李祝慶 范學(xué)鍇 陳 琦

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎是手外科常見(jiàn)疾病，多發(fā)于拇指，臨床表現(xiàn)為疼痛、彈響及屈伸功能障礙，根據(jù)Quinnell 分級(jí)，可行保守或手術(shù)治療，保守治療多采用局部封閉或小針刀微創(chuàng)治療，肌腱的損傷或斷裂是其常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。筆者分析并總結(jié)了浙江省慈溪市第七人民醫(yī)院顯微創(chuàng)傷骨科診治的1 例小針刀治療致左手拇長(zhǎng)屈肌腱斷裂的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女，68 歲，因“左手大拇指疼痛伴活動(dòng)受限10 個(gè)月”就診。10 個(gè)月前無(wú)明顯原因出現(xiàn)左手大拇指疼痛，屈伸活動(dòng)時(shí)疼痛明顯并有彈響，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷左手大拇指腱鞘炎，予小針刀治療并配合相關(guān)理療，針刀前未進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，術(shù)后疼痛明顯好轉(zhuǎn)。治療后第5 天，左手大拇指屈伸活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，繼續(xù)予外敷、理療及口服藥物等對(duì)癥治療，經(jīng)過(guò)多次治療疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但左手大拇指IP 關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)明顯受限。治療后10 個(gè)月，來(lái)我院就診，門診經(jīng)相關(guān)檢查與臨床查體，擬左手拇長(zhǎng)屈肌腱陳舊性斷裂收住院行手術(shù)治療。臨床檢查：左手拇指外觀未見(jiàn)明顯異常，局部壓痛（-），IP 關(guān)節(jié)屈曲功能受限且無(wú)力，拇指屈曲試驗(yàn)（+），伸直功能正常，指端感覺(jué)及血運(yùn)正常。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左手拇長(zhǎng)屈肌腱探查，同種異體肌腱修復(fù)，重建拇指屈曲功能術(shù)，術(shù)前標(biāo)記（見(jiàn)圖1），手術(shù)設(shè)計(jì)：切開(kāi)探查拇長(zhǎng)屈肌腱，保護(hù)周圍神經(jīng)及血管，探查見(jiàn)拇長(zhǎng)屈肌腱斷裂并短縮5 cm，肌腱斷端兩側(cè)圓鈍（見(jiàn)圖2），遠(yuǎn)端位于Ⅱ區(qū)，近端短縮至Ⅲ區(qū)，后充分暴露受區(qū)的肌腱缺損處，選擇粗細(xì)及長(zhǎng)度合適的同種異體肌腱移植修復(fù)（見(jiàn)圖3），近端采用編織縫合，遠(yuǎn)端采用改良Kessler 縫合（見(jiàn)圖4），最后縫合切口，放置引流條，傷口包扎，左手拇指石膏屈曲功能位固定制動(dòng)，固定4 周。術(shù)后診斷：左手拇長(zhǎng)屈肌腱陳舊性斷裂伴缺損。術(shù)后隨訪1 年半，左手拇長(zhǎng)屈肌腱未出現(xiàn)再斷裂及免疫排斥反應(yīng)等情況，術(shù)后恢復(fù)期間屈肌腱有粘連情況，通過(guò)康復(fù)鍛煉及相關(guān)理療，現(xiàn)左手拇指肌力正常，IP 關(guān)節(jié)屈曲功能基本恢復(fù)正常，拇指屈曲試驗(yàn)（-）（見(jiàn)圖5）。本文病例報(bào)道經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（批件號(hào)：CXQYLLWYH202206）。

圖1 術(shù)前拇長(zhǎng)屈肌腱解剖走行位置標(biāo)記及雙手拇指屈曲功能對(duì)比

圖2 術(shù)中測(cè)量拇長(zhǎng)屈肌腱短縮長(zhǎng)度約5 cm

圖3 選用的同種異體肌腱

圖4 術(shù)中肌腱近端采用編織縫合，遠(yuǎn)端采用改良Kessler 縫合

圖5 術(shù)后1 年雙手大拇指屈曲功能對(duì)比

2 討 論

本例患者在小針刀微創(chuàng)治療之后出現(xiàn)左手拇指劇烈疼痛與屈伸活動(dòng)受限等異常情況，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診復(fù)查，經(jīng)過(guò)門診10 個(gè)月的間斷保守輔助治療，患者疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，但屈曲功能仍受限，治療期間臨床醫(yī)生未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左手拇長(zhǎng)屈肌腱斷裂的情況，導(dǎo)致陳舊性的左手拇長(zhǎng)屈肌腱斷裂，最終屈曲功能障礙。小針刀治療多采用盲視下進(jìn)行，操作不當(dāng)易導(dǎo)致肌腱損傷或斷裂，現(xiàn)臨床上多采用超聲可視下操作，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥[2]。陳舊性的拇長(zhǎng)屈肌腱斷裂易出現(xiàn)肌腱回縮的現(xiàn)象，短縮≥3 cm，則不能直接縫合，需采用自體肌腱或異體肌腱移植修復(fù)術(shù)，本病例采用了同種異體肌腱移植修復(fù)術(shù)[3]。

