蔡 俊 戚盈杰 鄭光磊 顧曉民

喙突骨折常為高能量損傷，肩胛骨骨折僅占全身骨折的0.5%～1.0%，而喙突骨折又只占肩胛骨骨折的3%-13%[1-2]。喙突骨折常伴有肩上方懸吊復合（superior shoulder suspensory complex，SSSC）的損傷或其他骨折，如肩鎖關(guān)節(jié)脫位、鎖骨骨折、肋骨骨折等。Van Doesburg 等[1]在收集的110 例喙突骨折患者中，單純的喙突骨折僅有15 例。目前臨床上認為移位的單純喙突骨折，或伴有其他肩胛帶的損傷，需積極手術(shù)治療[3-6]。筆者選擇杭州師范大學附屬醫(yī)院收治的7 例喙突骨折患者的臨床資料，分析喙突骨折手術(shù)治療的難點和體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年7 月至2023 年1 月杭州師范大學附屬醫(yī)院骨科喙突骨折患者7 例。年齡27～73（49.8）歲。Eyres 分型：ⅢB 型1 例，ⅣA 型1例，ⅣB 型1 例，ⅤA 型1 例，ⅤB 型3 例。其中1 例為單純喙突骨折，2 例合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位，1 例合并肩峰骨折，2 例合并鎖骨骨折，1 例合并肩峰、鎖骨骨折。主要癥狀為肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙。受傷至手術(shù)時間2～16（5.4）d。本研究獲杭州師范大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，批件號：2023（E2）-KS-042。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）閉合性的喙突骨折；（2）單獨或合并SSSC 損傷、其它骨折；（3）無手術(shù)禁忌。排除標準：（1）開放性肩關(guān)節(jié)損傷；（2）骨骺未閉的青少年；（3）患側(cè)上肢既往有殘疾。

1.3 手術(shù)方法 患者術(shù)前均完善CT 檢查。臂叢或全身麻醉后，患者取沙灘椅位，合并SSSC 損傷或其他骨折先固定SSSC 上界損傷。喙突骨折于體表觸及喙突尖部，以其為中心行縱行切口，方向與Langer 線平行，合并其他損傷可另取或延伸切口。沿胸大肌和三角肌間隙進入，鈍性分離暴露出喙突的尖端及其上附著的三組韌帶（喙肩韌帶、喙鎖韌帶和聯(lián)合腱），在不損傷韌帶的前提下盡可能暴露骨折端（但此前提下通常喙突基底及其深部的骨折線難以完全暴露），結(jié)合觸摸法觸及喙突骨折端周圍結(jié)構(gòu)，予以復位骨折端后，3.0 mm 空心螺釘（美國強生公司）或4.0 mm 空心螺釘（美國捷邁邦美公司）（或結(jié)合墊片）正確置釘固定，術(shù)中透視顯示復位滿意和內(nèi)固定在位后，逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)術(shù)前30 min 預(yù)防性抗生素使用，術(shù)后可不予抗生素或應(yīng)用抗生素24 h。術(shù)后懸臂吊帶固定，半個月后行被動ROM 鍛煉，術(shù)后1 個月行主、被動ROM 訓練，術(shù)后2 個月行主動ROM 和部分負重訓練，術(shù)后3 個月可全方位負重訓練。

1.5 觀察指標 術(shù)前、術(shù)后行X、CT 檢查，評價骨折復位、愈合情況。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肩關(guān)節(jié)活動范圍。采用Constant-Murley 評分[7]和Herscovici評分[8]對患肢功能進行評價。觀察術(shù)后感染、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間平均110.7min、術(shù)中出血量平均51.4 mL。骨折愈合時間平均14.6 周。Constant-Murley 評分為63～100 分；Herscovici 評分為9～16 分。優(yōu)為5 例，良為2 例。術(shù)后均未出現(xiàn)感染、重要神經(jīng)血管損傷和螺釘松動等并發(fā)癥?；颊咭话阗Y料和功能評分見表1。具體病例見圖1 和圖2。

