郭曉翔，朱海松，張 超，劉 起

(駐馬店市中心醫(yī)院泌尿外一科,河南 駐馬店 463000)

前列腺癌是一種中老年男性常見的惡性腫瘤,患病率呈逐年上升趨勢,其致死率位居世界第三,嚴(yán)重危及男性生命健康[1-2]。目前,前列腺根治術(shù)是臨床治療前列腺癌最為有效的方法,但患者術(shù)后具有一定的復(fù)發(fā)、死亡風(fēng)險,預(yù)后較差[3]。及早、有效地預(yù)測患者前列腺癌根治術(shù)后的預(yù)后情況,并給予相關(guān)干預(yù)措施,有助于延長患者生存時間,改善其生活質(zhì)量。血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)是臨床篩查前列腺癌的常用指標(biāo),其水平高低與癌癥的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)[4]。α-甲酰輔酶A消旋酶(alpha-methylacyl coenzyme A racemase,AMACR)是一種基因編碼蛋白,在前列腺癌組織及癌前病變組織中存在不同程度的表達(dá),正常前列腺組織中含量極少,是臨床診斷前列腺癌的常用標(biāo)志物[5-6]。本研究旨在分析血清PSA、AMACR水平在前列腺癌根治術(shù)前后的變化及其與預(yù)后的相關(guān)性,以期為前列腺癌患者根治術(shù)后預(yù)后的預(yù)測提供生物學(xué)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2020年1月于駐馬店市中心醫(yī)院行前列腺癌根治術(shù)的128例前列腺癌患者為研究對象,年齡61～83(70.46±8.73)歲,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18.07～24.38(22.01±1.76)kg·m-2,前列腺體積24～46(34.94±9.14)mL,腫瘤最大徑3～6(4.87±0.61)cm。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合前列腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],并經(jīng)穿刺活檢證實;(2)接受前列腺癌根治術(shù)治療;(3)術(shù)前未接受免疫治療、放化療等相關(guān)治療方式;(4)預(yù)計生存期不低于10 a;(5)患者和(或)家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有凝血、免疫等功能障礙者;(2)對手術(shù)、麻醉不耐受者;(3)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌C期患者及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌D期患者;(4)合并前列腺增生及其他惡性腫瘤;(5)存在嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者入院后行前列腺癌根治術(shù)治療:患者取仰臥位,行全身麻醉。于患者臍下緣切一2 cm切口,建立氣腹,使氣腹壓維持在14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);在臍下2橫指左右的右側(cè)腹直肌旁作一切口,置入10 mm Trocar,并于左側(cè)腹直肌旁及髂前上棘內(nèi)側(cè)2橫指各作一切口,并置入5 mm Trocar,于臍下緣切口置入12 mm Trocar;腹腔鏡下暴露骼外靜脈,游離閉孔神經(jīng)及閉孔動、靜脈,切除上述組織周圍的淋巴組織,分離恥骨后間隙至前列腺尖處,切開膀胱頸及尿道前后壁,游離精囊及輸精管,顯露膀胱后間隙,保留前列腺兩側(cè)的神經(jīng)血管,暴露尿道壁,并切開尿道壁,充分游離前列腺,徹底切除前列腺癌組織。術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療。

1.3 預(yù)后判斷及分組

患者術(shù)后均通過電話、微信等方式隨訪3 a或隨訪至患者死亡,定期對患者進行復(fù)查,記錄患者生存及復(fù)發(fā)情況。通過前列腺核磁、骨掃描等方式檢測患者復(fù)發(fā)情況。根據(jù)患者預(yù)后分組,3 a內(nèi)患者死亡或前列腺癌復(fù)發(fā)納入預(yù)后不良組,3 a內(nèi)無復(fù)發(fā)患者納入預(yù)后良好組。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)基本資料:收集患者的年齡、BMI、腫瘤最大徑、前列腺體積、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、TNM分期、分化程度、Gleason評分、切緣。(2)PSA和AMACR水平:分別于術(shù)前及術(shù)后7 d,抽取患者空腹靜脈血5 mL,靜置0.5 h后,1 500 r·min-1離心10 min,留取血清;采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清PSA、AMACR水平,檢測試劑盒均購自武漢華美生物工程有限公司,嚴(yán)格按試劑盒說明書進行操作[8-9]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者血清PSA、AMACR水平比較

