陳建業(yè)，王旭凱，高宏偉，王福生，賈玉巖，冷向陽*

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)為主的慢性炎性疾病，臨床主要表現(xiàn)為腰骶部疼痛或僵硬，可導致脊柱畸形和強直[1]。中醫(yī)學認為，先天稟賦不足、腎虛督空為本，風寒濕熱外邪入侵，經(jīng)絡(luò)不通，日久痰瘀阻絡(luò)為標[2-3]。玄府具有流通氣液、滲灌氣血、運轉(zhuǎn)神機功能[4]。玄府與經(jīng)絡(luò)相合，玄府開闔失司，風寒濕熱外邪侵襲經(jīng)絡(luò)，發(fā)生強直性脊柱炎，腎督虛損，虛寒內(nèi)生，陽氣郁閉于玄府而成此病。筆者在前人論治強直性脊柱炎的基礎(chǔ)上，從玄府-經(jīng)絡(luò)觀點討論強直性脊柱炎的中醫(yī)病因病機和治療，以期為中醫(yī)藥治療強直性脊柱炎提供參考。

1 玄府與經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系

“玄府”見于《素問·水熱穴論篇》：“所謂玄府者，汗空也”[5]，認為玄府是體表的汗孔，為狹義的玄府。金元時期，劉完素在《素問玄機原病式》曰：“然皮膚之汗孔者……氣出入升降之道路門戶也”[6]。擴大了對玄府的認識，認為玄府是從單個生命體到自然界的萬物，其形態(tài)玄冥幽微，內(nèi)到五臟六腑，外達經(jīng)絡(luò)、肌腠和孔竅，具有調(diào)控氣血、津液、神機的作用[7]。

“經(jīng)絡(luò)”見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，包括經(jīng)脈和絡(luò)脈。十二經(jīng)脈中的督脈貫脊屬腎，足太陽膀胱經(jīng)“挾脊，抵腰中，入循膂，絡(luò)腎”行于脊背旁。手足三陽經(jīng)與督脈相會；足太陰、足厥陰與足少陰交會，強直性脊柱炎病位與諸脈密切相關(guān)。絡(luò)脈為經(jīng)脈別出的網(wǎng)狀分支，往下逐層細分，形成孫絡(luò)。玄府既是道路也是門戶，直接與絡(luò)脈和孫絡(luò)聯(lián)系，散布在整個由經(jīng)脈-絡(luò)脈構(gòu)成的氣血運行的管道上[8]?！鹅`樞·本藏》云：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨、利關(guān)節(jié)者也?！薄鹅`樞·海論》云：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)。”可知經(jīng)絡(luò)在體內(nèi)維持五臟六腑的正常生理活動，在體表濡養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié)，縱橫交錯，內(nèi)外通貫，無所不至，運行氣血津液、加強體表與體內(nèi)的聯(lián)系，共同維持機體的穩(wěn)態(tài)，是一個不可分割的整體。

玄府和經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相輔相成。生理上，玄府通暢，氣機升降出入正常，則經(jīng)絡(luò)中的氣血津液暢通，筋骨肌肉得養(yǎng)；肢體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)暢通，有利于玄府的開闔，玄府與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)共同維持氣血津液的運行，組成了中醫(yī)學上的微觀系統(tǒng)。有學者從微觀角度認為玄府屬于現(xiàn)代醫(yī)學中的細胞層次，發(fā)揮物質(zhì)交換、能量代謝、信息流通等功能[9]。病理上，《素問·皮部論篇》曰：“外邪客于皮，則腠理開，開則邪入客于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿，則客于臟腑也”[10]。如果玄府開闔失司，給外邪“可乘之機”，外邪先侵入經(jīng)絡(luò)，后侵入臟腑，導致臟腑功能失調(diào)，痰瘀等病理產(chǎn)物留滯體內(nèi)，進而影響臟腑或經(jīng)絡(luò)的精微物質(zhì)再生，病理產(chǎn)物愈發(fā)愈多，致使玄府郁閉而發(fā)病。

