李 緩，陰 雨，瞿 慧，唐若涵，杜宇征，趙 琦*

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

面癱臨床表現(xiàn)為面部表情喪失、眼裂變大、口角歪斜、鼻唇溝變淺等。據(jù)其損傷部位不同可分為中樞性面癱和周圍性面癱，其中周圍性面癱主要以特發(fā)性面神經(jīng)麻痹常見(jiàn)，病因多和感染與外傷有關(guān)[1]。面神經(jīng)損傷程度過(guò)高、失治和誤治會(huì)增加發(fā)展成難治性面癱的可能性[2-3]。難治性面癱會(huì)發(fā)生面肌抽搐、倒錯(cuò)、鱷魚(yú)淚、聯(lián)動(dòng)運(yùn)動(dòng)等并發(fā)癥，給患者帶來(lái)痛苦，產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)[1]，因此，在急性期降低面神經(jīng)水腫程度，減輕炎癥，在亞急性期及時(shí)介入干預(yù)手段，減少對(duì)面神經(jīng)的持續(xù)性壓迫，對(duì)避免疾病發(fā)展成難治性面癱十分關(guān)鍵。石學(xué)敏院士基于經(jīng)筋理論創(chuàng)建的經(jīng)筋刺法治療難治性面癱效果顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 石學(xué)敏院士對(duì)難治性面癱的認(rèn)識(shí)

面癱屬于中醫(yī)學(xué)“口眼歪斜”“吊線風(fēng)”“口僻”等范疇。石學(xué)敏院士認(rèn)為該病的病機(jī)為正虛瘀阻，經(jīng)筋不利[4]?！端貑?wèn)·評(píng)熱論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，石學(xué)敏院士認(rèn)為面癱的主要發(fā)病機(jī)制為正氣不足，外邪入侵，致經(jīng)氣受阻，筋肉失約，邪氣蓄久則氣虛，氣虛血停則血瘀，虛實(shí)夾雜，面部失養(yǎng)日久會(huì)形成難治性面癱?！白阒?yáng)明，手之太陽(yáng)，筋急則口目為僻”，足太陽(yáng)之筋“目上岡”，足少陽(yáng)經(jīng)筋“出太陽(yáng)之前，循耳后，上額角，……結(jié)于目眥為外維”，從三陽(yáng)經(jīng)筋的循行及病變表現(xiàn)來(lái)看，本病病位主要在經(jīng)筋。《素問(wèn)》載：“病在筋，調(diào)之筋”，石學(xué)敏院士在此基礎(chǔ)上提出“活血祛風(fēng)，疏利經(jīng)筋” 的經(jīng)筋刺法治療難治性面癱，符合治病必求本的治療思路。

2 經(jīng)筋刺法在難治性面癱治療中的應(yīng)用

2.1 活血祛風(fēng)，疏理經(jīng)筋 在難治性面癱的治療上，石學(xué)敏院士創(chuàng)立了以“活血祛風(fēng)，疏理經(jīng)筋”為治療原則的經(jīng)筋刺法[5]。經(jīng)筋刺法是以顏面部肌群的經(jīng)筋透刺和陽(yáng)明經(jīng)筋排刺為主，輔以刺絡(luò)拔罐，共奏化瘀滯，養(yǎng)筋脈，祛沉疴之效。

經(jīng)筋透刺包括陽(yáng)白四透，太陽(yáng)透頰車，攢竹透睛明，絲竹空沿眉橫刺，水溝、地倉(cāng)、承漿透頰車等。透刺療法取穴精，痛苦小[6]，可溝通表里陰陽(yáng)經(jīng)氣，使經(jīng)氣流通，上下相接，氣至病所，增強(qiáng)針感散導(dǎo)，改善受損面神經(jīng)的顳支、顴支、頰支和下頜支。

