倪曉靜 許功軍 黃池清 蔣亦秀 周小花 陳文穎

青斑樣血管?。╨ivedoid vasculopathy，LV）是一種少見的非炎癥性血管栓塞性皮膚病，以雙下肢網(wǎng)狀青斑、潰瘍及白色萎縮為臨床特征，疼痛顯著，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。本文回顧分析了2016 年1月至2022 年9 月在浙江省金華市第五醫(yī)院皮膚科確診的15 例青斑樣血管病患者臨床特征和病理特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15 例LV 患者選取自浙江省金華市第五醫(yī)院皮膚科門診及住院部，均經(jīng)皮膚組織病理確診。其中男7 例，女8 例。患者年齡14～72（40.20±20.19）歲，病程0.5～84 個(gè)月。臨床初步診斷為青斑樣血管病7 例（46.67%），變應(yīng)性血管炎7 例（46.67%），色素性紫癜樣皮病1 例（6.67%）。從發(fā)病的季節(jié)統(tǒng)計(jì)，春季2 例，夏季7 例，秋季4 例，冬季2 例。本研究經(jīng)金華市第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（審批號(hào)：倫研批2023-02）。

1.2 臨床表現(xiàn) 皮損均發(fā)生在雙側(cè)足踝及小腿，部分患者累及足背，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的暗紅斑疹、紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張，部分皮疹逐漸發(fā)展為潰瘍、表面結(jié)痂，潰瘍愈合后形成星狀瓷白色萎縮性瘢痕，見圖1。

圖1 青斑樣血管病臨床表現(xiàn)

圖2 青斑樣血管病組織病理表現(xiàn)（HE 染色）

1.3 輔助檢查 1 例血常規(guī)白細(xì)胞2.9×109/L，中性粒細(xì)胞1.4×109/L，余14 例血常規(guī)檢查均無明顯異常。1 例乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，丙肝病毒（HCV）、梅毒螺旋體凝集試驗(yàn)（TPHA）、快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（PRP）及人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體均陰性。1 例EB 病毒DNA 4.5×103copises/mL。1 例自身免疫抗體Jo-1 抗體陽性。1 例類風(fēng)濕因子陽性。5例血沉偏高。

1.4 組織病理檢查 15 例（15/15）組織病理均見真皮中下層毛細(xì)血管血栓形成，管壁出現(xiàn)纖維蛋白沉積，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管腔閉塞，12 例（12/15）血管周圍紅細(xì)胞外滲。5 例（5/15）血管周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤，均未見中性粒細(xì)胞和核塵。4 例（4/15）見繼發(fā)性潰瘍形成。

1.5 治 療 15 例均給予阿司匹林腸溶片100 mg，每天1 次，雙嘧達(dá)莫片2 片，每天3 次，療效欠佳者（5 例）聯(lián)合前列地爾注射液治療。1～2 周后疼痛及皮疹均有改善，4 周后皮疹基本消退，無明顯不良反應(yīng)。

2 討 論

LV 以往稱為“白色萎縮”“節(jié)段性透明性血管炎”及“青斑樣血管炎”，是一種臨床少見的非炎性血管病，發(fā)病率1/10000，好發(fā)于15～50 歲的女性患者[2-3]。本研究病例平均年齡40.2 歲，與國外報(bào)告類似[1]。臨床以發(fā)生下肢部位的慢性、疼痛性潰瘍和白色萎縮為主要特征。LV 好發(fā)于足踝及足背，早期的皮疹為反復(fù)發(fā)作的紫癜樣斑疹、瘀斑及瘀點(diǎn)，有壓痛感，皮疹可發(fā)展為疼痛性、難愈性潰瘍，潰瘍逐漸愈合形成星狀萎縮的白色疤痕。本組病例皮損均位于膝關(guān)節(jié)以下，皮損同時(shí)可見紫紅色瘀斑、瘀斑及潰瘍、白色萎縮性瘢痕，其中潰瘍和白色萎縮瘢痕以足踝周圍最為常見。本研究病例夏秋季節(jié)高發(fā)，呈夏重冬輕的季節(jié)特征。

LV 的特征性組織病理為真皮淺中層小血管管腔內(nèi)透明血栓形成，內(nèi)皮細(xì)胞增殖，管壁纖維蛋白沉積，紅細(xì)胞外滲和管周少許淋巴細(xì)胞浸潤[4]。其病理特點(diǎn)提示LV 符合血管栓塞性疾病，與大量炎細(xì)胞浸潤和核塵為特征的皮膚血管炎截然不同。組織病理均需與白血病碎裂性血管炎和色素性紫癜樣皮病等鑒別。白血病碎裂性血管炎可見大量中性粒細(xì)胞浸潤及核塵形成、管壁纖維素樣壞死。色素性紫癜樣皮病病理表現(xiàn)為管外紅細(xì)胞外溢，無炎癥反應(yīng)。本組病例中僅46.67%的臨床診斷與病理診斷相符，易誤診為變應(yīng)性血管炎，誤診率高，應(yīng)常規(guī)行組織病理檢查予以確診。

其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能系機(jī)體高凝狀態(tài)、纖維蛋白溶解障礙和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致真皮內(nèi)毛細(xì)血管的血栓形成[5]，繼而引發(fā)皮膚局部缺血壞死，形成潰瘍及白色萎縮性瘢痕。繼發(fā)性LV 可能與系統(tǒng)性疾病，如靜脈曲張，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、硬皮病等自身免疫性結(jié)締組織疾病，凝血酶原基因G20210A 突變、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏等凝血疾病，獲得性同型半胱氨酸血癥、冷球蛋白血癥、抗磷脂抗體綜合征以及骨髓增生性疾病等存在一定的關(guān)聯(lián)。本組病例有血沉偏高、自身抗體及類風(fēng)濕抗體陽性的患者，可能提示存在高凝狀態(tài)體質(zhì)。

國內(nèi)外對(duì)LV 治療方案尚未達(dá)成共識(shí)，治療方案多樣，但都基于病例報(bào)道，療效不一[6]。根據(jù)LV 的小血管血栓的病理特點(diǎn)和高凝狀態(tài)，系統(tǒng)使用抗凝劑可作為治療LV 的一線方案，常用藥物有低分子肝素、華法林、利伐沙班等。同化類固醇激素達(dá)那唑具有纖維蛋白溶解和抑制凝血作用，同時(shí)可顯著降低血清脂蛋白α 水平?？寡“逅幬锶缂和煽蓧A、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫等，能夠促進(jìn)血管擴(kuò)張并防止血栓形成，單一或聯(lián)合其他藥物治療。本組病例采用阿司匹林腸溶膠囊、雙嘧達(dá)莫片，部分患者聯(lián)合前列地爾注射液治療，效果較滿意。