甘賢優(yōu), 徐孔容, 零瀟賓, 何泳志, 楊 嫚, 韋廷侶

睪丸生精功能障礙是指各種原因?qū)е虏G丸內(nèi)生精上皮(或生精組織)生精能力下降,生精細(xì)胞部分或全部發(fā)育阻滯,形成少精子或無(wú)精子,導(dǎo)致男性不育[1]。男性生精功能受下丘腦-垂體-睪丸軸內(nèi)分泌調(diào)控,睪酮和雌二醇(estradiol,E2)作為主要睪丸激素,對(duì)促進(jìn)精子發(fā)生起到重要作用。研究發(fā)現(xiàn),部分生精功能障礙患者存在睪酮降低、E2水平升高和睪酮/E2比值下降的情況[2-3]?？勾萍に厮幬锿ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)血清睪酮和E2水平,可改善生精功能障礙患者的精子質(zhì)量[4-5]。盡管如此,抗雌激素藥物的適用人群特性仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)[6];與男性生精功能障礙相關(guān)的血清睪酮、E2水平以及睪酮/E2比值研究目前仍缺乏大樣本的臨床研究數(shù)據(jù)。本研究回顧性分析我院生殖中心450例生精功能障礙患者和300名精液質(zhì)量正常男性的臨床數(shù)據(jù),旨在探討血清睪酮、E2水平和睪酮/E2比值在男性生精功能障礙評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值,以期為臨床內(nèi)分泌治療提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2020年6月至2021年12月于我院生殖中心就診的750例男性的臨床資料,年齡為20～50歲,近3個(gè)月未服用激素類或精神類藥物治療。其中精液質(zhì)量正常者300名(正常對(duì)照組),生精功能障礙者450例。根據(jù)精子總數(shù),生精功能障礙者分為輕度少精組[精子總數(shù)為(5～39)×106/次]、重度少精組(精子總數(shù)≤5×106/次)和非梗阻性無(wú)精子癥組[精子總數(shù)為0,且病理檢查提示生精功能障礙(包括生精功能低下、生精阻滯和唯支持細(xì)胞綜合征)],每組150例。本研究獲廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):桂婦幼保院醫(yī)文倫快審[2023]9-2號(hào))。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)生精功能障礙者2周內(nèi)至少行2次精液檢測(cè),診斷為少精子癥[精子總數(shù)<39×106/次),或2周內(nèi)至少2次精液檢測(cè)為無(wú)精子癥(離心未發(fā)現(xiàn)精子,且病理檢查提示生精功能障礙)];(2)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為18.5～23.9 kg/m2;(3)同期完成性激素水平測(cè)定、性激素結(jié)合蛋白(sex hormone-binding globulin,SHBG)和血清白蛋白測(cè)定。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)染色體核型異常者;(2)腫瘤患者;(3)合并嚴(yán)重附屬性腺炎癥者。正常對(duì)照組2周內(nèi)完成至少2次精液常規(guī)分析,結(jié)果均提示精液質(zhì)量正常(精子濃度≥15×106/ml或精子總數(shù)≥39×106/次、精子活力≥32%、精子正常形態(tài)比率≥4%),其余納入、排除標(biāo)準(zhǔn)同生精功能障礙者。

1.3觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.3.1 精液常規(guī)分析 禁欲2～7 d,采用手淫的方法留取精液標(biāo)本,采用西班牙SCA精液檢測(cè)分析儀完成精液常規(guī)分析,檢測(cè)精子濃度、活力和正常形態(tài)率等指標(biāo)。

1.3.2 血清性激素檢測(cè) 空腹抽取外周血5 ml,離心后取上清液,應(yīng)用羅氏Cobas e 411全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀測(cè)定血清促卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、總睪酮(total testosterone,TT)、E2和SHBG水平。根據(jù)國(guó)際老年男性研究學(xué)會(huì)(International Society for the Study of the Aging Male,ISSAM)推薦方法計(jì)算游離睪酮(free testosterone,FT)[7],并計(jì)算TT/E2比值和FT/E2比值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1精液正常男性TT、FT、E2、TT/E2比值、FT/E2比值的參考值分布情況 300名精液正常男性TT、FT、E2、TT/E2比值和FT/E2比值的均值分別為504.50 ng/dl、10.28 ng/dl、34.70 ng/L、15.75和0.32。以第5百分位數(shù)值作為參考值下限,TT、FT、E2、TT/E2比值和FT/E2比值的參考值下限分別為273.28 ng/dl、6.70 ng/dl、17.36 ng/L、7.74和0.18。臨床多將FT/E2比值和TT/E2比值的第20百分位數(shù)值作為治療界限值,本組300名精液正常男性TT/E2比值和FT/E2比值的第20百分位數(shù)值分別為10.06和0.23。見(jiàn)表1。

