楊永威，馬思岳，魯朝敏

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院普外科,河南 鄭州 450003)

結(jié)腸癌是我國常見的惡性腫瘤,目前仍以手術(shù)治療為主,隨著腹腔鏡技術(shù)的進步和微創(chuàng)外科理念的推廣,以及國家早診斷早治療的普及開展,越來越多的結(jié)腸癌患者得以在早期被發(fā)現(xiàn)[1],腹腔鏡手術(shù)已逐漸成為右半結(jié)腸癌的常規(guī)治療手段。隨著腹腔鏡技術(shù)的培訓(xùn)和開展,大多數(shù)外科醫(yī)生已熟練掌握術(shù)中腹腔鏡下腸管游離和淋巴結(jié)清掃[2],但清掃后腹腔鏡下消化道重建難度相對較大,很多醫(yī)生采取輔助切口完成消化道重建[3],需要注意的是切口過小則暴露不全且操作困難,切口過大則失去微創(chuàng)優(yōu)勢。腹腔鏡下消化道重建,吻合視野更好,手術(shù)切口小,術(shù)后恢復(fù)快,優(yōu)勢明顯[4-5]。如何熟練掌握腹腔鏡下消化道重建,是發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢的重要環(huán)節(jié)。目前,腹腔鏡下消化道重建主要應(yīng)用腹腔鏡直線型切割閉合器行回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合,該吻合方式會產(chǎn)生共同開口,再次使用直線切割閉合器關(guān)閉共同開口,不但價格較貴,而且腸管較細時有造成吻合口狹窄的風(fēng)險,同時吻合口閉合后難以觀察閉合線內(nèi)面,有些閉合線存在滲血,但因難以觀察到而不能精確止血。倒刺線的出現(xiàn)使關(guān)閉共同開口有了更多選擇,而且不用打結(jié),縫合難度降低,更為方便。本研究探討倒刺線在完全腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)消化道重建中的臨床應(yīng)用價值,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1月至2022年12月于河南省腫瘤醫(yī)院普外科行右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者82例為研究對象。根據(jù)消化道重建方法將患者分為對照組(n=40)和觀察組(n=42)。病例納入標準:(1)術(shù)前經(jīng)組織病理學(xué)活檢明確診斷為結(jié)腸腺癌;(2)手術(shù)方式為全腹腔鏡下根治性右半結(jié)腸切除術(shù),消化道重建方式為回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合;(3)臨床病歷資料完整。排除標準:(1)合并嚴重心肺肝腎等基礎(chǔ)疾病,有較大麻醉風(fēng)險者;(2)術(shù)前CT考慮遠處轉(zhuǎn)移,經(jīng)多學(xué)科會診需行術(shù)前新輔助治療者。對照組:男19例,女21例;年齡52～78(63.7±7.0)歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18.5～26.1(22.8±1.8)kg·m-2;術(shù)前臨床分期:Ⅰ期7例,Ⅱ期27例,Ⅲ期6例;合并有糖尿病12例,術(shù)前血紅蛋白89.9～136.5(108.5±13.3)g·L-1,術(shù)前白蛋白32.8～42.3(38.5±2.2)g·L-1。觀察組:男23例,女19例;年齡50～79(64.3±7.1)歲;BMI 18.4～26.8(23.2±2.3)kg·m-2;術(shù)前臨床分期:Ⅰ期9例,Ⅱ期26例,Ⅲ期7例;合并有糖尿病13例,術(shù)前血紅蛋白89.3～131.7(106.6±12.4)g·L-1,術(shù)前白蛋白33.1～42.6(38.8±2.1)g·L-1。2組患者的性別、年齡、BMI、術(shù)前臨床分期、合并糖尿病例數(shù)及術(shù)前血紅蛋白、白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 手術(shù)方法

患者均接受右半結(jié)腸癌根治術(shù)。所有患者的手術(shù)由同一科室完成。2組患者均采用全身麻醉,手術(shù)體位為“大” 字位。按中國腫瘤臨床協(xié)會結(jié)腸癌治療指南完成淋巴結(jié)清掃和腸管離斷。腹腔鏡直視下完成回腸橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合,將橫結(jié)腸和回腸末端按腸管順蠕動方向擺放在視野正中,回腸可位于結(jié)腸下方,確保系膜無扭轉(zhuǎn),分別在距橫結(jié)腸閉合線7 cm處和回腸閉合線1 cm對系膜緣處,應(yīng)用超聲刀開一小口,使用鏡下60 mm直線切割閉合器將回腸對系膜緣與橫結(jié)腸對系膜緣行側(cè)側(cè)吻合,通過共同開口檢查是否有吻合口活動性出血。對照組患者完成吻合后使用直線切割閉合器關(guān)閉結(jié)腸回腸吻合口共同開口,各吻合口及閉合線均不常規(guī)加針;觀察組患者使用3-0、長20 cm 的倒刺線全層縫合加漿肌層包埋關(guān)閉共同開口,回腸結(jié)腸吻合口使用同型倒刺線全層連續(xù)縫合加針。