同種異體肌腱移植修復(fù)過(guò)程中最關(guān)注的問(wèn)題是肌腱免疫源性排斥反應(yīng)與術(shù)后肌腱粘連[4]。肌腱免疫源性排斥反應(yīng)：隨著保存及處理工藝技術(shù)的不斷提高，免疫排斥反應(yīng)明顯減少，不管技術(shù)如何發(fā)展，在降低免疫源性的同時(shí)需將植入的異體肌腱腱細(xì)胞存活，并保持原有生物學(xué)特性，通過(guò)內(nèi)、外源性的愈合，最終形成正常肌腱的膠原纖維結(jié)構(gòu)，防止肌腱不愈合的情況發(fā)生。預(yù)防術(shù)后肌腱粘連：（1）本病例因腱鞘炎行小針刀鞘管切開(kāi)治療，現(xiàn)鞘管已缺損，術(shù)中未進(jìn)行鞘管重建，目的是為了降低肌腱的粘連，缺點(diǎn)是術(shù)后易出現(xiàn)弓懸畸形可能；（2）本病例近端采用編織縫合，因自體肌腱與異體肌腱直徑粗細(xì)不同所以采用編織縫合，肌腱抗張力強(qiáng)度大，遠(yuǎn)端采用改良Kessler 縫合，臨床應(yīng)用廣泛，該技術(shù)肌腱受力均勻且斷端連接緊密，對(duì)肌腱血供破壞少，更利于肌腱的愈合，防止縫合處間隙形成，避免肌腱縫合間隙處被腱周組織增殖的成纖維細(xì)胞或瘢痕填充侵入，同時(shí)該技術(shù)肌腱抗張力強(qiáng)度大，防止早期功能鍛煉時(shí)發(fā)生肌腱再斷裂，同時(shí)縫合時(shí)需注意肌腱張力適中，保持?jǐn)喽丝p合處肌腱表面的平整，更有利于預(yù)防肌腱的粘連[5]。（3）術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)于預(yù)防肌腱粘連至關(guān)重要，促進(jìn)肌腱的內(nèi)源性愈合，減輕腱周組織水腫，重建腱鞘血運(yùn)，且抑制外源性愈合，降低腱周組織粘連形成[5]，早期鍛煉需循序漸進(jìn)，切忌粗暴鍛煉導(dǎo)致肌腱再發(fā)斷裂，術(shù)后需制定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。本病例患者石膏固定4 周，早期（術(shù)后48 h），囑患指實(shí)施主動(dòng)活動(dòng)，范圍以患者自身耐受為宜，后根據(jù)耐受度逐步調(diào)整主動(dòng)屈伸活動(dòng)度；中期（術(shù)后4周），拆除石膏外固定，開(kāi)展主動(dòng)與被動(dòng)的屈伸活動(dòng)，切記暴力活動(dòng)；晚期（術(shù)后2 個(gè)月），在康復(fù)師的指導(dǎo)下，根據(jù)耐受程度予以抗阻訓(xùn)練。術(shù)后定期隨訪18個(gè)月，現(xiàn)患者左手大拇指功能恢復(fù)可。

綜上所述，屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的小針刀技術(shù)治療需要一定的解剖學(xué)與操作基礎(chǔ)，操作不當(dāng)即可造成不良的后果，臨床醫(yī)師操作時(shí)需謹(jǐn)慎。陳舊性的屈肌腱缺損，可行自體或異體肌腱移植。本病例采用了同種異體肌腱移植修復(fù)術(shù)，術(shù)后隨訪18 個(gè)月患者左手拇指功能恢復(fù)可，但不能證明異體肌腱優(yōu)于自體肌腱，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，需結(jié)合患者的實(shí)際情況而確定最終的治療方案。隨著樣本量的積累，可做自體與異體肌腱移植修復(fù)術(shù)的臨床療效對(duì)比。