李胤源，賴(lài)云婕，陳彧媛，徐詩(shī)晴，朱薪茹，盧東麗，李 艷

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院心理睡眠科，廣州 510120；3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，廣州 510062）

陰火理論的提出是李東垣的創(chuàng)舉，但在其著作中，并未明確指出陰火的概念，有醫(yī)家認(rèn)為陰火即是相火或陰證所生之虛火[1]。焦慮癥是一組以焦慮為主要臨床相的精神障礙，主要表現(xiàn)為精神癥狀和軀體癥狀。精神癥狀是指提心吊膽、恐懼和憂(yōu)慮的內(nèi)心體驗(yàn)伴有緊張不安[2]；軀體癥狀主訴則常以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的癥狀為主，涉及各個(gè)系統(tǒng)，但各種檢查均無(wú)明顯陽(yáng)性體征；焦慮障礙有廣泛性焦慮障礙與驚恐發(fā)作兩大類(lèi)型[3]?？疾槔顤|垣著作中的陰火為害，亦是百病叢生，陰火致病與焦慮見(jiàn)癥具有病位廣泛、表現(xiàn)復(fù)雜、變化多端的相似性?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為，諸躁狂越，皆屬于火。研究李東垣陰火理論，可能對(duì)醫(yī)者更好地治療焦慮病人有所啟發(fā)。

1 陰火的理論來(lái)源

經(jīng)考諸書(shū)，李東垣陰火理論的來(lái)源可能是基于研習(xí)《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》后的臨床實(shí)踐總結(jié)。在李東垣著作中，陰火還有“心火”“相火”“下焦胞絡(luò)之火”之稱(chēng)，其為病常由于“陰氣大盛”，初始病為“熱中”，后又可傷及五臟六腑、肢體經(jīng)絡(luò)孔竅以致百病叢生。

關(guān)于陰火成因的論述，有兩處較為詳盡，一是在《內(nèi)外傷辨·辨陰證陽(yáng)證》[4]1中，李東垣遍觀《內(nèi)經(jīng)》后提出百病“皆由喜怒過(guò)度，飲食失節(jié)，寒溫不適，勞役所傷而然”，同時(shí)將“元?dú)?、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽(yáng)上升之氣”，視為脾胃運(yùn)化后天水谷精微之后所化生、充養(yǎng)之一氣（胃氣）在人體各部的不同命名，他將主司受盛化物之六腑，皆統(tǒng)屬于脾胃所轄，提出“脾胃有傷，則中氣不足”，中氣不足無(wú)法充養(yǎng)六腑陽(yáng)氣，“六腑陽(yáng)氣皆絕于外”，六腑為五臟在外之形質(zhì)，“氣傷臟乃病”，是以“五臟六腑真氣皆不足”。中氣不足、氣傷之后，陰火上乘陽(yáng)分導(dǎo)致“榮衛(wèi)失守，諸病生焉”。二是在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》[5]32，36中，李東垣繼承和發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》“陰虛生內(nèi)熱”的理論，具體闡明陰火產(chǎn)生及游行動(dòng)向過(guò)程。該篇首提《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》關(guān)于飲食水液進(jìn)入人體后的代謝過(guò)程中，若“飲食失節(jié)，寒溫不適”、傷于七情，則會(huì)傷及脾胃、耗損元?dú)?；脾胃元?dú)獗粋?，中土不能升舉，則清氣下流，下焦陰火（腎中相火，胞絡(luò)之火）借勢(shì)得以上沖，侵犯中焦脾胃，乃至上焦的肺臟，甚者侵犯君主，代心行令，造成心中的陰火獨(dú)盛，同時(shí)擬定補(bǔ)中益氣湯“甘溫除大熱”之法，以治療陰火為患，始見(jiàn)熱中之證。

2 陰火為害，百病叢生

2.1 脾胃氣虛乃陰火之根 觀《飲食勞倦所傷始為熱中論》可知，脾胃氣虛，清陽(yáng)之氣下陷，為陰火產(chǎn)生之根源，下焦陰火得陽(yáng)氣之助，首先上乘土位，導(dǎo)致“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒，而生寒熱”[5]32、“寒熱逆于胸中……大便不通……脈盛大以澀”[5]36的熱中證?？梢?jiàn)陰火上沖，始病熱中的“熱中”為人體的一種異常溫度感，焦慮病人也常有類(lèi)似主訴，且熱中證候與焦慮患者常見(jiàn)的胃部不適（灼熱、脹痛感）、惡心嘔吐、便秘等胃腸道癥狀亦有相似性。

