葉樂斌 陳軍杰 張一忠

臍疝在腹壁疝中發(fā)生率較低，約占所有腹壁疝的10%[1]，既往手術(shù)方式以開放入路為主，療效欠佳且影響美觀。隨著腔鏡技術(shù)在腹壁疝中普及，目前臍疝的腹腔鏡修補(bǔ)多采用腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（IPOM）[2]，但費(fèi)用昂貴且有慢性疼痛、腸漏、腸黏連等風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。近年來，腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)（TEP）技術(shù)應(yīng)用于臨床，將補(bǔ)片放置腹膜外，避免補(bǔ)片直接與腸管接觸，減少腹腔內(nèi)異物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[5-6]。為此我們團(tuán)隊(duì)在熟練掌握單孔技術(shù)前提下，于2020 年1 月8 日完成1 例單孔腹腔鏡下完全腹膜外（SIL-TEP）的臍疝修補(bǔ)，且不破壞白線的解剖結(jié)構(gòu)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，薛某某，男，43 歲，民工，因“臍部突起1年”就診于寧波市北侖區(qū)中醫(yī)院普通外科。1 年前無意中發(fā)現(xiàn)臍部一包塊，當(dāng)時(shí)約鵪鶉蛋大小，站立時(shí)腫塊出現(xiàn)，平臥消失，無局部疼痛，無局部紅腫，未予以重視，1 年來隨病情發(fā)展自覺臍部腫塊較前有所增大，至本院就診，查臍部彩超提示臍疝，專科檢查：臍部可見約2.0 cm×3.0 cm 突起，質(zhì)地軟，邊界清，平臥消失，無壓痛。輔助檢查：腹部CT 檢查提示：臍疝，脾稍大（見圖1），疝環(huán)直徑約1.7 cm。血常規(guī)、尿常規(guī)、乙肝、丙肝、梅毒、HIV 未見異常，大生化：三酰甘油2.11 mmol/L，高密度脂蛋白0.96 mmol/L，胸片未見明顯異常，心電圖：竇性心律。術(shù)前診斷：臍疝，患者術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書，于2020 年1 月8 日行“SIL-TEP 臍疝修補(bǔ)術(shù)”。手術(shù)采用靜吸復(fù)合全身麻醉，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于劍突下10 cm 處做2.0 cm 橫行切口（見圖2），逐層打開腹直肌前鞘，推開腹直肌暴露后鞘并打開，進(jìn)入腹膜前間隙，置入單孔轉(zhuǎn)換器，氣腹壓力保持12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），直視下用電凝鉤分離腹膜前間隙，至兩側(cè)腹膜邊緣距疝環(huán)5 cm，下方腹膜邊緣距疝環(huán)6 cm（見圖3），將疝囊從腹壁上完全游離，回納疝內(nèi)容物，見疝環(huán)缺損并關(guān)閉（見圖4～5），置入裁剪成10.0 cm×12.0 cm 大小的強(qiáng)生UMF1 補(bǔ)片（批號：SGBBZKA0），以疝環(huán)為中心平鋪在腹膜前間隙中（見圖6），直視下解除氣腹，確定補(bǔ)片未蜷曲移位，逐層關(guān)閉前鞘、后鞘并皮內(nèi)縫合皮膚切口。手術(shù)時(shí)間 97 min，術(shù)后24 h 疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分[7]1 分。術(shù)后效果：手術(shù)后3 d 出院，隨訪期間未發(fā)生切口感染、慢性疼痛和復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。本文病例報(bào)道經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，批件號：2019-（新技術(shù)）-06。

圖1 影像學(xué)檢查

圖2 術(shù)前切口設(shè)計(jì)