2 從“玄府-經(jīng)絡(luò)”淺析強直性脊柱炎的病因病機

強直性脊柱炎在古醫(yī)書中歸于“龜背風”“竹節(jié)風”“骨痹”“大僂”“腎痹”等范疇?！按髢E”見于《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”說明大僂的發(fā)生與陽氣不得開闔，寒氣從之密切相關(guān)，內(nèi)外合邪而發(fā)病[11]。現(xiàn)代醫(yī)家認為強直性脊柱炎的病因病機為先天稟賦不足，肝脾腎督虧虛，風寒濕熱外邪侵襲，痰瘀等病理產(chǎn)物痹阻脊背關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)而發(fā)病[12-14]。

玄府為氣機升降出入的通道，經(jīng)絡(luò)為氣血津液運行的通道，若肝脾腎功能失調(diào)，氣化失司，易釀成痰瘀等病理產(chǎn)物，氣血不和，津液受阻，精不養(yǎng)神，致玄府開闔失司，加之外感風寒濕熱之邪，致經(jīng)絡(luò)痹阻，即玄府-經(jīng)絡(luò)病變。先天稟賦不足，肝腎督虧虛，脾胃運化失調(diào)，易致氣虛、血少、津乏、精虧，脈絡(luò)空虛，均會導致玄府功能失常；玄府功能與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相輔相成，玄府閉塞，氣機不暢，則精微物質(zhì)無以充養(yǎng)經(jīng)絡(luò)。皆可因腎之髓不充骨，肝之血不榮筋，脾之精不養(yǎng)肌，終致筋骨僵急疼痛。

綜上可知，本病致病因素廣泛，但總結(jié)起來不外“邪、瘀、虛”。本病基本病機為玄府郁閉，脾腎失調(diào)，痰濕瘀阻經(jīng)絡(luò)，筋骨關(guān)節(jié)失于氣血濡養(yǎng)。病位在脊背筋骨關(guān)節(jié)處，累及肝脾（胃）腎等臟腑。本病的病性有實證、虛實夾雜證、虛證。邪實以外感風寒濕熱、氣滯痰瘀為主，虛以肝脾腎督虧虛為主，臨床上常多并存。本病早期以邪在經(jīng)絡(luò)玄府為主，誤治失治病邪入里，傷及臟腑，纏綿難愈，表現(xiàn)為虛證。臨床上不同時期出現(xiàn)相應的癥狀。

2.1 強直性脊柱炎之標實——玄府郁閉，經(jīng)絡(luò)受邪 經(jīng)絡(luò)是氣血津液運行的通道，經(jīng)絡(luò)通則筋骨得養(yǎng)，關(guān)節(jié)則利。病變早期玄府開闔失司，風寒濕熱諸邪由腠理侵入，寒邪凝滯收引，濕邪黏滯阻滯氣機，熱灼津液，血液黏稠，氣血津液不通，筋骨關(guān)節(jié)失于濡潤，不通則痛。嚴用和曰：“皆因體虛腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也?！迸R床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)酸痛，僵硬，或伴發(fā)熱惡寒及其他表證。同時，經(jīng)絡(luò)不通，氣血津液代謝失常，瘀血，痰濕等病理產(chǎn)物堆積，通過玄府阻塞于全身關(guān)節(jié)孔竅，玄府開闔離不開氣血的濡養(yǎng)，津液的滋潤，進一步加劇玄府郁閉，脊背關(guān)節(jié)處氣血津液匱乏，濁邪留滯而發(fā)病。

2.2 強直性脊柱炎之虛實夾雜——脾腎失調(diào)，痰濕瘀重 腎為先天之本，主骨、生髓；脾為后天之本，運化水濕，為氣血生化之源。早期病情誤治失治，致中期痰濕困阻脾胃，進一步導致脾虛不能運化水谷精微，違背脾旺不受邪之理；腎精不能得到水谷精微的滋養(yǎng)，加之先天腎精虧虛，亦不能溫煦后天之脾胃?！夺t(yī)宗金鑒》云：“脾虛謂氣虛之人病，諸痹也”。腎陽虛則血凝，加重血瘀；元氣虛，血脈無以充盈，推動無力，亦致血瘀。故中期可見脾腎陽虛為本，痰濕瘀重為標的病因病機，臨床上可見脊背疼痛嚴重，活動受限，伴有乏力，頭暈等脾虛之象。

