粟國(guó)煒 萬(wàn)海方

無(wú)痛胃鏡檢查和治療在門診廣泛開展，極大地提高了患者的滿意度和舒適度[1]。但臨床工作中肥胖患者日益增多，常規(guī)采用異丙酚鎮(zhèn)靜期間易出現(xiàn)上呼吸道梗阻，呼吸抑制，低氧血癥發(fā)生率較高，導(dǎo)致麻醉安全事件時(shí)有發(fā)生[2-4]。環(huán)泊酚是我國(guó)自主研發(fā)的1 類靜脈麻醉新藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與異丙酚相似，環(huán)泊酚在異丙酚的基礎(chǔ)上引入環(huán)丙基，形成手性結(jié)構(gòu)，增加了立體效應(yīng)，從而增強(qiáng)了與GABAA 受體的親和力[5]。研究發(fā)現(xiàn)，在水相中環(huán)泊酚的有效劑量比異丙酚低，不良反應(yīng)的發(fā)生率可能降低[6]。本研究探討環(huán)泊酚在肥胖患者胃鏡檢查中的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022 年10 月至2023 年1 月在杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院內(nèi)鏡中心進(jìn)行無(wú)痛胃鏡檢查的肥胖患者92 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為異丙酚組（46 例）和環(huán)泊酚組（46 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)[審批號(hào)：2022 研審第（136）號(hào)]，患者本人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬行無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)的患者；（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅱ級(jí)[7]；（3）年齡18～65 歲；（4）體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）有藥物過(guò)敏史；（2）2 周內(nèi)上呼吸道感染史；（3）哮喘發(fā)作期，高血壓、糖尿病未控制，甲狀腺功能亢進(jìn)或減退；（4）精神系統(tǒng)疾病及認(rèn)知功能障礙；（5）既往有精神類藥物及麻醉藥濫用史；（6）肝、腎功能異常等；（7）妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 研究方法 患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查并禁食8 h、禁飲2 h，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓、脈搏氧飽和度（SpO2），建立靜脈通道，取左側(cè)臥位，鼻導(dǎo)管吸氧（4 L/min）。兩組患者均靜脈注射舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)21A04061，50 μg/kg）0.1 μg/kg，30 s 后環(huán)泊酚組患者靜脈注射環(huán)泊酚注射液（遼寧海思科制藥有限責(zé)任公司，批號(hào)20220933，50 mg/mol）0.4 mg/kg；異丙酚組患者靜脈注射異丙酚注射液（阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)X1073B，200 mg/20 mL）1.5 mg/kg。兩組均待患者改良警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分（MOAA/S）[8]≤1 分開始胃鏡操作，如果1 次給藥后鎮(zhèn)靜深度不能滿足鎮(zhèn)靜要求，則異丙酚組和環(huán)泊酚組分別給予首次劑量1/4 的異丙酚和環(huán)泊酚作為補(bǔ)救鎮(zhèn)靜，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜要求，每次追加間隔時(shí)間≥1 min。檢查過(guò)程中，麻醉醫(yī)師每30 s 評(píng)估1 次MOAA/S 評(píng)分并決定是否追加藥物，并處理相關(guān)并發(fā)癥。如低血壓，平均動(dòng)脈壓（MAP）下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的30%，則靜脈注射麻黃堿6 mg；心動(dòng)過(guò)緩，心率＜50 次/分[9]，則靜脈給予阿托品0.5 mg；若出現(xiàn)SpO2降低則根據(jù)降低的程度開始?xì)獾栏深A(yù)，具體措施包括：當(dāng)SpO2低于95%時(shí)提高吸入氧流量至8 L/min；SpO2低于90%時(shí)麻醉醫(yī)師抬起下頜開放氣道緩解上呼吸道梗阻；SpO2低于85%囑消化科醫(yī)師退出胃鏡，置入口咽通氣道并予加壓面罩球囊輔助通氣；若仍不能維持SpO2正常則考慮進(jìn)行氣管插管[10]。所有患者手術(shù)結(jié)束后均送往麻醉蘇醒室觀察，當(dāng)Steward 蘇醒評(píng)分≥4 分時(shí)方可離開蘇醒室[11]。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者的鎮(zhèn)靜有效率、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間。鎮(zhèn)靜有效指患者無(wú)明顯體動(dòng)和嗆咳，能順利完成胃鏡操作，需要2 次以上的補(bǔ)救鎮(zhèn)靜判定為鎮(zhèn)靜失敗。麻醉誘導(dǎo)時(shí)間指從開始靜脈注射藥物至開始進(jìn)鏡的時(shí)間。蘇醒時(shí)間指從最后1次給藥至MOAA/S 評(píng)分首次達(dá)5 min 的時(shí)間。（2）記錄心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、低氧血癥、氣道干預(yù)程度、注射痛、嗆咳、體動(dòng)、術(shù)后頭暈、惡心的發(fā)生情況。（3）檢查結(jié)束后，麻醉醫(yī)師、消化科醫(yī)師以及患者分別以口訴評(píng)分法進(jìn)行滿意度評(píng)分（0 分=不滿意，1 分=滿意，2分=非常滿意）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肥胖患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、BMI、馬氏分級(jí)和胃鏡操作時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。結(jié)果見表1。