陽(yáng)明經(jīng)筋排刺是指頰車至地倉(cāng)，下關(guān)至迎香排刺。研究[7]表明，腮腺導(dǎo)管在體表的投影在鼻翼口角線中點(diǎn)至耳屏間切跡連線的中1/3 段，此處屬迎香與下關(guān)之間，面神經(jīng)頰支多走行于腮腺管淺面或位于同一平面，解剖部位與其相合；面神經(jīng)下頜緣支[8]出腮腺后走行在以下頜角為起點(diǎn)、下頜骨下緣為中線、上下方各約一橫指或15 mm 的距離，此處與頰車至地倉(cāng)的連線吻合。在這2 組穴位之間進(jìn)行排刺，對(duì)局部神經(jīng)和肌纖維進(jìn)行刺激，可榮肌養(yǎng)筋，益氣生血，提高局部神經(jīng)和肌纖維的興奮性，僵木之筋肉得以濡潤(rùn)舒展。

經(jīng)筋病常有瘀血阻絡(luò)的病理表現(xiàn)，刺絡(luò)療法可以祛邪通絡(luò)、疏利經(jīng)隧，激發(fā)氣血運(yùn)行，濡養(yǎng)經(jīng)筋，故石學(xué)敏院士將刺絡(luò)放血療法列為經(jīng)筋刺法范疇[9-10]。刺絡(luò)后遂予拔罐，放出適量瘀血，可減少炎癥的局部刺激，新鮮血液繼以融入滲透，有利于營(yíng)養(yǎng)局部受損的神經(jīng)和組織。石學(xué)敏院士認(rèn)為面部肌肉癱瘓時(shí)間過(guò)久，額部、眼部、頰部、口角等局部脈絡(luò)瘀滯，需要輔助刺絡(luò)拔罐祛瘀生新，改善局部炎癥，加快新陳代謝，修復(fù)受損的面神經(jīng)。

2.2 整體布局，優(yōu)選腧穴

2.2.1 局部取穴，氣至病所 石學(xué)敏院士治療經(jīng)筋病，其在選穴上遵循古訓(xùn)， 在臨床中將病變所在部位視為反應(yīng)點(diǎn)，據(jù)此為“腧”，施展相應(yīng)針刺手法以直驅(qū)病所、祛邪扶正，體現(xiàn)了“病在筋，調(diào)之筋”的經(jīng)筋病治療思想[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體力量的產(chǎn)生源自神經(jīng)沖動(dòng)和肌肉收縮，石學(xué)敏院士認(rèn)為，神經(jīng)和肌肉與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的筋吻合[12]。針刺面部穴位改善長(zhǎng)期受損的面神經(jīng)局部炎癥、水腫、積液和壓迫，促進(jìn)面神經(jīng)修復(fù)，恢復(fù)面部肌肉彈性，提高神經(jīng)興奮性，達(dá)康復(fù)之目的。

陽(yáng)白、太陽(yáng)、攢竹、睛明、絲竹空、水溝、頰車、下關(guān)、承漿、地倉(cāng)、迎香是石學(xué)敏院士常用的局部之穴。孟學(xué)茹等[13]研究發(fā)現(xiàn)，取患處頭面部腧穴可以改善局部面神經(jīng)供血供氧，促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)。陽(yáng)白、絲竹空、攢竹、太陽(yáng)、睛明，可促進(jìn)眼周區(qū)域的血液循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)局部神經(jīng)。研究[14]顯示，針刺下關(guān)可減少或抑制炎性因子釋放，促進(jìn)受損神經(jīng)恢復(fù)。地倉(cāng)、頰車為足陽(yáng)明經(jīng)穴，《玉龍歌》記載：“口眼歪斜最可嗟，地倉(cāng)妙穴連頰車”，此兩穴可用于治療口眼歪斜。研究[13]表明，地倉(cāng)、頰車是治療面癱穴位中使用頻率較高的穴位，且電針地倉(cāng)和頰車可激活血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子介導(dǎo)的MAPK/ERK 信號(hào)通路，發(fā)揮神經(jīng)元保護(hù)作用，促進(jìn)面癱的恢復(fù)[15]。水溝屬督脈，承漿屬任脈，水溝與承漿布散在口周，與地倉(cāng)、頰車等互相結(jié)合，可促進(jìn)口周圍肌的收縮與舒張，緩解口角歪斜的癥狀。迎香是手足陽(yáng)明經(jīng)的交會(huì)穴，針刺迎香通過(guò)降低血管壁的通透性，抑制炎癥滲出，減少組織胺形成與釋放[16]，消除面神經(jīng)局部的炎癥滲出，促進(jìn)其恢復(fù)。

