金玉婷,陳玥穎,薛 鸞

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎是由尿酸鈉鹽結(jié)晶沉積在各個軟組織、關(guān)節(jié)而引發(fā)的一種代謝性疾病,導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞,引起免疫反應(yīng)、滑膜炎癥,疼痛劇烈,可造成關(guān)節(jié)畸形,對患者日常生活造成嚴(yán)重不良影響[1-2]。大部分痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者在發(fā)病初期,應(yīng)用非甾體藥物,及時降低血尿酸,疼痛可緩解。但仍有部分患者由于大量尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)中,伴有持續(xù)性炎癥反應(yīng),導(dǎo)致痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作,破壞關(guān)節(jié)功能。非布司他、雙氯芬酸鈉等藥物是臨床治療急性發(fā)作痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的常用藥物,短期內(nèi)可取得一定成效,但對于持續(xù)性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者而言,西藥治療整體效果欠佳,存在一定局限性[3-4]。中醫(yī)將痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎歸類為“痹癥”等范疇,認(rèn)為該病的發(fā)生與年老體弱、外感暑濕之邪、后天飲食不節(jié)、先天稟賦不足等導(dǎo)致的三焦氣化功能失調(diào)、脾失健運、肝失疏泄有關(guān),水濕內(nèi)停,痰瘀互結(jié),蘊久化熱,毒濁、痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)、血脈,出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等癥狀[5-6]。故中醫(yī)治療遵循“化痰解毒、清熱利濕”的原則。基于此,本研究探究祛濕排濁湯治療持續(xù)性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎對膝關(guān)節(jié)活動度、疼痛程度改善效果,選定126例持續(xù)性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2021年1月至2023年1月接診的126例持續(xù)性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行回顧性研究,根據(jù)治療方法的不同將其分為兩組,每組63例。觀察組:男35例,女28例;平均年齡(43.26±6.66)歲;平均病程(4.26±1.11)年;平均體重指數(shù)(24.62±1.52)kg/m2;關(guān)節(jié)功能Ⅰ級12例、Ⅱ級28例、Ⅲ級23例。對照組:男33例,女30例;平均年齡(42.06±6.92)歲;平均病程(4.29±1.24)年;平均體重指數(shù)(24.55±1.62)kg/m2;關(guān)節(jié)功能Ⅰ級16例、Ⅱ級25例、Ⅲ級22例。兩組性別、關(guān)節(jié)功能、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。醫(yī)院倫理委員會已審批本研究。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》[7]中對痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中濕熱蘊結(jié)型痹癥診斷標(biāo)準(zhǔn):主癥包括受累關(guān)節(jié)屈伸受限、疼痛、灼熱、紅腫;次癥包括口苦、發(fā)熱、身體倦怠、口黏、大便干結(jié)、小便短黃;舌質(zhì)紅苔黃膩,脈滑數(shù);主癥兩項及以上加次癥、舌脈,即可確診。病例納入標(biāo)準(zhǔn):年齡在18～80周歲;視聽、溝通能力正常,具備自主決策能力;肝、腎功能無異常,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartate aminotransferase,AST)、尿素氮(Urea nitrogen,BUN)均小于1.5倍正常上限值;關(guān)節(jié)功能在Ⅰ-Ⅲ級;臨床資料完整、齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):關(guān)節(jié)僵硬嚴(yán)重或畸形者;既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;同期參與其他研究或中途由于病情變化從本研究退出者;合并化膿性關(guān)節(jié)炎、蜂窩組織炎等疾病者;哺乳期、備孕期、妊娠期女性;對本研究涉及藥物過敏者;合并造血、免疫、循環(huán)等系統(tǒng)病變者;存在藥物、酒精濫用史、依賴史者;合并全身嚴(yán)重感染性疾病者;伴有嚴(yán)重高血壓、電解質(zhì)紊亂者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:給予非布司他、雙氯芬酸鈉等對癥治療:告知患者飲食以低嘌呤、高蛋白為主,居住環(huán)境避免受寒、潮濕,戒煙戒酒,每日進(jìn)行適當(dāng)有氧運動,飲水>2000 ml,保持心情愉悅。給予非布司他(國藥準(zhǔn)字H20180051)口服,2次/d,40 mg/次;雙氯芬酸鈉(國藥準(zhǔn)字H11021640)口服,2次/d,75 mg/次,連續(xù)服藥4周。

