萬琦文，郭榮增，張亦鵬，劉炳學(xué)

(無錫市兒童醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇 無錫 214000)

急性外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage,tSAH)是顱腦外傷后最常見的損傷表現(xiàn),而腦血管痙攣則是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的一種并發(fā)癥[1]。兒童輕型腦外傷發(fā)生率較高,在臨床上因急性腦外傷引起的tSAH患兒較為常見;急性tSAH患兒大多數(shù)采取保守治療,而保守治療的重點(diǎn)在于預(yù)防和減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)腦血管痙攣,以及可能并發(fā)的腦積水和顱內(nèi)壓增高。尼莫地平是雙氫吡啶類鈣拮抗劑,臨床上使用尼莫地平預(yù)防和減少蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣較普遍。納美芬是臨床常見的阿片受體拮抗劑,具有促醒和腦保護(hù)作用,臨床上也常用來治療腦外傷。本研究旨在比較納美芬與尼莫地平治療兒童急性tSAH后腦血管痙攣的臨床效果,以期為兒童急性tSAH后腦血管痙攣防治的藥物選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2022年2月無錫市兒童醫(yī)院收治的65例兒童急性tSAH患兒為研究對(duì)象,其中男40例,女25例;年齡2～15歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合tSAH診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],并經(jīng)腦CT檢查確診;(2)患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重型顱腦損傷[格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)分6分以下]患兒;(2)有手術(shù)指征患兒;(3)對(duì)鹽酸納美芬和尼莫地平過敏者;(4)嚴(yán)重肝腎功能受損者;(5)合并全身嚴(yán)重感染者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為納美芬組(n=33)和尼莫地平組(n=32)。納美芬組:男21例,女12例;年齡2～14(9.52±2.25)歲,受傷至入院時(shí)間0.5～3.0(1.2±0.3)h。尼莫地平組:男19例,女13例;年齡2～15(10.25±2.31)歲,受傷至入院時(shí)間0.5～3.0(1.3±0.3)h。2組患兒的性別、年齡、受傷至入院時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有患兒急診入院后給予脫水、止血、保持呼吸道通暢、抗感染、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡及全身營養(yǎng)支持治療等常規(guī)對(duì)癥治療。 納美芬組患兒在上述常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上給予鹽酸納美芬注射液(靈寶市豫西藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20080805)進(jìn)行治療,取0.05～0.10 mg鹽酸納美芬與5 mL滅菌注射用水混合后靜脈推注,每日2次,連續(xù)治療10～14 d。尼莫地平組患兒在上述常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上給予尼莫地平注射液(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司,50 mL10 mg,國藥準(zhǔn)字J20140105)治療,15 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵注24 h,連續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)GCS評(píng)分:分別于治療前及治療第3、7、10 天采用GCS評(píng)估患兒昏迷程度指數(shù),評(píng)分包括睜眼、語言和肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面,每項(xiàng)評(píng)分1～3分,3項(xiàng)評(píng)分之和為患兒昏迷程度指數(shù),GCS評(píng)分3～15分[3]。(2)Lindegaard指數(shù):使用經(jīng)顱多普勒血流分析儀檢測(cè)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度(velocity of ipsilateral internal carotid artery,VICA)和同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度(velocity of middle cerebral artery,VMCA),通過頻譜圖得到二者平均血流速度,計(jì)算VMCA/VICA值,即為L(zhǎng)indegaard指數(shù)值。Lindegaard 指數(shù)>3為輕度腦血管痙攣,Lindegaard指數(shù)>6為重度腦血管痙攣[4]。(3)顱內(nèi)壓:分別于治療前及治療第3、7、10 天采用腰椎穿刺方法測(cè)定顱內(nèi)壓,兒童腰椎穿刺測(cè)定的顱內(nèi)壓正常值為50～150 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患兒治療前后GCS評(píng)分比較

2組患兒GCS評(píng)分隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)呈逐漸上升趨勢(shì)(F=213.219、59.526,P<0.001)。治療前,2組患兒GCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療第3、7、10 天,納美芬組患兒的GCS評(píng)分顯著高于尼莫地平組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 2組患兒治療前后GCS評(píng)分比較Tab.1 Comparison of GCS scores of children between the two groups before and after treatment

2.2 2組患兒治療前后Lindegaard指數(shù)比較

2組患兒Lindegaard指數(shù)隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)呈逐漸下降趨勢(shì)(F=802.972、914.436,P<0.001);治療前及治療第3、10天,納美芬組與尼莫地平組患兒的Lindegaard指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療第7天,尼莫地平組患兒的Lindegaard指數(shù)顯著低于納美芬組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 2組患兒治療前后Lindegaard指數(shù)比較Tab.2 Comparison of Lindegaard index of children between the two groups before and after treatment

2.3 2組患兒治療前后顱內(nèi)壓比較

2組患兒顱內(nèi)壓值隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)呈逐漸下降趨勢(shì)(F=2 570.042、828.963,P<0.001)。治療前,2組患兒顱內(nèi)壓值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療第3、7、10 天,納美芬組患兒顱內(nèi)壓值顯著低于尼莫地平組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 2組患兒治療前后顱內(nèi)壓比較Tab.3 Comparison of intracranial pressure of children between the two groups before and after treatment

