王 凱 蔡許超

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是由于肺動(dòng)脈血栓機(jī)化，阻塞近端肺動(dòng)脈，部分病例合并有小動(dòng)脈病變，肺血管阻力急劇增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行性加重、右心功能衰竭直至死亡，是肺動(dòng)脈高壓的常見(jiàn)類型[1]。壓瘡患者下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)病率極高，誘發(fā)CTEPH 同樣較多，未治療的CTEPH 3 年死亡率高達(dá)90%[2]。肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（pulmonary endarterectomy，PEA）是目前治愈CTEPH 的最佳方案[3]，但嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)4%，住院死亡率高達(dá)1.7%～14.2%[4]。而肺動(dòng)脈球囊成形術(shù)（balloon pulmonary angioplasty，BPA）利用導(dǎo)絲通過(guò)閉塞的肺動(dòng)脈，使用球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈的狹窄及閉塞段，使之重新開(kāi)放，達(dá)到降低肺動(dòng)脈壓的目的。但是由于纖維網(wǎng)、閉塞、扭曲病變和囊袋的存在，導(dǎo)絲往往難以通過(guò)閉塞段，并且存在肺動(dòng)脈破裂穿孔、再灌注肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]，這限制了BPA 的推廣和應(yīng)用。為了提高導(dǎo)絲通過(guò)率，降低并發(fā)癥發(fā)生，以及減少再灌注肺水腫可能，我們采用肺動(dòng)脈置管溶栓和球囊擴(kuò)張成形相結(jié)合的治療方案，以期提高BPA 的成功率和降低并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)回顧分析2019 年3 月至2022 年10月杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū)創(chuàng)面修復(fù)科收治的23 例合并CTEPH 的壓瘡患者臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年3 月至2022 年10 月杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū)壓瘡治療中心住院治療的合并有CTEPH 的壓瘡患者23 例，男15 例（65.2%），女8 例（34.8%），年齡（59.7±8.0）歲，體質(zhì)指數(shù)23.7（18.6，29.2）kg/m2，癥狀持續(xù)時(shí)間（20.9±9.2）個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)：【2023】科研醫(yī)倫初審第（205）號(hào)-06。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CTEPH 的標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺動(dòng)脈楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）≤15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；靜息時(shí)右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈平均壓（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25 mmHg；（2）影像學(xué)檢查提示至少一個(gè)肺段出現(xiàn)灌注缺損；（3）術(shù)前必須是經(jīng)過(guò)3 個(gè)月以上有效抗凝治療，且除外血管炎、肺動(dòng)脈肉瘤等[6]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CTEPH診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）因禁忌證無(wú)法接受PEA，或者因外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高不愿行PEA；（3）符合BPA 指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有溶栓禁忌證的患者；（2）終末期患者，預(yù)期壽命低于1 年的患者；（3）病情較重，難以耐受任何介入手術(shù)的患者。

1.4 治療方法 收集患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)合并癥及癥狀持續(xù)時(shí)間等一般資料，檢測(cè)BPA前后血漿中N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）的水平。術(shù)前充分溝通，詳細(xì)告知患者及其家屬手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)后及替代方案等?；颊呗樽沓晒?，股靜脈穿刺置管，行右心導(dǎo)管檢查，Swan-Ganz導(dǎo)管直接測(cè)得肺動(dòng)脈楔壓，4F 豬尾導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈壓力，肺動(dòng)脈造影。采用間接Fick 氏法計(jì)算肺血管阻力、心排出量參數(shù)。如導(dǎo)絲導(dǎo)管無(wú)法穿過(guò)狹窄或閉塞段，于肺動(dòng)脈栓塞部位留置溶栓導(dǎo)管（或豬尾導(dǎo)管），推注20 萬(wàn)單位尿激酶溶栓治療?；颊咝g(shù)后返回病房監(jiān)測(cè)生命體征變化，并經(jīng)溶栓導(dǎo)管(或豬尾導(dǎo)管)持續(xù)泵入和脈沖式推注尿激酶，總劑量每天（60～80）萬(wàn)單位，每隔6～8 h 復(fù)查血常規(guī)和凝血系列，治療3～5 d后復(fù)查肺動(dòng)脈造影。當(dāng)纖維蛋白原（Fb）＜1.5 g/L，尿激酶劑量減半；Fb＜1.0 g/L 暫停溶栓治療；若血小板＜100×109/L，則停用肝素類藥物抗凝，改為利伐沙班繼續(xù)抗凝治療。造影后再次行右心導(dǎo)管檢查，根據(jù)病變部位選用合適的球囊（2.0～4.0 mm）后由二級(jí)分支、一級(jí)分支及肺動(dòng)脈主干依次行BPA，根據(jù)局部肺血管血流改善情況適時(shí)停止球囊擴(kuò)張，再次行右心導(dǎo)管檢查并記錄相關(guān)參數(shù)。