1.2.2 觀察組:在對照組基礎(chǔ)上給予祛濕排濁湯治療:土茯苓、車前草、石韋、丹參各15 g,萆薢、萹蓄各20 g,白術(shù)、澤瀉、山慈菇各12 g,葛根30 g,豬苓10 g,甘草6 g,每日1劑,水煎服,分2次服用,連續(xù)服藥4周。

1.3 觀察指標(biāo) 膝關(guān)節(jié)屈曲活動度:在沒有Lokomat系統(tǒng)動力支持、肌肉完全松弛的情況下,采用皮尺、量角器測量治療前后膝關(guān)節(jié)屈曲活動度,最終記錄值是連續(xù)測量3次的均值。視覺模擬自評量表(Visual Analogue Score,VAS)評分:總分10分;無痛為0分,輕度1～3分,中度4～6分,重度7～9分,極重度10分[9]。關(guān)節(jié)功能(Leqensne)評分:總分是18分,包括休息痛、運動痛、關(guān)節(jié)壓痛、行走能力、僵硬等,膝關(guān)節(jié)功能,分值越高功能越差[10]?；ず穸?通過膝關(guān)節(jié)超聲檢查測量患者治療前后滑膜厚度。實驗室指標(biāo):抽取患者治療前后5 ml空腹靜脈血,離心10 min,離心速率3000 r/min,10 cm離心半徑,分離上層清液后放置在-80 ℃環(huán)境;以酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6,IL-6),以魏氏檢測法檢測ESR,以電化學(xué)發(fā)光法檢測UA。不良反應(yīng):統(tǒng)計白細(xì)胞減少、腎功能異常、肝功能異常、胃腸道反應(yīng)總發(fā)生率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、血沉(Erythrocyte sedimentation,ESR)、尿酸(Uric acid,UA)等實驗室指標(biāo)復(fù)常,關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失;顯效:CRP、ESR、UA等接近正常水平,關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀明顯好轉(zhuǎn);有效:CRP、ESR、UA等較治療前降低,關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀得到緩解;無效:CRP、ESR、UA等未降低,關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀無明顯好轉(zhuǎn)[11]。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組臨床總有效率96.83%高于對照組77.78%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.31,P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動度比較 治療前,觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲活動度(90.52±6.28)°、對照組(91.19±5.08)°,組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.66,P>0.05)。治療后,觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲活動度(129.85±13.62)°高于對照組(111.62±12.04)°,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.96,P<0.05)。

2.3 兩組患者治療前后VAS評分、Leqensne評分、滑膜厚度比較 見表2。治療前,兩組VAS評分、Leqensne評分、滑膜厚度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,VAS評分、Leqensne評分、滑膜厚度均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后VAS評分、Leqensne評分、滑膜厚度比較

2.4 兩組患者治療前后實驗室指標(biāo)比較 見表3。觀察組治療前血清TNF-α、IL-6、ESR、UA水平與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組血清TNF-α、IL-6、ESR、UA均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后實驗室指標(biāo)比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率3.17%(2/63)低于對照組6.35%(4/63),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.18,P>0.05),見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎是由于大量尿酸鹽在滑囊、軟骨、關(guān)節(jié)囊等部位沉積引發(fā)的風(fēng)濕免疫性疾病,典型癥狀是關(guān)節(jié)發(fā)熱、壓痛、紅腫,隨著疾病進(jìn)展,會發(fā)生關(guān)節(jié)畸形,對其身心健康造成嚴(yán)重不良影響[12]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷性較大,術(shù)后容易發(fā)生感染等并發(fā)癥,恢復(fù)時間較長,無法達(dá)到根治目的,患者接受度較低[13]。非布他司、雙氯芬酸鈉等是臨床治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的常用藥物,具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱等作用,但不良反應(yīng)較多,且停藥后病情易復(fù)發(fā),整體療效欠佳[14]。

