朱小燕 毛瑞紅 脫文勤 朱菊麗 王向明

眼健康是全民健康的重要內(nèi)容，涉及所有年齡段及全生命過程人群。視力障礙嚴(yán)重影響生命個體的健康水平、生活質(zhì)量及家庭幸福指數(shù)，關(guān)乎民生福祉，不僅涉及公共衛(wèi)生問題，還涉及社會問題。目前，世界上致盲率最高的眼病為白內(nèi)障，占致盲疾病的46.0%。我國約540 萬50 歲以上盲人中，白內(nèi)障患者約360 萬[1]。這不僅給患者生活質(zhì)量帶來巨大壓力，還直接影響社會經(jīng)濟的發(fā)展，成為影響健康扶貧成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的重要因素。本文就涇川縣2018—2020 年城鄉(xiāng)居民白內(nèi)障發(fā)病情況、就醫(yī)現(xiàn)狀及應(yīng)對策略予以探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

白內(nèi)障患者數(shù)據(jù)來源于涇川縣2018—2020 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理系統(tǒng)；人口數(shù)據(jù)來源于縣公安局和統(tǒng)計局。從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理系統(tǒng)中以“白內(nèi)障”為關(guān)鍵詞，檢索上述年份所有白內(nèi)障數(shù)據(jù)，計算發(fā)病情況時以姓名及醫(yī)保證號為并列條件，保留同患者第一次就診信息，刪除后面重復(fù)就診情況。

1.2 分析方法

應(yīng)用Excel 工作表統(tǒng)計上涇川縣2018—2020 年城鄉(xiāng)居民白內(nèi)障發(fā)病情況、住院人次、住院費用、醫(yī)保支付費用、縣外住院人次、縣外住院費用等情況。

2 結(jié)果

2.1 總體發(fā)病情況

2018—2020 年涇川縣常住人口分別為35.6 萬、35.3 萬、35.0 萬， 城鄉(xiāng)居民分別為34.3 萬、34.0萬、33.6 萬。第七次人口普查顯示涇川縣常住人口男女比例為98.3 ∶ 100。3 年間新發(fā)白內(nèi)障1 605 例，男734 例（45.7%），女871 例（54.3%），總體發(fā)病率為157.5/10 萬。

2.2 發(fā)病年齡構(gòu)成

＜10 歲4 例（0.2%），10 ～＜20 歲1例（0.1%），20 ～＜30 歲9 例（0.6%），30 ～＜40 歲12 例（0.7%），40 ～＜50歲65 例（4.0%），50 ～＜60 歲342 例（21.3%），60 ～＜70歲583 例（36.3%），70 ～＜80 歲484 例（30.2%），＞80 歲105 例（6.5%）。

2.3 白內(nèi)障患者住院

3 年間城鄉(xiāng)居民總住院183 373 人次，其中白內(nèi)障患者總住院1 761 人次，占城鄉(xiāng)居民總住院人次的1.0%；縣外總住院42 840 人次，白內(nèi)障患者縣外住院1 548 人次，占城鄉(xiāng)居民縣外總住院人次的3.6%；縣外總住院人次占城鄉(xiāng)居民總住院人次的23.4%（42 840/183 373），白內(nèi)障患者縣外住院人次占總住院人次的87.9%（1 548/1 761）。

2.4 白內(nèi)障患者住院費用

3 年間城鄉(xiāng)居民總住院費用87 526.7 萬元，白內(nèi)障患者總住院費用814.2 萬元，占城鄉(xiāng)居民總住院費用的0.9%；城鄉(xiāng)居民縣外總住院費用49 157.3 萬元，占居民總住院費用的56.2%；白內(nèi)障縣外住院總費用715.2 萬元，占城鄉(xiāng)居民縣外總住院費用的1.5%；縣外總住院費用占城鄉(xiāng)居民總住院費用56.2%，白內(nèi)障縣外住院總費用占城鄉(xiāng)居民白內(nèi)障總住院費用的87.8%。

2.5 白內(nèi)障患者醫(yī)保支付

3 年間城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)保支付總費用53 015.0 萬元，白內(nèi)障住院醫(yī)保支付費用488.0 萬元，占城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)保支付總費用的0.8%。