2.3 強直性脊柱炎之本虛——肝腎督虛，脈絡(luò)空虛 國醫(yī)大師朱良春認為強直性脊柱炎的本質(zhì)是腎督虛損[15]，督脈為陽脈之海，隸于肝腎，病變早期邪入經(jīng)絡(luò)累及臟腑，脾腎功能失調(diào)，導致氣血津液代謝失常，氣滯血停成瘀，津液不行成濕，日久不化痰瘀膠結(jié)，留連反復，玄府郁閉，邪阻經(jīng)絡(luò)附著于筋骨，日久耗氣傷血，肝藏血，腎藏精，肝腎精血虧虛，正如《太平圣惠方》云：“邪流入腎經(jīng)，則脊強背直也”。邪氣久留，使病情纏綿難愈。故后期邪入骨骱，出現(xiàn)“龜背”“脊以代頭，尻以代踵”樣脊柱畸形，疼痛相對減輕，但活動嚴重受限，增加了生活負擔。

3 開通玄府、健脾補腎、益氣養(yǎng)血是治療AS 的基本原則

風寒濕熱等病邪因玄府開闔失司，侵襲經(jīng)絡(luò)，深入肝脾腎臟腑，致臟腑功能失調(diào)，釀成痰濕瘀等病理產(chǎn)物，阻礙經(jīng)絡(luò)中氣血運行，導致肢體經(jīng)脈凝澀不通，玄府郁閉，留滯脊背關(guān)節(jié)，成為脊背關(guān)節(jié)疼痛的重要因素。強直性脊柱炎發(fā)病因素錯綜復雜，總屬本虛標實，若病情初期治療未果，病情向內(nèi)傳至中焦脾胃，致脾腎失調(diào)，病理產(chǎn)物加劇，病情愈重。只有邪祛經(jīng)脈通，脾腎強健，玄府復其開闔，通暢流利，給邪以出路，才能邪祛正安，藥到病除。在臨床上應細辨病期，詳識標本緩急，才能取得療效。

3.1 開通玄府，祛邪通絡(luò) 病變初期，風寒濕熱外邪致玄府郁閉，經(jīng)絡(luò)痹阻。患者表現(xiàn)為腰骶、脊背、頸部酸痛，晨僵，活動不利，伴四肢冷痛，屈伸受限，惡風寒或伴四肢紅腫熱痛，發(fā)熱口渴或渴而不欲飲。百病皆由玄府郁閉為首發(fā)原因，故玄府應以開為順，以閉為逆?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實，不可不通也?！惫视谩巴ā狈ǎ菇?jīng)絡(luò)疏通，祛邪外出，通則不痛；如果邪未入絡(luò)，可達先安未受邪之地。臨床常用羌活勝濕湯，以祛除肌表風濕之邪；如果出現(xiàn)寒濕象，則聯(lián)合桂枝附子湯，以溫補陽氣，祛寒除濕；如果出現(xiàn)濕熱象，則聯(lián)合當歸拈痛湯，以清熱利濕，疏風止痛；少入半夏、膽南星、地龍、醋延胡索祛痰瘀。研究[16]分別運用祛風散寒除濕、清熱利濕、活血化瘀的方法治療強直性脊柱炎，有效阻止了病情發(fā)展。

3.2 健脾益腎，祛痰濕瘀 病變中期，易出現(xiàn)腰背部疼痛劇烈，關(guān)節(jié)酸重，活動受限，伴多汗，乏力，面色微黃，舌淡胖有齒痕，色暗或有瘀點，苔白膩，脈弦澀或沉緩。此因脾腎虛弱，痰濕瘀毒內(nèi)阻嚴重，根據(jù)“治病求本，兼治其標”的指導思想，提出“健脾益腎，通經(jīng)絡(luò)，祛痰濕”的治療原則，臨床常用補腎健脾湯加減，黃芪、黨參補氣健脾升陽，強肌，增強抗邪能力；茯苓、山藥、炒白術(shù)健脾益氣，黃精、續(xù)斷、枸杞補腎益精，共奏先后天雙補；肉蓯蓉、白豆蔻、香薷溫化痰濕；丹參、酒大黃、虎杖、醋延胡索活血祛瘀止痛，將李東垣“百病皆由脾胃衰而生也”理論和劉柏齡“治腎亦治骨”理論結(jié)合[17]，既能助中焦脾胃運化，又能防止補腎類藥物礙及脾胃。劉健[12]基于腎督虧虛、脾虛濕盛、痰熱瘀阻的病因病機，運用補腎強督、健脾化濕方法治療強直性脊柱炎，臨床療效顯效。