2.2 血中伏火則津液不行 李東垣發(fā)展《內(nèi)經(jīng)》“清陽(yáng)為天，濁陰為地”理論，認(rèn)為“陰氣附于土，陽(yáng)氣升于天，則各安其分”，提出“陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽(yáng)分，而陽(yáng)道不行，無(wú)生發(fā)升騰之氣”[5]12，將口中津液不行、口干咽干，大便澀滯，九竅不通等癥，概括為脾胃虛導(dǎo)致的“陽(yáng)氣不足，陰氣有余”之“血少，血中伏火”病，在《脾胃虛則九竅不通論》[5]63指出，脾胃既為陰火所乘，氣少則津液不行，津液不行則血虧。

《胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病論》[5]64指出，腎、膀胱、大小腸“皆屬胃，胃虛則無(wú)所受氣而亦虛，津液不濡，睡覺(jué)口燥咽干，而皮毛不澤”；膽、小腸均稟氣于胃，方能浮散升發(fā)，“胃虛則膽及小腸溫?zé)嵘L(zhǎng)之氣俱不足，伏留于有形血脈之中，為熱病，為中風(fēng)，其為病不可勝紀(jì)……五腑皆滯”。由此可知，陰火伏于血脈，津液不行，臟腑經(jīng)絡(luò)無(wú)所受氣而為病眾多，而焦慮病人，亦常有類(lèi)似的口燥咽干、皮膚異常感、睡眠不佳等主訴。

2.3 脈中有火致七神離形 在《安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》[5]52中，李東垣論述了“心君不寧，化而為火”“心生凝滯，七情不安”，皆損元?dú)?，使得陰火更加熾盛，客于脈中，致心神失養(yǎng)、七神離形。

李東垣《內(nèi)外傷辨·飲食勞倦論》[4]13認(rèn)為，陰火熾盛，日漸煎熬，血?dú)馓澤伲獪p則心無(wú)所養(yǎng)，致使心亂而煩，病名曰悗。悗者，心惑而煩悶不安也?？梢?jiàn)焦慮與陰火都與“火”有關(guān)，焦慮所見(jiàn)煩躁與陰火為病致悗具有相似性，兩者均可伴見(jiàn)煩躁不安之癥。

2.4 元?dú)馐懿∈箻s衛(wèi)失守 在《內(nèi)外傷辨·辨陰證陽(yáng)證》中，李東垣提出飲食勞役傷及脾胃后，濕從下受，脾胃之氣不足，下行導(dǎo)致沖脈之火逆而往上；火逆于上，脾胃又傷，則元?dú)鉄o(wú)所充養(yǎng)。元?dú)庹撸瑸樘煺嬷畾?，系在上焦，歸于心肺?；鹋c元?dú)獠粌闪?，元?dú)馐懿?，無(wú)法通過(guò)三焦游行、上奉心肺；心肺失養(yǎng)，則其所主之榮衛(wèi)受病，衛(wèi)不護(hù)外、榮不守脈，則見(jiàn)“皮毛先絕，神無(wú)所依”“皮膚間無(wú)陽(yáng)以滋養(yǎng)”[4]2、不任風(fēng)寒。在《辨寒熱》[4]5-6中，李東垣指出腎臟被脾胃濕氣所閉塞后陰火上沖，出現(xiàn)“上徹頭頂，旁徹皮毛”的“自覺(jué)發(fā)熱惡寒之熱”或渾身蒸蒸躁熱感，在《辨勞役受病表虛不作表實(shí)治之》[4]10補(bǔ)充其癥狀為表虛不足之病，必短氣氣促。上氣高喘，懶語(yǔ)，其聲困弱而無(wú)力。這種發(fā)冷、發(fā)熱的異常感，與急性焦慮時(shí)的驚恐發(fā)作具有相似性；其懶語(yǔ)困乏感，則常見(jiàn)于廣泛性焦慮障礙中。

2.5 陰火合邪以傷及五臟

2.5.1 中土受傷，陰火上攻 《脾胃論·脾胃勝衰論》[5]12中提到脾胃虛弱更甚時(shí)，水飲入胃，無(wú)法經(jīng)由脾肺轉(zhuǎn)輸，上焦心肺、下焦肝腎失去精氣的濡養(yǎng)，陰火上攻，出現(xiàn)口燥咽干、飲入便覺(jué)至臍下、“臍有動(dòng)氣，按之牢若痛”、尿頻欲小便之感，與焦慮病人尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)癥狀具有相似性。