表1 精液正常男性TT、FT、E2、TT/E2比值、FT/E2比值的參考值分布情況

2.2四組年齡及性激素水平比較 四組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著生精障礙嚴(yán)重程度加重,FSH水平呈上升趨勢(shì),E2、TT和FT水平呈下降趨勢(shì)。非梗阻性無(wú)精子癥組TT、FT、E2水平以及TT/E2比值、FT/E2比值與正常對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非梗阻性無(wú)精子癥組FSH水平顯著高于輕度少精組和重度少精組(P<0.05),FT水平、FT/E2比值顯著低于輕度少精組和重度少精組(P<0.05)。重度少精組FSH水平高于正常對(duì)照組和輕度少精組,TT、FT水平以及TT/E2比值、FT/E2比值均低于正常對(duì)照組和輕度少精組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。輕度少精組FSH水平高于正常對(duì)照組,FT水平低于正常對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 四組年齡及性激素水平比較[M(P25,P75)]

3 討論

3.1生精功能障礙是男性性腺功能減退的一種臨床表現(xiàn)形式,可分為低促性腺激素、高促性腺激素和正常促性腺激素三種類型[1]。對(duì)于低促性腺激素生精功能障礙,無(wú)論是原發(fā)還是繼發(fā),促性腺激素水平低下均可導(dǎo)致血清睪酮水平呈不同程度降低,因此促性腺激素補(bǔ)充治療可以有效提高血清睪酮水平,改善生精功能[8]。對(duì)于高促性腺激素和正常促性腺激素生精功能障礙,由于睪丸激素的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用,促性腺激素能夠維持在正常水平或高水平。這一方面有益于生精功能自身修復(fù),另一方面也提示促性腺激素補(bǔ)充治療作用有限,需要通過(guò)分析患者血清睪酮、E2水平及睪酮/E2比值進(jìn)一步評(píng)估,以尋求更合適的內(nèi)分泌治療方式。

3.2本組300名精液正常男性TT、FT的均值分別為504.50 ng/dl和10.28 ng/dl,第5百分位數(shù)值分別為273.28 ng/dl和6.70 ng/dl;TT/E2比值的均值為15.75,第20百分位數(shù)值為10.06;FT/E2比值的均值為0.32,第20百分位數(shù)值為0.23。Shen等[9]開(kāi)展了一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)西部地區(qū)1 166名男性的性激素水平參考范圍研究,結(jié)果顯示,以第5百分位數(shù)值作為截?cái)嘀?年輕男性(20～39歲)血清TT參考值下限為264 ng/dl,血清FT參考值下限為6.34 ng/dl,并認(rèn)為FT是評(píng)估男性性腺功能低下的更佳指標(biāo)。本研究顯示TT、FT的第5百分位數(shù)值分別是273.28 ng/dl和6.70 ng/dl,與該研究結(jié)果相近,具有臨床指導(dǎo)價(jià)值。

3.3本研究將生精功能障礙患者根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度少精組、重度少精組和非梗阻性無(wú)精子癥組,與正常對(duì)照組進(jìn)行比較,結(jié)果顯示各組間FSH、E2、TT、FT水平,以及TT/E2比值和FT/E2比值均有顯著差異,提示生精功能障礙男性無(wú)論在垂體水平還是睪丸水平均有較高程度的激素反應(yīng)和調(diào)節(jié),且隨著生精障礙程度加重而增強(qiáng)。另外,本研究結(jié)果顯示,輕度少精組和正常對(duì)照組TT水平無(wú)顯著差異,但重度少精組和非梗阻性無(wú)精子癥組的TT水平顯著低于正常對(duì)照組。FT值隨著生精障礙程度加重而呈下降趨勢(shì),生精障礙患者的三個(gè)亞組FT水平均顯著低于正常對(duì)照組,提示FT水平在評(píng)估生精障礙嚴(yán)重程度方面更值得臨床醫(yī)師關(guān)注。FT是機(jī)體內(nèi)直接發(fā)揮作用的激素,被認(rèn)為較TT更能準(zhǔn)確反映患者的性激素水平。Facondo等[10]分析372例性腺功能減退癥男性的性激素水平,結(jié)果顯示,相較于TT,FT與雄激素缺乏的臨床癥狀及相關(guān)生化指標(biāo)的相關(guān)度更高。

