孟培君 王子然 夏俊杰 丁舒晨

前交叉韌帶對(duì)維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有重要作用，但受傷后的恢復(fù)能力差，且保守治療效果不佳，不實(shí)施重建手術(shù)一般無法治愈[1]。關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行前交叉韌帶重建手術(shù)具有傷口小，位置準(zhǔn)確，促進(jìn)患者早期康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，前交叉韌帶重建手術(shù)失敗病例也越來越多?，F(xiàn)報(bào)道1 例前交叉韌帶重建術(shù)后聚醚醚酮（polyether ether ketone，PEEK）界面螺釘發(fā)生排異反應(yīng)并用微創(chuàng)治療案例，希望引起臨床重視，了解術(shù)后排異反應(yīng)和翻修手術(shù)的代替治療。

1 病例資料

患者，男，25 歲，軍人，2021 年5 月2 日因“訓(xùn)練傷致左膝關(guān)節(jié)疼痛受限1 d”來我院就診，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MRI 檢查（見圖1）提示前交叉韌帶損傷收治第1次入院，于2021 年5 月11 日行自體肌腱左膝前交叉韌帶重建術(shù)。術(shù)中材料使用自體腘繩肌肌腱，帶袢鈦板（施樂輝，規(guī)格72200146-72200155）和PEEK 界面擠壓螺釘（施樂輝，規(guī)格72202595）。術(shù)后恢復(fù)良好于2021 年5 月21 日出院。

圖1 2021 年5 月2 日MRI 影像注：檢查提示左膝前交叉韌帶損傷

患者感膝關(guān)節(jié)腫痛，且多日發(fā)熱，最高體溫為37.8℃，疑術(shù)后感染，于2021 年5 月26 日以“左膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染”第2 次收治入院。入院時(shí)?？茩z查：左膝關(guān)節(jié)腫脹，皮溫高，膝下方有一處切口有液體滲出，周緣濕疹樣改變（見圖2）。前抽屜試驗(yàn)陰性，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛受限。2021 年5 月27 日實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率（ESR）18 mm/1 h，C 反應(yīng)蛋白（CRP）9.0 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×109/L，取靜脈血細(xì)菌培養(yǎng)：7 d 內(nèi)細(xì)菌和真菌未生長。遂實(shí)施抗感染治療：注射用頭孢呋辛鈉（齊魯制藥，批號(hào)H20065722）1.5 g，靜脈滴注，每天2 次。2021 年5 月27 日對(duì)左膝進(jìn)行MRI 檢查（見圖3）。7 d 后患者左下肢紅腫熱痛消退，CRP 逐漸下降，2021 年6 月4 日實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 7 mm/1 h，CRP 8.0 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.9×109/L，遂停頭孢呋辛鈉。2021 年6 月15 日病情好轉(zhuǎn)后出院。

圖2 2021 年5 月26 日見切口周緣有濕疹樣改變注：箭頭所示

圖3 2021 年5 月27 日MRI 檢查

患者感傷口愈合不佳，持續(xù)滲液，于2021 年7月6 日第3 次收治入院。入院時(shí)專科檢查發(fā)現(xiàn)：左膝輕度腫脹，局部皮溫高，膝前竇道約1 cm 大小，表面濕潤，炎性肉芽腫（見圖4），周緣濕疹樣改變。2021年7 月7 日實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 8 mm/1 h，CRP 8.0 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.31×109/L，連續(xù)3 次取滲出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)：陰性。予以局麻下切除炎性肉芽腫并縫合傷口。切除炎性肉芽腫術(shù)后7 d，換藥見創(chuàng)面再次破潰，持續(xù)滲液，加強(qiáng)換藥未見明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 3 mm/1 h，CRP 7.8 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.09×109/L。2021 年7 月18 日抽取靜脈血細(xì)菌培養(yǎng)：陰性。連續(xù)3 次取滲出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)：陰性，因此第3 次住院中未使用抗菌素。2021 年8 月20 日應(yīng)患者自愿要求出院，實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 3 mm/1 h，CRP 4.59 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.09×109/L，出院時(shí)囑咐患者繼續(xù)換藥治療。

圖4 2021 年7 月6 日膝前竇道及炎性肉芽腫

患者感切口愈合不佳，于2021 年8 月27 日就診第4 次入院。?？茩z查發(fā)現(xiàn)：左膝輕度腫脹，局部皮溫高，膝前竇道約1 cm 大小，表面濕潤，炎性肉芽腫，切口周緣濕疹樣改變。前抽屜試驗(yàn)陰性。遂進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合，切口處PEEK 界面釘尾端裸露松動(dòng)（見圖5），遂拔出后縫合切口。2021 年8 月28 日實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 4 mm/1 h，CRP 6.59 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.02×109/L，連續(xù)3 次取滲出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)：陰性，因此拔釘清創(chuàng)縫合術(shù)后未使用抗菌素。