1.5 并發(fā)癥 準(zhǔn)確記錄溶栓過(guò)程中的出血事件、導(dǎo)管相關(guān)感染事件及死亡事件。按照全球冠狀動(dòng)脈開(kāi)通策略（global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator for occluded coronary arteries，GUSTO）出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]將溶栓后出血事件分為：輕度出血、中度出血、嚴(yán)重出血。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示；采用χ2檢驗(yàn)。非正態(tài)的連續(xù)性變量以M（Q1，Q3）表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

23 例患者均成功實(shí)施肺動(dòng)脈置管溶栓及BPA治療，手術(shù)成功率為100%。

2.1 溶栓治療前后血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù) 23 例患者均接受溶栓治療，溶栓時(shí)間4（3，7）d，溶栓治療前11例存在導(dǎo)絲經(jīng)反復(fù)嘗試后無(wú)法通過(guò)血管閉塞段，治療后導(dǎo)絲均通過(guò)閉塞段。溶栓治療后，肺動(dòng)脈平均壓、肺動(dòng)脈楔壓、肺血管阻力、心排出量、NT-proBNP較術(shù)前均好轉(zhuǎn)（見(jiàn)表1）。溶栓治療中3 例患者出現(xiàn)輕度出血，均為留置導(dǎo)管鞘部位出血，復(fù)查血常規(guī)及凝血系列排除需要停止溶栓的情況后，穿刺點(diǎn)彈力繃帶局部加壓包扎后停止出血。治療過(guò)程中無(wú)中度及嚴(yán)重出血、導(dǎo)管相關(guān)感染及死亡事件發(fā)生。

表1 溶栓前后血流動(dòng)力學(xué)的變化（±s）

表1 溶栓前后血流動(dòng)力學(xué)的變化（±s）

注：NT-proBNP 為N 末端B 型利鈉肽原；1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目肺動(dòng)脈平均壓（mmHg）肺動(dòng)脈楔壓（mmHg）肺血管阻力（Wood 單位）心排出量[L/（min·m2）]NT-proBNP（ng/L）溶栓前48.44±11.60 9.60±2.36 15.34±1.81 2.60±0.30 1311.78±487.13溶栓后40.31±11.18 7.50±1.67 11.22±1.95 2.72±0.25 830.39±331.46 t 值16.582 10.718 17.775-6.924 11.124 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 BPA 治療前后血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù) 23 例患者BPA 治療后，患者平均接受（7.2±2.4）次球囊擴(kuò)張，均未發(fā)生血管穿孔破裂、肺水腫等并發(fā)癥，術(shù)后肺動(dòng)脈壓力下降，心功能改善，NT-proBNP 下降（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 BPA 治療前后血流動(dòng)力學(xué)的變化（±s）

表2 BPA 治療前后血流動(dòng)力學(xué)的變化（±s）

注：NT-proBNP 為N 末端B 型利鈉肽原；BPA 為肺動(dòng)脈球囊成形術(shù)；1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目肺動(dòng)脈平均壓（mmHg）肺動(dòng)脈楔壓（mmHg）肺血管阻力（Wood 單位）心排出量[L/（min·m2）]NT-proBNP（ng/L）BPA 前40.31±11.18 7.50±1.67 11.22±1.95 2.72±0.25 830.39±331.46 BPA 后25.61±3.40 5.91±0.79 6.03±1.29 3.03±0.19 207.48±86.50 t 值8.853 6.159 21.686-18.685 11.424 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討 論