表1 兩組肥胖患者一般資料比較

2.2 兩組肥胖患者鎮(zhèn)靜有效率、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較 兩組患者的鎮(zhèn)靜有效率均為100%，異丙酚或環(huán)泊酚藥物追加率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。環(huán)泊酚組患者的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和蘇醒時(shí)間均顯著長(zhǎng)于異丙酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肥胖患者藥物追加率、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較

2.3 兩組肥胖患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 與異丙酚組比較，環(huán)泊酚組低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥和注射痛發(fā)生率均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的嗆咳、體動(dòng)、術(shù)后頭暈、惡心發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。在發(fā)生低氧血癥的患者中，環(huán)泊酚組患者需要的氣道干預(yù)措施和低氧飽和度的嚴(yán)重程度顯著低于異丙酚組（P＜0.05），見表4。

表3 兩組肥胖患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

表4 兩組肥胖患者發(fā)生低氧血癥氣道干預(yù)程度比較［例（%）］

2.3 兩組肥胖患者醫(yī)師及患者滿意度比較 兩組麻醉醫(yī)師比較，環(huán)泊酚組麻醉醫(yī)師滿意率明顯高于異丙酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組消化科醫(yī)師和患者滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組肥胖患者醫(yī)師及患者滿意度比較［例（%）］

3 討 論

肥胖患者的氣道和肺部生理結(jié)構(gòu)特殊，腹壁肥厚，胸壁順應(yīng)性較差，肺活量、氧儲(chǔ)備量和功能殘氣量均減少，耗氧量增加，缺氧耐受力下降，同時(shí)肥胖患者口咽腔部位因堆積大量脂肪而狹小，腭垂和舌體肥大[12-13]，在進(jìn)行無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)，麻醉造成氣道軟組織塌陷，同時(shí)鏡體占據(jù)部分氣道，檢查中極易出現(xiàn)缺氧等不良事件，故肥胖已成為一項(xiàng)獨(dú)立的麻醉危險(xiǎn)因素[14]。