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

表1 喙突骨折患者一般資料和功能評分

3 討 論

喙突骨折常用2 種分型方法。Eyres 分型[9]是依據(jù)喙突骨折部位、骨折波及范圍分成5 型：Ⅰ型為喙突尖或骨骺骨折，Ⅱ型為喙突中部骨折，Ⅲ型為基底部骨折，Ⅳ型為波及肩胛骨上部的骨折，Ⅴ型為波及關(guān)節(jié)盂窩的骨折，又根據(jù)是否合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位，進一步分成A（合并）、B（不合并）兩個亞型。Ogawa 分型[10]是依據(jù)骨折發(fā)生在喙鎖韌帶的遠近端分成Ⅰ型（喙鎖韌帶附著點近端）和Ⅱ型（喙鎖韌帶附著點遠端）。過去臨床上常認為Eyres 分型中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型和Ogawa 分型中的Ⅱ型骨折可以行保守治療，EyresⅣ、Ⅴ型骨折或合并SSSC 損傷等，以及Ogawa Ⅰ型骨折因為對SSSC 穩(wěn)定性的影響需手術(shù)治療[9，11]。隨著對喙突解剖和SSSC 損傷的深入研究，以及一些保守治療的臨床療效評價，Galvin 等[12]總結(jié)有移位的單純性喙突骨折包括Eyres Ⅱ、Ⅲ型，也需手術(shù)復位固定，孔德海等[5]認為喙突骨折的手術(shù)指征包括移位的喙突骨折（包括Ogawa 分型的Ⅰ型和 Eyres 分型的Ⅲ～Ⅴ型）和保守治療骨不愈合的患者。本次研究的7 例病例均符合以上手術(shù)指征。

喙突是肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要組成部分，也是構(gòu)成SSSC 的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。除了附著胸小肌、肱二頭肌和喙肱肌外，也是喙鎖韌帶、喙肩韌帶、喙肱韌帶和肩胛上橫韌帶的起點，此外胸小肌深面有臂叢神經(jīng)、腋動脈、腋靜脈穿過[12]。正是由于這些因素，喙突骨折閉合復位常難以達到解剖復位，而且因為置釘方向和深度的難以把握，容易造成血管神經(jīng)損傷或肺部損傷。我們建議選擇前方入路切開復位，Eyres Ⅱ型移位骨折，因為位置淺、直視下暴露容易，置釘相對簡單，但是對于Eyres Ⅲ～Ⅴ型來說，由于喙突尖部肌肉韌帶群的阻擋和喙突基底位置深，在不損傷韌帶的前提下，術(shù)中想要清楚暴露喙突基底骨折端常較為困難。有學者認為，Eyres Ⅲ～Ⅴ型骨折可以通過肩峰截骨清楚暴露骨折端[13]，但這勢必增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷。此外，為了暴露骨折端而過度剝離韌帶肌肉組織也容易損傷經(jīng)過喙突的血管和神經(jīng)，甚至需要術(shù)后韌帶重建，因此喙突骨折手術(shù)的難點在于喙突骨折的復位、正確置釘和術(shù)中透視。本次研究通過對7例患者術(shù)前CT 等影像學認真分析以及術(shù)中操作發(fā)現(xiàn)，喙突骨折通常有向內(nèi)移位和向外成角的傾向，當伴有喙鎖韌帶、喙肩韌帶損傷時也可向內(nèi)、下移位，這是由于胸小肌和聯(lián)合腱的牽拉所致。我們在術(shù)中操作發(fā)現(xiàn)喙肩韌帶、喙鎖韌帶有一間隙，鈍性分開后可供術(shù)者用手指經(jīng)喙突尖部、中間體部的背側(cè)額狀面觸摸到喙突的基底，及基底的外側(cè)緣和肩胛切跡。通過此觸摸法對喙突基底骨折端的直接感知和對骨折線寬度的判斷，再結(jié)合術(shù)前CT 顯示骨折移位的方向，用點式復位鉗或是預(yù)先置入克氏針控制喙突，有利于骨折的復位。有學者認為，螺釘進釘點距離喙突尖不超過1.5～2.5 cm，內(nèi)傾15°、后傾30°（與肩胛骨成50°～70°）為好，可是由于患者個體不同和體位擺放的差異[14]，術(shù)中難以做到上述精確的置釘位置和角度，常需多次透視矯正。我們本次研究的7 例患者進釘點都選擇喙突中間體部和基底的交界區(qū)（也就是喙突水平面和垂直面交界區(qū)）進釘，大概保持內(nèi)傾15°～25°、后傾25°～30°之間的范圍，同時結(jié)合觸摸法對患者喙突基底骨折端及背側(cè)、內(nèi)外側(cè)緣的觸摸定位，再一次調(diào)整進釘?shù)膬?nèi)傾和后傾角度。這樣不僅可以保證精確的置釘方向，而且對置釘?shù)纳疃纫灿幸欢ǖ膮⒖?，既減少了術(shù)中透視的次數(shù)和韌帶肌肉的過多剝離損傷，也避免了血管神經(jīng)的損傷和多次置針造成骨塊固定不牢固。所有7 例患者術(shù)后無重要血管神經(jīng)損傷，影像學復查置釘正確，隨訪無內(nèi)固定的松動。