墜積性肺炎和其他肺部疾患在長(zhǎng)期臥床患者中的發(fā)病率高達(dá)10%[8]。肺炎和肺部疾患又是誘發(fā)血栓的高危因素[9]，因而CTEPH 更易發(fā)生在長(zhǎng)期臥床的壓瘡患者中。CTEPH 會(huì)進(jìn)一步加重患者肺功能損害，引起呼吸功能衰竭，造成死亡等不良后果。CTEPH 的治療包括PEA、BPA 以及藥物治療[10]。PEA 通過(guò)剝離亞段以上的血栓內(nèi)膜，恢復(fù)梗阻區(qū)域的肺灌注，降低肺動(dòng)脈壓力及減輕右室后負(fù)荷，術(shù)后可以改善心功能，提高活動(dòng)耐量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[11]。但是受限于PEA 的適應(yīng)癥以及術(shù)式的復(fù)雜，使得部分患者因?yàn)楹喜?yán)重并發(fā)證或者不愿意接受外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而無(wú)法行外科手術(shù)治療，而且國(guó)內(nèi)開(kāi)展PEA 的醫(yī)院也較少。因此，BPA 做為一種微創(chuàng)介入手術(shù)在CTEPH 的治療上受到關(guān)注。

Gerges 和Yacoub[12]報(bào)道了對(duì)CTEPH 患者進(jìn)行BPA 治療，術(shù)后患者肺動(dòng)脈高壓明顯降低。此后，多個(gè)中心進(jìn)行了BPA 的嘗試，其展現(xiàn)了其良好的應(yīng)用前景。但是，BPA 也存在嚴(yán)重并發(fā)癥得發(fā)生，包括以肺動(dòng)脈穿孔、夾層、破裂和再灌注肺水腫[13]。Ja s 等[14]對(duì)CTEPH 患者進(jìn)行了多次BPA 治療，術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率為22%，RPE 發(fā)生率為61%。隨著器材的研發(fā)升級(jí)和BPA 技術(shù)的提升，術(shù)后血管的并發(fā)癥逐漸降低，但RPE 仍然時(shí)有發(fā)生。RPE 的發(fā)生的是由于缺血肺段再次恢復(fù)血流灌注，肺毛細(xì)血管滲透性升高，導(dǎo)致肺水腫。Kataoka 等[15]采用小球囊分次對(duì)多支肺動(dòng)脈行BPA，降低了RPE 的發(fā)生。此后，日本學(xué)者Inami 等[16]建立了肺水腫預(yù)測(cè)評(píng)分指數(shù)（pulmonaryedema predictive score index，PEPSI）來(lái)指導(dǎo)BPA 的治療，顯著降低了RPE 的風(fēng)險(xiǎn)。BPA 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和多項(xiàng)因素相關(guān)，如肺動(dòng)脈病變類型、球囊直徑的選擇及術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)等，各中心對(duì)并發(fā)癥報(bào)道也各不相同，其中以肺動(dòng)脈損傷和RPE 依然是常見(jiàn)。

改良的BPA，雖然有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生，但是隨著手術(shù)次數(shù)的增加，不可避免地增加了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在下肢動(dòng)脈硬化閉塞的治療中，置管溶栓常常作為一種輔助手段被應(yīng)用，它可以有效減少慢性閉塞病變中的血栓成分，甚至部分溶通，提高導(dǎo)絲在閉塞血管的通過(guò)率，減少缺血組織的再灌注損傷[17]。本中心為提高BPA 手術(shù)成功率，減少肺血管損傷和RPE 的發(fā)生，采用了先置入溶栓導(dǎo)管或者豬尾導(dǎo)管行溶栓治療，后針對(duì)完全閉塞、充盈缺損、血管內(nèi)網(wǎng)狀病變?cè)傩蠦PA 治療。23 例患者溶栓治療后，肺動(dòng)脈閉塞段均有不同程度的溶通，導(dǎo)絲均全部通過(guò)閉塞段，順利完成BPA 治療。治療后，患者肺動(dòng)脈壓力顯著下降，心功能明顯改善，N-proBNP 下降，23 例均未發(fā)生再灌注肺水腫和肺血管損傷導(dǎo)致的出血。23 例患者置管溶栓后僅發(fā)生3 例穿刺點(diǎn)滲血，導(dǎo)管定向溶栓和低劑量的溶栓藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)可控，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

本次回顧性分析中，術(shù)中未發(fā)生血管穿孔、破裂和夾層，術(shù)后未發(fā)生明顯RPE，我們認(rèn)為前期的置管溶栓起到了重要作用。但是基于本中心的樣本數(shù)量較少，且缺少僅采用BPA 的對(duì)照研究，因此我們依然需要進(jìn)一步完善治療流程，開(kāi)展更深入隨機(jī)的、大樣本的研究，進(jìn)一步驗(yàn)證溶栓聯(lián)合BPA 的安全性和有效性。