清肺熱、降肺火；連翹、黃連清熱解毒，兼有消炎功效；焦梔子苦寒能加強清三焦之火；冬瓜子、皂角刺消腫排膿；薏苡仁、茯苓、陳皮健脾理氣；淡竹葉引熱從小便而去；因“肺與大腸相表里”，加以石膏、虎杖助泄胃腸熱；生甘草調和諸藥。此型炎癥較明顯，可予火針點刺皮損處，因火針具有針刺、艾灸等功效，針刺可直接作用于損傷肌膚，使熱邪有所出路；而且艾灸的溫通作用還能耗散余邪，疏通氣血。此外，火針還能幫助損傷肌膚自我修復，消退皮損[6]。治療后予冰塊冷敷30 min，24 h 內避水，每周1 次。另囑患者居家用甲硝唑氯化鈉注射液濕敷10～15 min，每日1 次，兼以外用夫西地酸乳膏以消炎，每日2 次。

2.2 血熱蘊膚證 主要為紅斑毛細血管擴張型，以面部皮膚持續(xù)性紅斑或毛細血管擴張為主要表現(xiàn)，壓之褪色，或伴瘙癢、刺痛、灼熱等不適，或情緒急躁易怒，舌質紫暗或紅，脈數(shù)或弦數(shù)。辨證為血熱蘊膚證，治以清熱涼血為主?！坝兄T形于內，必形于外”，此型主要由于郁熱燔灼營陰，迫血妄行，上炎顏面，故成紅斑。方中水牛角40 g，金銀花15 g，紅花5 g，玫瑰花10 g，忍冬藤15 g，牡丹皮、赤芍各10 g，柴胡9 g，黃芩、紫草、白術、黨參各10 g，生甘草5 g。陳老師常以水牛角、紫草清熱退紅；以牡丹皮、赤芍合伍以達活血化瘀、實熱虛熱兼清的目的；柴胡疏肝解郁，暢達氣機；紅花、玫瑰花和血養(yǎng)顏悅色；又因此型患者多肌膚易敏感，故予忍冬藤、黃芩抗炎止痛；金銀花為氣分之藥，使熱從氣分而散；以白術、黨參健脾和胃，以固后天之本；以甘草調和諸藥。此型急性腫脹期患者予放血療法結合閃罐療法，可促進血液循環(huán)，使得部分血液供應不足的細胞得到充分營養(yǎng)補充，強化細胞活性，有利于細胞排出毒素，提升免疫能力，對降低患者炎性反應和加快皮膚組織修復有積極作用[7]。先局部予5 mL 注射器針頭于皮損嚴重區(qū)域散刺，疏密程度為0.5～1.0 cm，后行閃罐，放血量控制在1～2 mL 為宜。當出血由紫黑轉紫紅，再轉為淡紅，則表明邪漸外出，每周1～2 次，療程1 個月。并可囑患者居家兼以外用1%吡美莫司軟膏，每日2 次。

2.3 血熱血瘀證 主要為鼻贅期，可見鼻部毛囊增粗變大，鼻尖部結締組織凸起或皮脂腺增生，皮損暗紅，面部T 區(qū)尤其是鼻部皮膚油膩，舌質暗紅，苔薄黃，脈弦。此型為病久血行不暢而成瘀，瘀久化熱，最終破壞形體而成鼻贅。治宜清熱涼血，活血化瘀為主。方中桂枝3 g，茯苓、桃仁各10 g，紅花3 g，生地、知母、牡丹皮、赤芍各10 g，半夏6 g，佩蘭、白術各10 g，山藥20 g，炙甘草3 g。桂枝通陽化氣散結；桃仁、紅花能活血消癥；茯苓利水滲濕，通調三焦水道，與桂枝相伍可溫陽利濕，調節(jié)水液代謝障礙；丹皮、赤芍涼血活血而導血滯，擅清瘀久之熱；生地、知母可清熱養(yǎng)陰，使無耗血動血之弊；半夏消痞散結；佩蘭能利濕化濁；白術、山藥可健脾補肺；甘草緩和諸藥。全方寓補于瀉，血水同治，共奏涼血活血、化瘀散結之功。對于較肥大的鼻贅增生組織，陳老師主要采用小針刀治療，使得增生黏連的膠原松解，重塑膠原，術后予西地酸乳膏預防性抗感染治療。