圖3 腹膜前間隙分離

圖4 疝環(huán)缺損

圖5 缺損關(guān)閉

圖6 補(bǔ)片放置

2 討 論

臍疝是發(fā)生于臍部的一種常見腹壁疝，多數(shù)為后天形成。臍疝不能自愈，有嵌頓甚至絞窄的風(fēng)險(xiǎn)，需積極手術(shù)治療，手術(shù)方式主要有：（1）傳統(tǒng)的組織修補(bǔ)：橫切口修補(bǔ)術(shù)（Mayo 手術(shù)）；（2）開放的無張力修補(bǔ)：肌后置入補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（Sublay 手術(shù)）；（3）常規(guī)腹腔鏡下無張力修補(bǔ)：IPOM 和TEP。我們團(tuán)隊(duì)通過SIL-TEP 完成了1 例臍疝修補(bǔ)。

Mayo 手術(shù)雖是臍疝修補(bǔ)的經(jīng)典術(shù)式，但該術(shù)式需切除臍眼，創(chuàng)傷較大且不美觀，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[8]。相比之下，開放Sublay 手術(shù)復(fù)發(fā)率更低，Aiolfi 等[9]的Meta 分析結(jié)果顯示，開放入路的無張力修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)組織修補(bǔ)復(fù)發(fā)率低，最新指南中也指出缺損＞1 cm，使用補(bǔ)片修補(bǔ)能有效降低復(fù)發(fā)率[10]。隨著微創(chuàng)理念普及，雖然Bullen 等[11]報(bào)道開放與腔鏡的無張力修補(bǔ)在復(fù)發(fā)率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腔鏡術(shù)后感染率要比開放手術(shù)低，且微創(chuàng)手術(shù)具有切口更小、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，受到術(shù)者及患者青睞[11-12]。有關(guān)腹腔鏡技術(shù)修補(bǔ)臍疝的相關(guān)報(bào)道逐漸增多[13-15]。

筆者認(rèn)為SIL-TEP 修補(bǔ)臍疝有以下優(yōu)點(diǎn)：目前IPOM 作為臍疝修補(bǔ)的主要術(shù)式，將“防黏連”補(bǔ)片放置于腹腔內(nèi)，腸管與補(bǔ)片直接接觸，存在腸粘連、腸漏及腸梗阻等風(fēng)險(xiǎn)，且需槍釘固定防止補(bǔ)片移位、蜷縮導(dǎo)致復(fù)發(fā)，同時(shí)也增加術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。本例手術(shù)將補(bǔ)片放置于腹膜與腹直肌后鞘之間，補(bǔ)片與腹腔臟器完全隔離，減少因腹腔內(nèi)補(bǔ)片異物引起一系列并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)片無需槍釘固定，依靠腹腔內(nèi)壓力固定補(bǔ)片，避免因槍釘固定引起急慢性疼痛。隨著腔鏡手術(shù)量的增多，常規(guī)腔鏡手術(shù)在建立額外兩個(gè)操作孔時(shí)，存在Trocar 損傷腹壁血管及術(shù)后Trocar疝形成的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]，相比之下，本例手術(shù)無需建立額外操作孔，避免多通道對腹壁的損傷，并降低腹壁血管損傷及Trocar 疝形成的風(fēng)險(xiǎn)。

但通過SIL-TEP 完成臍疝修補(bǔ)也有自己的局限性，因器械與鏡子置入同一通道內(nèi)，存在器械操作空間小、“筷子效應(yīng)”、體外干擾等不利因素，特別是組織縫合時(shí)。這些局限性使得操作難度增高，初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線延長，不易學(xué)習(xí)掌握。

目前SIL-TEP 臍疝修補(bǔ)術(shù)仍缺乏長期臨床隨訪數(shù)據(jù)的循證，療效有待進(jìn)一步觀察。術(shù)者可在積累一定量的單孔手術(shù)及腹膜外分離技術(shù)后，謹(jǐn)慎開展該手術(shù)，筆者認(rèn)為SIL-TEP 修補(bǔ)臍疝是安全可行的，在降低腹壁血管損傷及Trocar 疝形成風(fēng)險(xiǎn)、減輕腹壁損傷上有自己的優(yōu)勢，可作為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的補(bǔ)充。[本研究受寧波市北侖區(qū)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（?？疲┙ㄔO(shè)計(jì)劃支持。]