3 討論

3.1 縣域眼科服務(wù)能力與二級公立醫(yī)院功能定位有差距

2016 年，《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)的通知》規(guī)定了縣級醫(yī)院應(yīng)收治的核心病種和應(yīng)開展的關(guān)鍵技術(shù)，明確了縣級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位。涇川縣域綜合醫(yī)院現(xiàn)有眼科學(xué)科服務(wù)能力整體上符合醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)在設(shè)置了眼科診療科目。但相對基本標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療技術(shù)水平，涇川縣域眼科實際診療病種、技術(shù)能力尚未完全達(dá)標(biāo)，不能獨立完成白內(nèi)障囊外摘除術(shù)。對照推薦標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療技術(shù)水平，不能獨立完成白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。

3.2 縣域眼科服務(wù)能力與縣級醫(yī)療機構(gòu)分級診療病種間有差距

分級診療是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。2015 年9 月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確提出，以強基層為重點，健全分級診療服務(wù)體系，加強縣級公立醫(yī)院學(xué)科能力建設(shè)，提升綜合服務(wù)能力，發(fā)揮對居民健康“守門人”作用，縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。3 年間涇川縣白內(nèi)障患者縣外住院人次占白內(nèi)障患者總住院人次的87.9%，與分級診療縣域內(nèi)就診率提高到90%左右的目標(biāo)形成了顯著反差。對照甘肅省縣級醫(yī)療機構(gòu)250 種分級診療病種，其中包括老年性白內(nèi)障手術(shù)，涇川縣域醫(yī)療機構(gòu)尚不能獨立診治該病種。

3.3 縣域眼科服務(wù)能力與鄉(xiāng)村振興任務(wù)之間存在差距

近年來，為持續(xù)推進農(nóng)村貧困人口大病專項救治工作，助力脫貧攻堅全面收官，國家先后將白內(nèi)障等30個病種確定為農(nóng)村貧困人口大病專項救治病種。2019 年，《關(guān)于推進脫貧地區(qū)縣域重大疾病救治管理工作的通知》提出，脫貧地區(qū)縣域醫(yī)療機構(gòu)在前期工作基礎(chǔ)上，對罹患30 種大病的患者，以農(nóng)村貧困人口大病專項救治模式，開展規(guī)范化治療措施。涇川作為脫貧縣，縣域綜合醫(yī)療機構(gòu)白內(nèi)障手術(shù)能力與此存在差距。

3.4 縣域眼科服務(wù)能力與患者就醫(yī)需求之間存在差距

隨著社會轉(zhuǎn)型的不斷深入和人口老齡化的日益加劇，老年人相關(guān)性疾病發(fā)病率不斷提高，成為制約廣大群眾生命健康與生活質(zhì)量的重要因素[2]。本次調(diào)查顯示，3年間涇川縣白內(nèi)障患者總住院1761 人次，其中縣外住院1 548 人次，占白內(nèi)障患者總住院人次的87.9%，充分說明縣域眼科服務(wù)能力與患者就醫(yī)需求之間存在顯著差距。

3.5 縣域眼科服務(wù)能力與醫(yī)保管理之間存在差距

3 年間涇川縣白內(nèi)障患者總住院費用占城鄉(xiāng)居民總住院費用的0.9%，白內(nèi)障患者縣外住院總費用占城鄉(xiāng)居民縣外總住院費用的1.5%，白內(nèi)障患者住院醫(yī)保支付費用占城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)保支付總費用的0.9%。學(xué)科能力的局限性，明顯加大了縣域患者的就醫(yī)難度，導(dǎo)致縣域患者大量外轉(zhuǎn)，縣外相對高水平的醫(yī)療費用，加劇了縣域患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，客觀上也導(dǎo)致了醫(yī)?；鸬睦速M。

3.6 縣域眼科服務(wù)能力與二級公立醫(yī)院績效考核有差距

績效考核是檢驗公立醫(yī)院改革發(fā)展成效的重要指標(biāo)。2019 年，國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《關(guān)于加強二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》，引導(dǎo)二級公立醫(yī)院持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)能力?？己酥笜?biāo)中對“出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者三級手術(shù)占比”等學(xué)科手術(shù)能力進行考核評價，考核指標(biāo)導(dǎo)向要求逐步提高。受限于眼科等學(xué)科手術(shù)能力，涇川縣域醫(yī)療機構(gòu)“出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者三級手術(shù)占比”等指標(biāo)與二級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)導(dǎo)向不同步。