1.3 觀察指標

(1)手術(shù)相關(guān)指標:消化道重建時間、消化道重建使用直線切割閉合器釘倉數(shù)目及術(shù)中出血量;(2)術(shù)后相關(guān)指標:術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)前后24 h血紅蛋白(hemoglobin,Hb)差值;(3)并發(fā)癥:記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

患者均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹,無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。觀察組患者消化道重建時間長于對照組,重建使用釘倉數(shù)少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組患者的術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較Tab.1 Comparison of surgical related indicators of patients between the two groups

2.2 2組患者術(shù)后相關(guān)指標比較

2組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者手術(shù)前后24 h Hb差值小于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 2組患者術(shù)后相關(guān)指標比較Tab.2 Comparison of postoperative related indicators of patients between the two groups

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2組術(shù)后各有2例患者發(fā)生胃癱,予以留置胃管等對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院;各有1例患者發(fā)生不全性腸梗阻,為術(shù)后粘連性腸梗阻,予以保守治療后好轉(zhuǎn)。對照組2例患者發(fā)生吻合口出血,經(jīng)輸血等保守治療后好轉(zhuǎn)出院。2組患者均未出現(xiàn)吻合口瘺。對照組和觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.1%(3/42)和12.5%(5/40),2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.799,P>0.05)。

3 討論

目前腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率低,術(shù)中出血量少,安全可控。腹腔鏡下直線切割閉合器在根治性右半結(jié)腸切除術(shù)消化道重建中也被廣泛應(yīng)用,但使用直線切割閉合器行回腸結(jié)腸吻合會產(chǎn)生共同開口,尤其是在腸管較細時,使用直線切割閉合器關(guān)閉共同開口有可能引起術(shù)后吻合口狹窄,并且直線切割閉合器價格昂貴,可增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。臨床上可采用手工縫合關(guān)閉共同開口,手工縫合具有費用低、發(fā)生吻合口狹窄風(fēng)險小等優(yōu)勢。倒刺線是一種具有與縫合方向相反倒刺的單股縫線,在手工縫合過程中收緊后不會回縮,縫合時可免于頻繁打結(jié)、張力分布均勻、連續(xù)縫合快捷,逐漸廣泛應(yīng)用于臨床各手術(shù)科室[6-8]。在腹腔鏡消化道手術(shù)中,倒刺線廣泛應(yīng)用于消化道吻合口的手工吻合、加針及消化道殘端的包埋,技術(shù)上可行且安全可靠[9-10]。

小腸及結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)從內(nèi)向外依次是黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層,腸壁的血管主要分布在黏膜下層和肌層,并且多沿腸管長軸走行,應(yīng)用倒刺線全層縫合,能夠連續(xù)多次對腸壁內(nèi)血管進行垂直縫合止血,并且倒刺線收緊后張力穩(wěn)定,不易滑脫。但使用直線切割吻合器關(guān)閉共同開口后,吻合口閉合線在腸腔內(nèi)部,不利于觀察吻合口出血。本研究采用手術(shù)前后24 h Hb差值作為反映吻合口滲血多少的指標。觀察組患者手術(shù)前后24 h Hb差值小于對照組,說明觀察組患者吻合口滲血量少于對照組。因此,在吻合口重建后止血方面倒刺線連續(xù)縫合具有一定的優(yōu)勢。

應(yīng)用倒刺線關(guān)閉右半結(jié)腸癌根治術(shù)中回腸結(jié)腸吻合口的共同開口時,由于不切割掉腸管組織,吻合口的寬度足夠長;因此,一般不會發(fā)生吻合口狹窄,本研究中的患者均未出現(xiàn)吻合口狹窄。應(yīng)用倒刺線關(guān)閉回腸結(jié)腸吻合口的共同開口還可減少消化道重建時使用的直線切割閉合器釘倉數(shù)量。目前1根倒刺線的價格一般低于1把直線切割閉合器釘倉的價格,本研究中使用倒刺線關(guān)閉吻合口共同開口后,消化道重建時大都只需1個釘倉,應(yīng)用直線切割閉合器關(guān)閉共同開口,消化道重建時至少需要2個直線切割閉合器釘倉。故應(yīng)用倒刺線關(guān)閉吻合口共同開口,可節(jié)省1個直線切割閉合器釘倉,降低患者消化道重建的費用,同時倒刺線縫合過程中不用反復(fù)打結(jié),對助手的配合要求低,便于操作。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患者消化道重建時間長于對照組,雖然觀察組患者術(shù)中消化道重建花費時間相對較長,但僅增加10余分鐘,對手術(shù)整體時間影響不大;且2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;說明,術(shù)中增加的消化道重建時間未對患者術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)造成影響。

根據(jù)本研究結(jié)果和相關(guān)報道[11-12]認為,在全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)消化道重建中,應(yīng)用倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉回腸結(jié)腸吻合口的共同開口,及加針吻合口,具有以下優(yōu)點:(1)操作簡單、快捷,學(xué)習(xí)周期短,便于初學(xué)者掌握;(2)對助手配合要求低,便于不同手術(shù)團隊操作;(3)止血效果確定;(4)可減少吻合口狹窄的發(fā)生。

4 結(jié)論

在全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)消化道重建中應(yīng)用倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉回腸結(jié)腸吻合口共同開口及加針吻合口是安全可行的,并且具有確切的止血效果。