中醫(yī)認(rèn)為,濕熱是誘發(fā)痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的重要因素,也是導(dǎo)致該病持續(xù)性發(fā)作的重要原因[15]。歷代醫(yī)學(xué)家又將痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎歸為“白虎厲節(jié)”等范疇,在《外臺秘要卷十三·白虎方》中講道“白虎病者,多是暑濕之毒”。濕熱作為實邪,可內(nèi)生,可外感,具有熱邪、濕邪的特點,可阻礙氣機,耗氣傷津,黏滯纏綿,積血生瘀,聚濕生痰[16]。濕熱之邪隨著氣血精液運行,流注到患者各個關(guān)節(jié),導(dǎo)致血氣不行,經(jīng)脈結(jié)滯,與瘀血、痰濁互結(jié),相互影響,阻礙氣機運行,導(dǎo)致痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎久治不愈、反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)治療以“化痰解毒、清熱利濕”為治則。本研究顯示,觀察組臨床總有效率高于對照組,觀察組治療后膝關(guān)節(jié)屈曲活動度高于對照組,說明祛濕排濁湯可提高持續(xù)性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎臨床治療效率。祛濕排濁湯中的土茯苓、萆薢具有瀉濁除痹、清熱利濕作用,兩者互用,可使?jié)駸岬刃皻馔獬鲇新?共為君藥;白術(shù)具有升舉清陽、健脾燥濕作用,豬苓、澤瀉具有利水滲濕功效,山慈菇具有祛除濕熱、化痰解毒作用,以上四種藥物共為臣藥,共奏利水健脾、升清健脾作用;石韋、萹蓄、車前草具有通淋利濕清熱作用,葛根具有調(diào)暢氣機作用,丹參具有通利關(guān)節(jié)、活血化瘀作用,以上五種藥物共為佐藥;甘草為使藥,具有調(diào)和諸藥作用;諸藥配伍,可發(fā)揮化痰解毒、清熱利濕、通絡(luò)止痛、活血化瘀效果,有效緩解關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。祛濕排濁湯多機制、多靶點治療,具備抗過敏、免疫調(diào)節(jié)、抗炎抑菌、降低血尿酸、降低血沉等作用。本研究顯示,觀察組治療后VAS評分、Leqensne評分、滑膜厚度均低于對照組,說明祛濕排濁湯可有效緩解持續(xù)性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛等癥狀,改善滑膜功能、關(guān)節(jié)功能,這與祛濕排濁湯改善炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)、降低血尿酸值等具有相關(guān)性。

痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間會釋放大量促炎因子,例如TNF-α、IL-6,引發(fā)級聯(lián)炎癥反應(yīng),促進(jìn)細(xì)胞組織增生,損害結(jié)締組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)、骨質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨,斷裂細(xì)胞膠原纖維,誘發(fā)或加重關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀[17-18]。ESR、UA是臨床診斷、評估痛風(fēng)性疾病嚴(yán)重程度、臨床療效的常用指標(biāo)。本研究顯示,觀察組治療后血清TNF-α、IL-6、ESR、UA均低于對照組,說明祛濕排濁湯可有效抑制炎癥因子釋放,調(diào)控ESR、UA表達(dá)量。萆薢中含有萆薢總皂苷等物質(zhì),可促進(jìn)尿酸排泄,具有抗炎、殺菌作用。土茯苓通過下調(diào)腎臟尿酸鹽陰離子交換器1基因表達(dá),降低黃嘌呤氧化酶活性,降低血尿酸作用[19]。車前草提取物,可降低腺苷脫氨酶、XO活性,抑制血尿酸升高[20]。豬苓對于醛固酮受體具有拮抗作用,可抑制腎小管重吸收,發(fā)揮利尿、降尿酸等作用,抑制巨噬細(xì)胞釋放TNF-α。澤瀉具有良好的抗炎、防治腎結(jié)石、利尿、抗過敏、免疫調(diào)節(jié)等作用。山慈菇中含有秋水仙堿等成分,可發(fā)揮抗炎、解毒作用。葛根提取物具有抑制炎癥因子釋放、保護(hù)腎臟、降低尿酸值、防治痛風(fēng)等作用。丹參具有促進(jìn)尿酸排泄、改善腎臟血流量、抗菌消炎、免疫調(diào)節(jié)等功效。甘草具有抗纖維化、抗炎、增強免疫等作用,并且甘草可促進(jìn)CYP3A4酶代謝,減輕藥物不良反應(yīng),提高安全性。本研究顯示,觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率與對照組無顯著差異,說明在非布司他等西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合祛濕排濁湯,并未增加不良反應(yīng)。

綜上所述,持續(xù)性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者在西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合祛濕排濁湯,可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛等癥狀,減輕炎癥反應(yīng),抑制促炎因子釋放,降低滑膜厚度、血尿酸水平,且治療期間患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究存在幾點不足,例如樣本數(shù)較小,以回顧性研究為主,對結(jié)果的代表性、一般性、普遍性等有所影響,需要臨床擴大樣本病例數(shù),展開多中心、大樣本前瞻性研究,為臨床評估祛濕排濁湯在持續(xù)性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用效果提供參考。