3.7 縣域眼科服務(wù)能力與全國眼科規(guī)劃目標(biāo)存在差距

《“十三五”全國眼健康規(guī)劃（2016—2020 年）》提出到2020 年，力爭90%以上的縣級醫(yī)療機構(gòu)能夠獨立開展白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)；《“十四五”全國眼健康規(guī)劃（2021—2025 年）》提出“十四五”末，90%以上的達(dá)到縣級醫(yī)院綜合服務(wù)能力推薦標(biāo)準(zhǔn)的縣醫(yī)院可開展白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。由此可見，涇川縣域醫(yī)療機構(gòu)尚未能躋身90%以上的縣級醫(yī)療機構(gòu)。

3.8 縣域眼科與其他學(xué)科服務(wù)能力間存在發(fā)展不平衡和不充分現(xiàn)象

醫(yī)院內(nèi)部眼科與其他學(xué)科服務(wù)能力之間差異較大，表現(xiàn)出較為明顯的兩極分化特點。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院的診療活動越來越依賴于多學(xué)科協(xié)作能力，學(xué)科服務(wù)能力之間發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀嚴(yán)重制約了醫(yī)院整體學(xué)科能力的發(fā)展與提升。

4 建議

4.1 加強縣域眼科醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)

加強縣級醫(yī)院眼科學(xué)科建設(shè)，彌補學(xué)科短板，逐步完善縣級醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中的基層作用，完善醫(yī)療資源布局[3]。通過醫(yī)聯(lián)體模式，與眼科?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院眼科建立?？坡?lián)盟，通過上級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，帶動涇川縣域眼科?？颇芰μ嵘?。有效利用三級醫(yī)院對口幫扶等政策，深化幫扶范圍及內(nèi)涵，加強對眼科等薄弱學(xué)科的指導(dǎo)與建設(shè)，促進眼科優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向縣級下沉。

4.2 加強縣域眼科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)

按照《“十四五”國家臨床?？颇芰ㄔO(shè)規(guī)劃》，從多個層面支持眼科臨床專科建設(shè)，進一步提升眼科綜合服務(wù)能力，加強眼科相關(guān)支撐學(xué)科建設(shè)，提升眼科整體學(xué)科能力。重點關(guān)注白內(nèi)障篩查及復(fù)明手術(shù)能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。緊抓鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略機遇，以“千縣工程”建設(shè)為契機，有效利用三級醫(yī)院對口幫扶縣級醫(yī)院政策，推動白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)技術(shù)下沉基層，指導(dǎo)基層規(guī)范開展白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)，擴大白內(nèi)障手術(shù)獲益人群[4]。

4.3 加強縣域眼科專業(yè)人才隊伍建設(shè)

近年來，我國醫(yī)療機構(gòu)眼科等學(xué)科得到了普遍發(fā)展，眼科醫(yī)院及人才隊伍數(shù)量得到明顯增加，然而縣級醫(yī)院眼科人才隊伍質(zhì)量尚且薄弱的問題，成為制約眼科服務(wù)能力最重要的因素[5]。優(yōu)化眼科專業(yè)人才隊伍建設(shè)，加強眼科住院醫(yī)師規(guī)范化及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，積極探索醫(yī)療體內(nèi)眼科專業(yè)人才流動，通過柔性人才引進機制，有效利用三級醫(yī)院對口幫扶縣級醫(yī)院等政策，提升縣域綜合醫(yī)院眼科?？迫瞬欧?wù)能力。

4.4 開展縣域重點人群白內(nèi)障篩查

隨著人口老齡化進程的加速，白內(nèi)障防盲治盲工作任重道遠(yuǎn)。涇川縣域可嘗試針對50 歲以上的中老年人開展拉網(wǎng)式篩查，建立重點人群眼健康檔案，對確診白內(nèi)障的患者進行定期隨訪，隨訪中發(fā)現(xiàn)達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者，及時動員并施行白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)，避免給家庭和社會帶來雙重壓力。同時，利用形式多樣的宣傳手段及平臺，加強眼白內(nèi)障科普教育，加強群眾自我識別白內(nèi)障能力及就診意識。