2.2.2 遠(yuǎn)近結(jié)合，相得益彰 頑疾久居者，應(yīng)以遠(yuǎn)近取穴配合，可達(dá)接氣通經(jīng)，疏通筋脈之效。選擇循經(jīng)遠(yuǎn)端之合谷和太沖配近部風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨，相得益彰，可使久壅之面部經(jīng)氣疏通，筋肉舒展，恢復(fù)面神經(jīng)支配功能。

合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，為祛除外風(fēng)的要穴，石學(xué)敏院士[17]依據(jù)維筋相交理論取合谷達(dá)“面口合谷收”之效，研究[18]表明針刺合谷時(shí)，可改善面神經(jīng)功能，有效緩解面癱相關(guān)臨床癥狀。病久配合太沖，借合谷、太沖合用開(kāi)四關(guān)，達(dá)到上病下取的目的，起疏風(fēng)理血之功效。風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨為少陽(yáng)經(jīng)之穴，基于“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”理論，可緩解顏面部經(jīng)筋松弛的癥狀。風(fēng)池為治風(fēng)之要穴，可祛除風(fēng)邪，清利頭目，王瓊芬等[19]證明針刺風(fēng)池可以減少星形膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元損傷，抑制神經(jīng)元凋亡調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)一步改善顱內(nèi)外的面神經(jīng)功能。翳風(fēng)是手足少陽(yáng)之會(huì)，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“口僻不正……翳風(fēng)主之”，說(shuō)明翳風(fēng)可刺激面神經(jīng)改善口眼歪斜癥狀。研究[20]證實(shí)深刺翳風(fēng)可刺激神經(jīng)感覺(jué)纖維的興奮傳遞，重新構(gòu)建神經(jīng)反射弧，促進(jìn)面神經(jīng)和面部功能活動(dòng)恢復(fù)。石學(xué)敏院士將運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的發(fā)病歸于腦神失司，因此治療時(shí)重視對(duì)神的調(diào)節(jié)，醒腦開(kāi)竅針?lè)ɑA(chǔ)方的風(fēng)池、完骨可有效改善腦循環(huán)以開(kāi)竅啟閉，健腦養(yǎng)神[21]。

2.3 手法精準(zhǔn)，量效優(yōu)化 石學(xué)敏院士承古拓新，提出“針刺手法量學(xué)”理論，并相繼開(kāi)展相關(guān)研究，形成了標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、量化發(fā)展的科學(xué)針刺療法[22]。石學(xué)敏院士對(duì)針刺作用力方向、大小、施術(shù)時(shí)間以及2 次針刺間隔時(shí)間等針刺手法進(jìn)行了科學(xué)界定，以保證針刺療效的最優(yōu)化。