3.3 補肝腎，強督脈，益氣養(yǎng)血 病變后期，腰脊部疼痛多不明顯，主要表現(xiàn)為脊背轉(zhuǎn)搖不能，關(guān)節(jié)僵直，畸形，探其根本原因在于肝腎督虛，氣血虛弱?！峨s病源流犀燭·腰臍病源流》云：“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也?！币虼藨a肝腎，益氣養(yǎng)血。方藥用壯骨伸筋膠囊方加減[18]，選用熟地黃、骨碎補、肉蓯蓉、淫羊藿合用補腎之陰陽，強壯筋骨。鹿銜草、雞血藤、延胡索活血止痛，威靈仙、桂枝、豨薟草等通濁邪、止痹痛。白術(shù)、白芍、當歸、川芎取八珍湯之意，補益氣血，再加少量山楂，防止厚膩補益之品礙脾胃。

胡蔭奇[19]在補肝腎的基礎(chǔ)上配合化痰瘀的藥物治療強直性脊柱炎，能有效緩解臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量，劉柏齡補腎壯骨的學術(shù)思想，運用大量補腎藥治療強直性脊柱炎，皆見良效[13]。

4 病案舉例

患者，男，38 歲，初診2021 年10 月6 日。主訴：腰骶部疼痛5 年，加重15 d?；颊? 年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院診斷為強直性脊柱炎，間斷服用依托考昔、甲氨蝶呤等藥物，癥狀時有反復。X 線片示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)呈蟲噬樣改變。血沉80 mm/h，C-反應蛋白109.8 mg/L，HLA-B27（+）。現(xiàn)癥：腰骶部疼痛，活動受限，乏力，畏寒，納眠尚可，大便溏，小便正常。舌暗苔厚膩，脈弱無力。查體：腰骶部廣泛壓痛。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎；中醫(yī)診斷：痹病，脾腎陽虛，痰濕瘀阻證。治法：溫腎健脾、化痰祛瘀。方藥組成：生黃芪30 g，白芍25 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，骨碎補25 g，黑順片6 g，澤蘭30 g，澤瀉30 g，生姜15 g，青風藤9 g，肉桂9 g，共14 劑，水煎服，早餐前、晚餐后溫服。中成藥為本院制劑骨痹止痛丸，每日2 次，每次1 丸，囑患者清淡飲食，保暖，睡硬板床，適當行脊背部功能鍛煉。

二診（2021 年10 月22 日）：患者自述服藥后腰骶部疼痛明顯減輕，仍活動受限，乏力、畏寒改善，大便溏緩解，舌淡暗，苔薄白，脈沉弦。上方去黑順片、澤蘭、澤瀉，加烏梢蛇9 g，醋延胡索30 g，蜂房9 g，14 劑，煎服法同前，中成藥同前。囑患者加強脊背部功能鍛煉。

三診（2021 年11 月5 日）：患者服藥后腰骶部疼痛消失，自覺關(guān)節(jié)活動度增大，但天氣轉(zhuǎn)涼時偶有酸脹感，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦。只服用中成藥骨痹止痛丸鞏固療效。囑患者加強有氧運動鍛煉。

四診（2021 年12 月6 日）：患者自述癥狀基本消失，受累后有不適，復查血沉15 mm/h；C-反應蛋白12.8 mg/L；舌淡紅，苔薄白，脈弦?；颊卟∏槠椒€(wěn)，停藥加強身體鍛煉。隨訪情況良好。

5 小結(jié)

中醫(yī)研究者將玄府理論與臨床實踐結(jié)合，從宏觀到微觀，逐步剖析，為診療疾病提供了多種思路和方法。從玄府-經(jīng)絡(luò)角度對強直性脊柱炎的診療進行闡述，認為本病的內(nèi)因為肝脾腎督虧虛，風寒濕熱為外因，形成玄府郁閉，痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)為主的基本病機，故提出開通玄府、補肝脾腎、濕瘀共祛、益氣養(yǎng)血的基本治則，又根據(jù)病情所在時期不同，在強直性脊柱炎發(fā)病早期以開通玄府，祛邪通絡(luò)為主，在病情中期以健脾益腎，祛痰濕瘀為主，在病變后期以補肝腎，強督脈，益氣養(yǎng)血為主。