喙突骨性結(jié)構(gòu)形態(tài)特殊，起于肩胛頸，位于肩關(guān)節(jié)盂的內(nèi)側(cè)，中間體部開始向前、外、下延伸，術(shù)中透視除了受喙突本身結(jié)構(gòu)影響之外，還與C 臂機質(zhì)量、體位擺放和手術(shù)臺金屬阻擋等因素有關(guān)。在肩關(guān)節(jié)前后位X 光片上，喙突常與肩胛岡和關(guān)節(jié)盂的影像重疊，穿胸位X 光片又易受肺部、肋骨影像的干擾，因此肩關(guān)節(jié)正位和穿胸側(cè)位在術(shù)中透視中常難以顯示喙突邊界。有學者建議，術(shù)中C 臂機采取內(nèi)傾、頭傾位或Stryker 切跡位可以顯示喙突垂直部內(nèi)外邊界[15]。靳云喬等[16]研究發(fā)現(xiàn)，采取肩關(guān)節(jié)“Y”位對喙突邊界的顯示率要明顯高于肩關(guān)節(jié)正位和穿胸位，但部分研究結(jié)果是患者在術(shù)前體位可以自行擺放時拍攝所得。本次研究我們體會到，要顯示喙突垂直部內(nèi)外邊界需要一定的內(nèi)傾頭傾角度，為了更易于透視又不影響手術(shù)操作，我們在術(shù)中一定程度墊高同側(cè)的肩胛骨，螺釘導針固定后先采用手指觸摸對喙突體部和基底的感知指引，然后C 臂機通常采取在內(nèi)傾頭傾30°～60°范圍，類似于肩關(guān)節(jié)Y 位，這樣可減少結(jié)構(gòu)重疊、體位和手術(shù)床金屬的干擾，增加透視的成功率，節(jié)省手術(shù)時間、出血量。本次研究所有患者由于手術(shù)時間短，出血量少，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復良好。

對于喙突骨折置入螺釘?shù)臄?shù)量，有學者認為2枚螺釘較1 枚螺釘有更好的穩(wěn)定抗旋轉(zhuǎn)作用[15]，我們7 例患者中有6 例術(shù)中僅使用1 枚3.5 mm 或1 枚4.0 mm 空心拉力螺釘經(jīng)上述交界區(qū)進釘點固定，患者經(jīng)術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)螺釘松動或骨折移位的表現(xiàn)，因此使用1 枚空心螺釘固定Eyres Ⅲ～Ⅴ型骨折，只要進釘點準確，螺釘經(jīng)體部貫穿基底全程位于骨質(zhì)內(nèi)，同樣可以起到良好的穩(wěn)定作用。

總之，喙突骨折通過觸摸法并結(jié)合術(shù)中透視，選擇正確的置釘位置和角度，其螺釘?shù)墓潭ㄐЧ€(wěn)固，并發(fā)癥少，可減少術(shù)后疼痛的發(fā)生，利于早期功能訓練和肩關(guān)節(jié)功能的恢復，獲得滿意的臨床療效。但是本研究樣本量偏少，喙突骨折合并其他肩部損傷固定方式的不一，尚需大樣本隨機對照研究進一步驗證。