患者術(shù)后血清PSA、AMACR水平顯著低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);結(jié)果見表1。

表1 手術(shù)前后患者血清PSA、AMACR水平比較Tab.1 Comparison of serum PSA and AMACR levels of patients before and after operation

2.2 前列腺癌根治術(shù)后患者預(yù)后影響因素單因素分析

預(yù)后不良組與預(yù)后良好組患者的年齡、BMI、腫瘤最大徑、前列腺體積、病理類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);預(yù)后不良組患者TNM分期 Ⅲ～Ⅳ期占比、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比、腫瘤低分化占比、Gleason評分≥7分占比、切緣陽性占比及術(shù)前血清PSA、AMACR 水平顯著高于預(yù)后良好組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);結(jié)果見表2。

表2 前列腺癌患者根治術(shù)后預(yù)后影響因素單因素分析Tab.2 Single factor analysis of prognostic factors after radical prostatectomy for prostate cancer patients

2.3 前列腺癌根治術(shù)后患者預(yù)后危險因素logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示,TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低分化程度、高Gleason評分、切緣陽性及高血清PSA、AMACR水平是影響前列腺癌根治術(shù)后患者預(yù)后不良的危險因素(P<0.05);結(jié)果見表3。

表3 前列腺癌根治術(shù)后患者預(yù)后危險因素logistic分析Tab.3 Logistic analysis of risk factors for prognosis of patients with prostate cancer after radical prostatectomy

2.4 血清PSA、AMACR水平對前列腺癌根治術(shù)后患者預(yù)后不良的預(yù)測價值。

血清PSA預(yù)測前列腺癌根治術(shù)后患者預(yù)后不良的曲線下面積(area under curve,AUC)為0.796,95%置信區(qū)間為0.698～0.836,截斷值為50.19 μg·L-1,靈敏度為72.58%,特異度為85.31%(P<0.001);血清AMACR預(yù)測前列腺癌根治術(shù)后患者預(yù)后不良的AUC為0.824,95%置信區(qū)間為0.742～0.904,截斷值為40.13 mg·L-1,靈敏度為86.14%,特異度為78.63%(P<0.001);血清PSA與AMACR水平聯(lián)合預(yù)測前列腺癌根治術(shù)后患者預(yù)后不良的AUC為0.916,95%置信區(qū)間為0.817～0.991,靈敏度為94.17%,特異度為86.88%(P<0.001);血清PSA與AMACR水平聯(lián)合預(yù)測前列腺癌根治術(shù)后患者預(yù)后不良的AUC顯著大于二者單獨預(yù)測(P<0.05)。結(jié)果見圖1。

圖1 血清PSA、AMACR水平預(yù)測前列腺癌根治術(shù)后患者預(yù)后不良的ROC曲線Fig.1 ROC curve of serum PSA and AMACR levels in predicting poor prognosis of prostate cancer patients after radical prostatectomy

3 討論

前列腺癌是一類最為常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,好發(fā)于前列腺外周帶,多見于中老年男性;疾病早期患者大多無明顯癥狀,隨病情進展,患者可出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留、尿失禁等,若出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移,可導(dǎo)致脊髓壓迫、劇烈骨痛、病理性骨折等,對患者身體健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[10-12]。目前,臨床多通過手術(shù)治療前列腺癌患者,其中前列腺癌根治術(shù)是臨床治療前列腺癌最為有效的方式,而腹腔鏡下手術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)具有出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,被廣泛用于臨床治療[13-14]。但前列腺癌患者在術(shù)后仍存在較高的復(fù)發(fā)率及病死率,預(yù)后情況較差。因此,可靠、有效地預(yù)測前列腺癌患者根治術(shù)后預(yù)后,對改善患者生活質(zhì)量、提高生存率極為重要。