2.5.2 至而不至，濕熱相合 《脾胃勝衰論》[5]10-11發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》“至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝乘之”的五行生克制化理念，將脾胃不足時(shí)“心與小腸來(lái)乘脾胃”“火熱來(lái)乘土位，乃濕熱相合”稱(chēng)之為“至而不至，是為不及”。何偉峰等[6]認(rèn)為：陰火發(fā)熱也體現(xiàn)其火的性質(zhì)，心主火，所以李東垣把“陰火”歸于心管理控制?！爸炼恢痢卑Y見(jiàn)脾胃脈中見(jiàn)浮大而弦，其病或煩躁悶亂，或四肢發(fā)熱，或口干舌干咽干。由此可知，焦慮病人常見(jiàn)煩亂不安以及肢體、口腔的異常感覺(jué)，或可從陰（心）火、濕熱論治。

2.5.3 所勝妄行，風(fēng)熱下陷 李東垣將心火旺令母肝木實(shí)，“濕熱相搏，而風(fēng)熱郁而不得伸”“下陷于地中”稱(chēng)之為“所勝妄行”，癥見(jiàn)胸脅痛，口苦舌干，往來(lái)寒熱而嘔，多怒，四肢滿(mǎn)閉，淋溲便難，轉(zhuǎn)筋，腹中急痛；或身體沉重，走疰疼痛；或目病而生內(nèi)障；或妄見(jiàn)妄聞，起妄心，夜夢(mèng)亡人；或生痿，或生痹，或生厥，或中風(fēng)，或生惡瘡，或作腎痿，或?yàn)樯蠠嵯潞?，為邪不一等諸多見(jiàn)癥[5]11。由此可知，陰火兼風(fēng)濕熱導(dǎo)致的“肝木火盛而為邪”，癥狀涉及胃腸道、呼吸循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、頭面五官、肢體經(jīng)絡(luò)病證以及精神癥狀，與焦慮為病涉及各個(gè)系統(tǒng)的軀體化障礙主訴具有較多的重合。

2.5.4 土不生金，又遭三邪 所生受病者，指“脾胃虛弱，不能生肺”“肺受土火木之邪，而清肅之氣傷”導(dǎo)致的胸滿(mǎn)少氣短氣、咳嗽寒熱、氣短氣上，皮毛不能御寒，精神少而渴，情慘慘而不樂(lè)[5]13。陰火兼風(fēng)濕熱所致的肺系病證，與驚恐障礙的呼吸困難、急促窘迫、胸悶等伴發(fā)癥具有相似性；其情緒癥狀符合“肺主悲憂(yōu)”以及焦慮、抑郁?；旌铣霈F(xiàn)的特點(diǎn)。

2.5.5 火旺煎熬，令水沸騰 所不勝乘之者，指“水乘木之妄行而反來(lái)侮土”。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故見(jiàn)腎入心為汗，入肝為泣，入脾為涎，入肺為痰；上行為嗽、為涕、為嚏，為水出鼻；為眼澀，為眵，為冷淚；痰涎唾出于口、作涎及清涕，唾多，溺多，而惡寒者；下行為陰汗，為外腎冷，為足不任身，為腳下隱痛、足下痛，不能踐地，骨之無(wú)力，喜睡，兩丸冷，腹陰陰而痛，妄聞妄見(jiàn)，腰脊背胛皆痛[5]13。可見(jiàn)陰火兼風(fēng)寒濕邪為病，傷及腎臟，會(huì)出現(xiàn)“妄聞妄見(jiàn)”以及類(lèi)似于驚恐發(fā)作般的頭面五官、肢體經(jīng)絡(luò)病證。

3 小結(jié)

綜上所述，陰火本是潛藏于腎中之火（生理上）。當(dāng)飲食、勞倦、七情等損傷中焦脾胃，脾胃中土氣機(jī)樞紐傷損之后，人體氣機(jī)的升降浮沉紊亂，上中下三焦氣機(jī)進(jìn)一步郁閉化火，且下焦的陰火得以借勢(shì)上沖以致百病叢生（病理上）。臨床實(shí)踐中在李東垣陰火為病與焦慮見(jiàn)癥相似性理論的指導(dǎo)下，立足于李東垣治療陰火為病的“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火”的治療原則與大法，運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯、升陽(yáng)散火湯、升陽(yáng)益胃湯、黃芪人參湯、清燥湯等《脾胃論》中的名方，治療焦慮障礙的患者，療效較好。