3 討論

無論是成人還是兒童,tSAH是顱腦創(chuàng)傷后最常見的損傷表現(xiàn)[2]。有研究報(bào)道,無論是重型顱腦創(chuàng)傷患者還是輕型腦外傷患者,tSAH是最常見的CT影像學(xué)改變[5]。兒童因?yàn)樘煨院脛?dòng)頑皮,輕型腦外傷發(fā)生率高,所以,其急性tSAH較常見。顱腦創(chuàng)傷后出現(xiàn)tSAH對(duì)人體的損害主要是因繼發(fā)性腦血管痙攣進(jìn)而導(dǎo)致缺血性神經(jīng)功能障礙和腦脊液循環(huán)通路受阻而造成的腦積水,而繼發(fā)性腦血管痙攣導(dǎo)致的腦損傷更嚴(yán)重,可對(duì)人體造成二次打擊;因此,預(yù)防和減輕tSAH后繼發(fā)性腦血管痙攣引起的缺血性腦損傷是治療tSAH的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[6]。

目前,在臨床上普遍使用尼莫地平治療tSAH患者,以預(yù)防和減輕腦血管痙攣引起的缺血性腦損傷,但仍存有爭(zhēng)議。尼莫地平是雙氫吡啶類鈣拮抗劑,具有非常強(qiáng)的脂溶性,進(jìn)入人體后,能透過人體血腦屏障,并選擇性地作用于腦血管上[7],能有效調(diào)節(jié)細(xì)胞中鈣離子的濃度,以保持細(xì)胞的正常生理功能[8]。尼莫地平同時(shí)也能通過選擇性抑制腦血管平滑肌收縮的方式,有效解除腦血管痙攣[9]。但,有研究報(bào)道,尼莫地平可引起顱內(nèi)壓增高及低血壓[10]。鹽酸納美芬是目前臨床上常用的阿片受體拮抗劑,廣泛使用于酒精中毒、嗎啡類藥物中毒、麻醉催醒及顱腦損傷等,納美芬與阿片類受體結(jié)合,能夠滲透入人體各組織內(nèi)部。在人體腦外組織及腦內(nèi)組織中存在大量阿片內(nèi)源物質(zhì),這些物質(zhì)均能起到調(diào)節(jié)人體神經(jīng)和內(nèi)分泌的作用,對(duì)心血管系統(tǒng)也產(chǎn)生影響。急性tSAH患者由于劇烈的應(yīng)激反應(yīng),機(jī)體釋放大量?jī)?nèi)源性阿片肽,過量的內(nèi)源性阿片肽會(huì)引起機(jī)體復(fù)雜的生理反應(yīng)[11],產(chǎn)生腦部水腫、顱內(nèi)壓增高等一系列繼發(fā)性顱腦損傷[12]。血細(xì)胞進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后破裂并釋放血管活性物質(zhì),激活炎癥因子,使細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載,從而損害機(jī)體的血管內(nèi)皮功能,引起腦血管痙攣,嚴(yán)重者發(fā)生腦梗死。有研究報(bào)道,納美芬能拮抗血管活性物質(zhì)的毒性作用,減少炎癥因子的釋放,減弱鈣離子內(nèi)流,起到有效解除腦血管痙攣的作用[13]。本研究結(jié)果顯示,2組患兒GCS評(píng)分隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)呈逐漸上升趨勢(shì);治療前,2組患兒GCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療第3、7、10 天,納美芬組患兒的GCS評(píng)分顯著高于尼莫地平組;說明,納美芬和尼莫地平均能顯著改善兒童急性tSAH的意識(shí)障礙程度,具有明顯的促醒作用,且納美芬的作用效果優(yōu)于尼莫地平。此外,本研究結(jié)果顯示,2組患兒Lindegaard指數(shù)隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)呈逐漸下降趨勢(shì);治療前及治療第3、10天,2組患兒的Lindegaard指數(shù)比較無明顯差異,尼莫地平組患兒治療第7天的Lindegaard指數(shù)顯著低于接受納美芬組;說明,納美芬和尼莫地平均能減輕兒童急性tSAH繼發(fā)的腦血管痙攣,二者效果相當(dāng)。同時(shí),本研究結(jié)果顯示,2組患兒的顱內(nèi)壓值隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)呈逐漸下降趨勢(shì),治療前2組患兒顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,納美芬組患兒治療第3、7、10 天的顱內(nèi)壓顯著低于尼莫地平組;說明,納美芬和尼莫地平均能顯著降低急性tSAH患兒顱內(nèi)壓,且納美芬降低急性tSAH患兒顱內(nèi)壓的效果優(yōu)于尼莫地平。

4 結(jié)論

與尼莫地平相比,鹽酸納美芬對(duì)兒童急性tSAH具有明顯的促醒及降低顱內(nèi)壓作用,且還能夠顯著預(yù)防和減輕腦血管痙攣引起的缺血性腦損傷。