3 驗案舉隅

趙某，女，34 歲，2022 年6 月16 日初診，主訴：面部皮膚散在紅色丘疹2 年余?；颊咴V2 年前無明顯誘因下鼻翼兩側出現(xiàn)紅色丘疹，伴有潮紅灼熱感，曾于外院就診，診斷為“痤瘡”，外用“阿達帕林”等藥物，無明顯療效，皮損逐漸擴大至面部，以面中部為主，偶有面部灼熱感，自訴胃納不佳，便軟，小便赤，今求進一步診治來浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中西醫(yī)結合醫(yī)院皮膚科就診?？梢姳羌氨侵艿拿嬷胁可⒃诩t斑、膿皰，毛囊口擴大明顯，皮膚油膩，伴輕度瘙癢，口干心煩，小便黃，大便質硬。舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：玫瑰痤瘡。中醫(yī)診斷：酒渣鼻。證型：風熱蘊膚證。方藥：桑白皮10 g，枇杷葉15 g，夏枯草、生地黃、連翹、牡丹皮、赤芍、佩蘭各10 g，白花蛇舌草、野菊花各15 g，薏苡仁20 g，黃連5 g，柴胡9 g，陳皮6 g。14 劑，日1 劑，早晚分服。予火針針刺皮損處，每周1 次。囑患者避免辛辣刺激發(fā)物，并減少洗面奶潔面次數(shù)，以溫水清洗即可。2022 年7 月5 日二診：患者鼻翼兩側丘疹明顯減少，但皮膚總體油膩，大便可，且經期將至。前方去夏枯草、陳皮，加益母草、當歸各10 g，青皮5 g。2022 年7 月27 日三診：患者面部丘疹進一步減輕，皮膚油膩感減輕，面中局部可見少許紅斑，納可。前方去益母草、青皮，加忍冬藤15 g、水牛角30 g、白術10 g。囑居家予外用1%吡美莫司軟膏面中部紅斑瘙癢處，每日2 次。2022 年8 月20 日四診：患者面容輕松，皮損大為改善，面中部潮紅灼熱感減輕，鼻旁油脂分泌減少。囑前方繼服1 個月，并進行心理疏導，囑配合生活習慣調理，勿熬夜、勿食辛辣刺激等發(fā)物。3 個月后隨訪，偶有少量丘疹發(fā)出，面部皮損基本穩(wěn)定不復發(fā)。

按：初診時患者面部紅色丘疹，因皮疹與痤瘡類似，被誤診為“痤瘡”，若以抗炎等為主的抗痤瘡治療，而不注意皮膚屏障保護，收效甚微，甚至導致患者皮膚愈發(fā)敏感，故皮疹明顯、皮損加重。此時，以中醫(yī)治療為主進行調護，方劑中以桑白皮、枇杷葉等疏風清熱藥為主，牡丹皮、生地等涼血解毒為輔?；颊咧星嗄昱?，易心煩急躁，考慮為情志不暢、郁而化火，加柴胡、野菊花疏肝解郁、瀉火平肝。其中，野菊花又能“以花治華”，引藥達病所。待膿皰等皮疹減少后，轉以清熱化濕、涼血退紅為主，使患者膚潤血和，達到理想治療效果。初診時患者炎癥明顯，“急則治其標”，予火針以熱引熱行抗炎治療，改善患者皮損。三診時患者有少量紅斑，予局部外用吡美莫司乳膏，通過調節(jié)神經磷酸酶的活性，降低炎癥反應，消除紅斑[8]。玫瑰痤瘡雖責之熱，但與肝、心、脾、肺、胃等密切聯(lián)系，因此應著眼于整體觀，勿顧此失彼。

4 小 結

玫瑰痤瘡患病率日益增長，陳老師強調對玫瑰痤瘡進行辨證論治，靈活用藥，并在中醫(yī)理論指導下，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)綜合運用現(xiàn)有外治方法，充分發(fā)揮中西醫(yī)結合治療的優(yōu)勢。陳老師認為，勿見玫瑰痤瘡僅投以清熱解毒之品，須四診合參、隨證加減、顧護脾胃。同時指導患者生活注意事項，利于恢復皮膚屏障功能，療效顯著。