治療難治性面癱，石學(xué)敏院士針刺手法量學(xué)規(guī)定如下。1）透刺：陽(yáng)白以四針?lè)謩e向上星、頭維、絲竹空、攢竹方向透刺，使針體與皮膚呈15°角，進(jìn)針1 ～1.5寸，施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉1 min；攢竹透睛明，進(jìn)針0.5 寸，施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉1 min，手法宜輕柔，避免皮下出血；絲竹空橫向沿眉棱骨刺進(jìn)1.5 寸，施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉1 min；太陽(yáng)透地倉(cāng)，選用3 寸長(zhǎng)針，使針體與皮膚呈15°角雙手進(jìn)針，刺手行小幅度捻轉(zhuǎn)手法，押手輔助刺手使針尖指向地倉(cāng)，穿過(guò)顴骨弓，進(jìn)針2.5 ～3 寸，使針尖抵達(dá)地倉(cāng)，施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉1 min；承漿、水溝、頰車分別透向地倉(cāng)，選用3 寸長(zhǎng)針，進(jìn)針1.5 ～2寸，施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉1 min。每日1 次，留針30 min。2）陽(yáng)明經(jīng)筋排刺：頰車至地倉(cāng)，下關(guān)至迎香之間排刺，每間隔0.5 寸刺入1 針，淺刺，施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉2 min，每日1 次，留針30 min。3）刺絡(luò)拔罐：用三棱針在患側(cè)三陽(yáng)經(jīng)筋所過(guò)之處的顴髎、頰車、陽(yáng)白下關(guān)等穴位行刺絡(luò)拔罐法，選擇2 ～3 個(gè)穴位，用放血針點(diǎn)刺3 ～5 點(diǎn)，遂繼用閃火拔罐法，使出血量達(dá)到3 ～5 mL，留罐時(shí)間在5 min 之內(nèi)，穴位交替使用，刺絡(luò)拔罐交替進(jìn)行，每日1 次。4）經(jīng)穴針刺：風(fēng)池（雙側(cè)），向?qū)?cè)眼角斜刺，進(jìn)針1 ～1.5 寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法1 min；完骨（雙側(cè)）和翳風(fēng)（雙側(cè)），直刺1 ～1.5 寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法1 min；合谷（雙側(cè)），直刺1.5 寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法1 min；太沖（雙側(cè)），直刺0.5 ～1 寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法1 min，隨癥加減取穴。每日1 次，留針30 min。

2.4 針以治神，效以神應(yīng) 《素問(wèn)·寶命全形論》曰：“凡刺之真，必先治神”，針刺可激發(fā)經(jīng)絡(luò)腧穴之神氣，石學(xué)敏院士深入剖析神的內(nèi)涵，提出了針刺時(shí)應(yīng)“以神統(tǒng)針、以針調(diào)神”為要的學(xué)術(shù)思想[23]。

石學(xué)敏院士認(rèn)為治神應(yīng)貫穿難治性面癱治療過(guò)程，分為治醫(yī)者之神與治患者之神[24]。治醫(yī)者之神要求醫(yī)生凝神精準(zhǔn)施針，細(xì)察針下經(jīng)氣盛衰，察探患者神色與言語(yǔ)，判斷施術(shù)后神應(yīng)與否。治患者之神要求患者心靜氣定，神凝志安，針刺之前，與患者充分溝通消除其顧慮，樹(shù)立信心，意守神氣，達(dá)到形神合一。石學(xué)敏院士認(rèn)為針下神氣即為針感，得氣為神應(yīng)，神應(yīng)則有效，治神精準(zhǔn)則神旺效速。醫(yī)者務(wù)必抓住先機(jī)，認(rèn)準(zhǔn)時(shí)機(jī)，把握病機(jī)，“守神”而刺，當(dāng)針下氣至，同時(shí)觀察患者神情，若神氣相隨，則氣至病所，此乃針之要道。治療難治性面癱當(dāng)以治神調(diào)形，方能切中要害，效如桴鼓。