圖5 2021 年8 月27 日裸露PEEK 界面釘尾端

因考慮到PEEK 界面螺釘取出后重建前交叉韌帶穩(wěn)定性，于2021 年8 月30 日對(duì)左膝進(jìn)行磁共振檢查（見圖6）。

圖6 2021 年8 月30 日MRI 檢查

2021 年9 月2 日在腰麻下行左膝關(guān)節(jié)鏡下探查術(shù)+左脛骨植骨術(shù)的微創(chuàng)治療。麻醉成功后，仰臥位。對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒、鋪巾。首先在麻醉情況下，對(duì)左膝進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)：仰臥位，陰性。再經(jīng)原關(guān)節(jié)鏡檢查切口，使用關(guān)節(jié)鏡探查前交叉韌帶，見植入韌帶張力存在，縫合切口。接著切開小腿原切口，在骨道內(nèi)植入硫酸鈣人工骨（患者拒絕使用自體骨），逐層縫合切口。微創(chuàng)治療術(shù)后切口愈合良好，2021 年9 月4 日實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 2 mm/1 h，CRP 4.56 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.24×109/L，因此微創(chuàng)治療術(shù)后未使用抗菌素。

微創(chuàng)治療術(shù)后積極開展康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第1 天，腳踝向前后左右四個(gè)方向做環(huán)繞運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第2 天分別將毛巾卷放置在患腿膝蓋下和小腿下，囑咐患者下壓毛巾卷，每日2 次，每次15 min。在術(shù)后第4天開始借助由杭州億凡醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為YF-200G 的下肢持續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器（continuous passivemotion，CPM）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)30 min/次，每日2 次，每?jī)扇照{(diào)節(jié)角度增加5°～10°。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)在術(shù)后1 周開始，從床面逐漸到床邊，從閉鏈運(yùn)動(dòng)過渡到開鏈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第2 周開始部分負(fù)重訓(xùn)練。從床邊雙腿站立提踵訓(xùn)練開始到使用單拐行走。術(shù)后第4 周借用彈力帶進(jìn)行膝關(guān)節(jié)抗阻肌力訓(xùn)練，同時(shí)采用平衡墊和S 形跑來加強(qiáng)患膝本體感覺。

患者切口愈合良，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常于2021年9 月30 日出院。2021 年11 月11 日患者在門診復(fù)查，左膝關(guān)節(jié)無腫脹，活動(dòng)無受限，抽屜試驗(yàn)陰性。左膝前切口已基本愈合（見圖7）。患者于2022 年10 月10 日門診復(fù)查，左膝進(jìn)行MRI 檢查（見圖8）。

圖7 2021 年11 月11 日左膝膝前切口已基本愈合

圖8 2022 年10 月10 日MRI 檢查

2 討 論

本病例中，切口愈合不良早期懷疑感染的原因是感染指標(biāo)陽性。首選廣譜抗生素頭孢呋辛鈉進(jìn)行抗感染治療。7 d 后患者左下肢紅腫熱痛消退，CRP逐漸下降，感染指標(biāo)陰性，遂停用抗生素。但切口持續(xù)滲液不愈合以及切口周緣濕疹樣改變，實(shí)驗(yàn)室檢查皆為陰性，MRI 檢查中脛骨端PEEK 界面螺釘隧腔變大則考慮PEEK 界面螺釘發(fā)生排異反應(yīng)。研究表明，這可能是移植物在人體微環(huán)境中發(fā)生電解和過敏反應(yīng)[2]。人體發(fā)生過敏時(shí)，會(huì)出現(xiàn)蕁麻疹、濕疹皮炎類皮膚病，與切口周緣濕疹樣改變類似。

臨床上對(duì)排異反應(yīng)與感染也是比較容易混淆。相關(guān)研究表明，患者引流液持續(xù)存在，切口無法得到有效修復(fù)、影像學(xué)檢查顯示骨骼吸收，則應(yīng)該考慮發(fā)生免疫排異[3]。切口滲出液培養(yǎng)為陽性，切口周圍出現(xiàn)紅腫熱痛，伴有高熱，且應(yīng)用敏感抗生素后癥狀緩解，則應(yīng)考慮感染[4]。

取出PEEK 界面螺釘后采用微創(chuàng)治療代替翻修手術(shù)的原因是前交叉韌帶已建立腱骨愈合。首先在體格檢查中發(fā)現(xiàn)患者在常規(guī)和麻醉狀態(tài)下前抽屜試驗(yàn)均為陰性，其次多次影像學(xué)檢查中重建的前交叉韌帶連續(xù)性完整，最后經(jīng)關(guān)節(jié)鏡鏡下確認(rèn)移植物未斷裂。而且根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究，前交叉韌帶初次重建臨床療效明顯優(yōu)于前交叉韌帶翻修術(shù)，而且翻修術(shù)后植入物再斷裂和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高[5-6]。同時(shí)翻修術(shù)后的康復(fù)治療較第1 次重建術(shù)后更保守，更不利于患者膝關(guān)節(jié)快速康復(fù)。并且異體人工肌腱也存在排異反應(yīng)的可能。而微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小，更有利于早期康復(fù)方案制定。目前患者膝關(guān)節(jié)功能完好。因此在臨床實(shí)際中，面對(duì)前交叉韌帶重建手術(shù)失敗的病例，應(yīng)充分做好詳細(xì)評(píng)估，仔細(xì)的體格檢查以及必要的影像學(xué)檢查和關(guān)節(jié)鏡檢查，可以考慮采用微創(chuàng)治療配合正確的康復(fù)訓(xùn)練來促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。