PSA是一種由前列腺上皮細(xì)胞分泌的單鏈糖蛋白,具有較高的前列腺組織特異性,是臨床鑒別診斷前列腺癌的常用血清標(biāo)志物[15]。前列腺導(dǎo)管腔、腺泡與血液循環(huán)間存在組織屏障;正常情況下,PSA可經(jīng)導(dǎo)管分泌至精液中,精液中PSA水平是血清中的100萬倍;而患有前列腺癌時,癌細(xì)胞增殖、生長可破壞這一組織屏障,導(dǎo)致大量PSA滲透至血液中,致使血清PSA水平大幅度增高[16-17]。有研究報道,血清PSA水平與前列腺癌的病理改變密切相關(guān),可用于評估前列腺癌病情進展及預(yù)后評價[18]。AMACR 屬胞質(zhì)蛋白,在前列腺癌組織中呈過度表達(dá),但在血清中含量較少,其結(jié)構(gòu)及功能與前列腺癌的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)[19-20]。本研究結(jié)果顯示,前列腺癌患者術(shù)后血清PSA、AMACR水平顯著低于術(shù)前,預(yù)后不良組患者TNM分期Ⅲ～Ⅳ期占比、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比、腫瘤低分化占比、Gleason評分≥7分占比、切緣陽性占比及術(shù)前血清PSA、AMACR水平顯著高于預(yù)后良好組,TNM分期Ⅲ～Ⅳ、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低分化程度、高Gleason評分、切緣陽性及血清PSA、AMACR水平是前列腺癌患者根治術(shù)后預(yù)后不良的危險因素,與賴飛等[21]結(jié)果相符。這說明,前列腺根治術(shù)用于治療前列腺癌可有效清除體內(nèi)腫瘤病灶,TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低分化腫瘤、Gleason評分≥7分、切緣陽性、血清PSA、AMACR水平異常升高可提示患者術(shù)后復(fù)發(fā)、死亡風(fēng)險較高,臨床需密切關(guān)注患者術(shù)后恢復(fù)情況并給予相應(yīng)干預(yù)措施。

本研究結(jié)果顯示,血清PSA、AMACR水平預(yù)測前列腺癌根治術(shù)后患者預(yù)后不良的AUC分別為0.796、0.824;這說明,血清PSA、AMACR水平對前列腺癌根治術(shù)后患者預(yù)后有一定的預(yù)測價值。此外,血清PSA和AMACR水平聯(lián)合預(yù)測前列腺癌根治術(shù)后患者預(yù)后不良的AUC為0.916,血清PSA和AMACR水平聯(lián)合預(yù)測前列腺癌根治術(shù)后患者預(yù)后不良的AUC顯著大于二者單獨預(yù)測。這可能是因為:前列腺癌組織中AMACR釋放入血量較少,并受檢測方法、技術(shù)及環(huán)境等因素的影響,影響臨床檢測的準(zhǔn)確度;部分正常組織、其他上皮癌亦可分泌少量AMACR,自身免疫性疾病也可影響血清AMACR水平,臨床檢測時特異性較低;血清PSA水平易受飲酒、飲食、感冒發(fā)熱、夫妻生活等多種因素影響;因此,血清PSA和AMACR水平聯(lián)合檢測可降低誤差率,提高對前列腺癌根治術(shù)后患者預(yù)后的預(yù)測價值。

4 結(jié)論

TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤低分化程度、Gleason評分≥7分、切緣陽性、血清PSA、AMACR水平異常升高可提示患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高;血清PSA、AMACR水平對前列腺癌根治術(shù)后患者預(yù)后有一定的預(yù)測價值,二者聯(lián)合檢測可降低誤差率,提高對前列腺癌根治術(shù)后患者預(yù)后的預(yù)測價值,具有較高的臨床參考價值。