3 病案舉例

丁某，男，69 歲，初診日期：2011 年4 月11 日。主訴：左側(cè)口眼歪斜2 個(gè)月余?，F(xiàn)病史：患者10 年前患左側(cè)周圍性面癱，經(jīng)治好轉(zhuǎn)。2 個(gè)月前因著急、勞累、汗出受涼，出現(xiàn)左側(cè)耳后痛2 d，左側(cè)口眼歪斜，頭痛，面肌拘緊，閉眼露睛，皺眉不能，嘴角麻木、下垂、閉合不全，鼓氣不能，刷牙漏水，存食。就診于某醫(yī)院，查顱腦CT：未見(jiàn)異常。于就近醫(yī)院進(jìn)行針灸治療，經(jīng)治耳后疼痛略有好轉(zhuǎn)，余癥未有明顯改善。遂前來(lái)我院治療，現(xiàn)頭痛消失，皺眉尚可，露睛改善，嘴角麻木減輕，嘴角閉合較前明顯好轉(zhuǎn)。納可，寐安，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：面神經(jīng)炎。中醫(yī)診斷：面癱，肝郁脾虛，血脈瘀阻證。治療原則：活血祛風(fēng)，疏理經(jīng)筋。針灸取穴：陽(yáng)白、太陽(yáng)、睛明、攢竹、絲竹空、水溝、承漿、頰車、下關(guān)、地倉(cāng)、迎香、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、合谷、太沖。透刺、排刺、經(jīng)穴針刺手法操作如上，穴位針刺施術(shù)后留針30 min，每日1 次，14 d 為1 個(gè)療程。選擇患側(cè)三陽(yáng)經(jīng)筋循行所過(guò)的陽(yáng)白、頰車、下關(guān)、顴髎等穴位刺絡(luò)拔罐，選擇2 ～3 個(gè)穴位，用放血針點(diǎn)刺3 ～5 點(diǎn)，繼用閃火拔罐法，使出血量達(dá)到3 ～5 mL，留罐時(shí)間在5 min之內(nèi)。穴位交替使用，刺絡(luò)拔罐交替進(jìn)行。治療結(jié)果：治療1 周后，癥狀有所改善，2 周后露睛明顯改善，1個(gè)月后臨床癥狀基本痊愈[25]。

按：患者素體虛弱、正氣不足導(dǎo)致脈絡(luò)空虛，加之情緒激動(dòng)、勞累過(guò)度，致邪氣乘虛入中面部經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻，筋脈功能失調(diào)，筋肉失于濡養(yǎng)而發(fā)為本病。故選取攢竹、陽(yáng)白、絲竹空、睛明、太陽(yáng)疏通眼周及額部經(jīng)筋；頰車、承漿、地倉(cāng)、下關(guān)、迎香、翳風(fēng)通暢口周及顴頰部經(jīng)絡(luò)；水溝、風(fēng)池、完骨施以瀉法可醒腦開(kāi)竅，調(diào)神導(dǎo)氣；“面口合谷收”，循經(jīng)遠(yuǎn)取用合谷，配合太沖開(kāi)四關(guān)，于太沖行瀉法以疏肝理氣，解郁除煩。難治性面癱責(zé)之于經(jīng)筋病變，顏面部是三陽(yáng)經(jīng)筋布散會(huì)聚之處，故以活血祛風(fēng)、疏理經(jīng)筋為治療原則，通過(guò)經(jīng)筋透刺和陽(yáng)明經(jīng)筋排刺疏導(dǎo)結(jié)聚、調(diào)理經(jīng)筋，同時(shí)輔助刺絡(luò)拔罐通暢局部瘀滯，加速神經(jīng)功能恢復(fù)。

4 小結(jié)

石學(xué)敏院士基于經(jīng)筋理論，提出經(jīng)筋刺法治療難治性面癱，收效頗豐。經(jīng)筋刺法取穴以近部之穴為主，配合循經(jīng)遠(yuǎn)端之穴，通經(jīng)接氣。經(jīng)筋刺法之關(guān)鍵是以經(jīng)筋透刺和排刺為主，輔以刺絡(luò)拔罐協(xié)同增效，并在此基礎(chǔ)上明確手法量學(xué)，促使量效最優(yōu)化。難治性面癱會(huì)影響患者精神心理狀態(tài)，在治療中強(qiáng)調(diào)醫(yī)生與患者需共同遵循治神之道，以求佳效。