3.4本研究發(fā)現(xiàn),TT/E2比值和FT/E2比值都隨著生精功能障礙嚴(yán)重程度加重而下降,輕度少精組和正常對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但重度少精組和非梗阻性無(wú)精子癥組TT/E2比值和FT/E2比值均顯著低于正常對(duì)照組。睪酮和E2的比值作為反映機(jī)體內(nèi)睪酮與E2水平是否穩(wěn)定的指標(biāo),在嚴(yán)重生精功能障礙患者的評(píng)估中更值得重視。性激素負(fù)反饋調(diào)節(jié)是男性生精功能內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),下丘腦和垂體分布大量的雄、雌激素受體,同時(shí)接受睪酮和E2的負(fù)反饋?zhàn)饔肹11]。有研究表明,男性血清E2水平相對(duì)較低,但其抑制FSH和黃體生成素的作用要比睪酮強(qiáng)約1 000倍[12]。睪酮通過(guò)芳香化酶作用轉(zhuǎn)化為E2,睪酮的負(fù)反饋主要也是通過(guò)轉(zhuǎn)換為E2發(fā)揮作用。為了維持良好的生精功能,血清E2與睪酮水平應(yīng)該維持在一定的范圍內(nèi),但如何定義睪酮/E2比值的正常參考范圍,目前仍然是值得探討和研究的問(wèn)題。

3.5Pavlovich等[13]的研究比較了63例嚴(yán)重生精功能障礙男性和40名正常健康男性的血清睪酮、E2水平,發(fā)現(xiàn)生精功能障礙組血清睪酮顯著降低,血清E2顯著升高;正常生育組睪酮/E2比值的均值為14.5,第20百分位數(shù)值為10.0,并提出以此作為干預(yù)治療的界限值。生精功能障礙組有45例男性睪酮/E2比值<10,口服睪內(nèi)酯治療后有44例男性睪酮/E2比值明顯升高,增高幅度達(dá)254%。在隨后的一些研究表明,以睪酮/E2比值<10作為生精功能障礙患者的治療界限值,通過(guò)服用抗雌激素藥物可改善患者的生精功能[14-16]。本研究300名精液正常男性的TT/E2比值和FT/E2比值的第20百分位數(shù)值分別為10.06和0.23,與Pavlovich等[13]的研究結(jié)果相似,支持以TT/E2<10作為生精功能障礙患者的治療界限值的結(jié)論。

3.6徐惠明等[17]的研究認(rèn)為睪酮/E2比值對(duì)精子缺陷及生育力存在影響,與精子頭、頸和尾部缺陷以及受精能力呈顯著負(fù)相關(guān),但不影響精子密度和活動(dòng)力。本研究顯示,重度少精組和非梗阻性無(wú)精子癥組的TT/E2比值和FT/E2比值與正常對(duì)照組比較有顯著差異,而輕度少精組與正常對(duì)照組比較無(wú)顯著差異,提示生精功能障礙達(dá)到嚴(yán)重狀態(tài)時(shí),應(yīng)重視血清TT/E2比值和FT/E2比值的改變。國(guó)內(nèi)一些臨床研究表明,生精功能障礙患者通過(guò)雌激素調(diào)節(jié)劑調(diào)控血清TT/E2比值,可以有效改善生精功能[18-20]。不同的是,本研究發(fā)現(xiàn)生精功能障礙男性的E2水平并沒(méi)有升高,反而隨著生精功能障礙嚴(yán)重程度的加重呈下降趨勢(shì),其中非梗阻性無(wú)精子癥組和正常對(duì)照組相比顯著降低,而輕度少精組和重度少精組與正常對(duì)照組相比無(wú)顯著差異。提示生精功能障礙男性血清睪酮水平和E2水平降低呈正相關(guān),通過(guò)維持負(fù)反饋調(diào)節(jié)的穩(wěn)定性,保證垂體分泌高水平的促性腺激素,促進(jìn)生精功能修復(fù)。Salama和Blgozah[21]分析了166例非梗阻性無(wú)精子癥患者的血清E2水平,根據(jù)E2水平分為<11.3 ng/L組、11.3～43.2 ng/L組、>43.2 ng/L組,三組的睪酮水平均與E2水平呈顯著正相關(guān)。究其原因,筆者認(rèn)為這與血清E2是睪酮通過(guò)芳香化酶轉(zhuǎn)化而成有關(guān)。

綜上所述,生精功能障礙男性在垂體水平和睪丸水平均有較高程度的激素反應(yīng)和調(diào)節(jié),臨床內(nèi)分泌評(píng)估要兼顧促性腺激素和睪丸激素水平檢測(cè)。血清睪酮隨著生精功能障礙程度加重而降低,其中FT是更值得關(guān)注的重要指標(biāo);TT和FT參考值下限分別為273.28 ng/dl和6.70 ng/dl。睪酮/E2比值是反映生精功能障礙患者睪酮和E2平衡的重要指標(biāo),TT/E2比值<10.06可作為治療界限值。以上指標(biāo)綜合評(píng)估可以為生精功能障礙治療提供理論依據(jù)。