異丙酚常用于無(wú)痛胃鏡檢查的麻醉，具有起效快、作用時(shí)間短和恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，但也會(huì)引起劑量相關(guān)的循環(huán)呼吸抑制及注射痛等缺點(diǎn)[15]。既往研究表明，環(huán)泊酚具有起效迅速、效價(jià)強(qiáng)、更少的呼吸抑制及注射痛的優(yōu)點(diǎn)，患者的舒適度和滿意度較高[16]。環(huán)泊酚Ⅲ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)腸鏡檢查中，環(huán)泊酚0.4 mg 聯(lián)合阿片類藥物在獲得滿意麻醉效果的同時(shí)也具有更高的安全性[17]。參照上述研究結(jié)果并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究選用舒芬太尼0.1 mg/kg 復(fù)合異丙酚1.5 mg/kg 或環(huán)泊酚0.4 mg/kg 作為肥胖患者胃鏡檢查的麻醉方案。本研究中兩組麻醉方案鎮(zhèn)靜成功率均為100%，環(huán)泊酚和異丙酚追加率，嗆咳和體動(dòng)以及術(shù)后惡心、頭暈的發(fā)生率均無(wú)明顯差異，表明兩種麻醉藥均適用于肥胖患者的胃鏡檢查。而使用環(huán)泊酚鎮(zhèn)靜的肥胖患者在胃鏡檢查過(guò)程中發(fā)生低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和低氧血癥的發(fā)生率較異丙酚組更低，這表明環(huán)泊酚可能對(duì)呼吸和循環(huán)的影響小于異丙酚。這與前期在手術(shù)室外使用環(huán)泊酚鎮(zhèn)靜和麻醉的有效性和安全性研究結(jié)果一致[18]。本研究發(fā)現(xiàn)在SpO2降低的患者中，異丙酚組患者下降的程度更大，需要更多的氣道干預(yù)方法來(lái)改善氧合，環(huán)泊酚組有11 例（23.91%）患者僅需提高吸入氧流量即可緩解SpO2降低，而異丙酚組只有6 例（13.04%）；需要麻醉醫(yī)師抬起下頜緩解SpO2下降的情況，環(huán)泊酚組有10 例（21.74%），而異丙酚組為24 例（52.17%）；異丙酚組有1 例患者因SpO2低于85%，被迫暫停檢查，退出胃鏡后給予加壓面罩球囊輔助通氣才改善了SpO2。這說(shuō)明采用環(huán)泊酚鎮(zhèn)靜的患者在維持SpO2方面可能更有優(yōu)勢(shì)。

另外，本研究中使用環(huán)泊酚的患者沒(méi)有注射痛發(fā)生，這可能與環(huán)泊酚比異丙酚脂溶性高，脂肪乳液中游離分子的濃度明顯降低有關(guān)。環(huán)泊酚組的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和蘇醒時(shí)間較異丙酚組延長(zhǎng)，而Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示，環(huán)泊酚麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短于異丙酚，蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于異丙酚組[17]，這里關(guān)于麻醉誘導(dǎo)時(shí)間的不一致，可能與這兩項(xiàng)研究中研究對(duì)象、藥物配伍、給藥時(shí)間等不同有關(guān)。

我們?cè)u(píng)價(jià)了麻醉科醫(yī)師、消化科醫(yī)師和患者的滿意度。結(jié)果顯示，使用環(huán)泊酚的麻醉醫(yī)師滿意度更高，而消化科醫(yī)師和患者的滿意度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與環(huán)泊酚Ⅱ期臨床試驗(yàn)中的結(jié)果相似[19]。這可能和麻醉醫(yī)師的評(píng)價(jià)因素主要為藥物對(duì)患者呼吸和循環(huán)功能的抑制情況，而消化科醫(yī)師側(cè)重于麻醉誘導(dǎo)起效時(shí)間、胃鏡檢查過(guò)程中是否體動(dòng)、嗆咳影響操作，患者則更關(guān)注檢查的舒適度有關(guān)。

本研究為小樣本單中心研究，選擇ASAⅡ級(jí)的肥胖患者作為研究對(duì)象，對(duì)于有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的肥胖患者，環(huán)泊酚復(fù)合舒芬太尼的有效性和安全性有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，環(huán)泊酚聯(lián)合舒芬太尼在肥胖患者無(wú)痛胃鏡檢查中需要更長(zhǎng)的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和蘇醒時(shí)間，但低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥及注射痛等不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。