耿慶迪 劉花香

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院風(fēng)濕科,山東省濟(jì)南市 250012

成人Still病(Adult-onset still’s disease,AOSD)是一種臨床少見的全身性自身炎癥性疾病,病因及發(fā)病機(jī)制目前仍未闡明,多認(rèn)為是機(jī)體免疫紊亂引起的細(xì)胞因子風(fēng)暴所致的全身炎癥過度反應(yīng)[1];膿毒血癥是指由于感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙,死亡率高達(dá)19.7%,早期診治對改善預(yù)后有重要影響[2]。由于該兩種疾病在臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)檢查方面有很多相似之處,例如均可出現(xiàn)高熱,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)升高,紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、PCT等炎癥指標(biāo)升高等,早期難以鑒別。本文通過報道1例誤診為膿毒血癥的AOSD患者的診療過程,為臨床診療工作提供幫助。

1 病例資料

患者男,54歲,1個月余前無明顯誘因出現(xiàn)雙手腕關(guān)節(jié)腫痛,無雷諾現(xiàn)象,伴反復(fù)發(fā)熱,最高可達(dá)40℃,偶有寒戰(zhàn),伴咽痛、雙下肢水腫。就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院,查血常規(guī):WBC 19.13×109/L,中性粒細(xì)胞百分比94.1%,ESR 102mm/h,CRP 126.3mg/L;PCT 0.32ng/ml;類風(fēng)濕因子(RF)低滴度升高;考慮“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”,給予“甲強(qiáng)龍40mg qd×7d”及抗感染等對癥治療,效果欠佳。2022年9月30日于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診,入院查血常規(guī):WBC 18.6×109/L,中性粒細(xì)胞百分比95.5%,ESR 65mm/h,PCT 0.52ng/ml;鐵蛋白>2 000.00ng/ml;細(xì)胞因子六項(xiàng):白介素-6 106.8pg/ml,干擾素-γ、白介素-10略升高;胸部CT未見明顯感染征象,考慮“膿毒血癥?”,給予“頭孢哌酮舒巴坦3g q8h×5d、嗎啉硝唑氯化鈉注射液100ml bid×4d”,患者仍反復(fù)發(fā)熱,最高體溫可達(dá)40℃;10月6日查體出現(xiàn)頸抗2橫指,右側(cè)巴賓斯基征(+),完善顱腦磁共振成像、腰椎穿刺、腦電圖等檢查,均未見明顯異常。復(fù)查WBC、中性粒細(xì)胞百分比、CRP、PCT均較前升高;肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)略升高,白蛋白23.2g/L;考慮感染控制欠佳,改用“美羅培南1g q8h×5d”,輔以補(bǔ)充人血白蛋白等對癥處理,仍反復(fù)發(fā)熱。繼續(xù)完善布氏桿菌抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(T-SPOT)、血培養(yǎng)等化驗(yàn),均為陰性;腹部增強(qiáng)CT示雙側(cè)胸腔積液,心包少量積液,雙肺下葉炎癥。10月10日復(fù)查血常規(guī):WBC 12×109/L,中性粒細(xì)胞百分比90.4%,ESR 28mm/h;PCT 48.6ng/ml;肝功能:ALT 652.5U/L,AST 405.7U/L,給予“異甘草酸鎂 150mg×1d”,患者要求出院?；颊邽檫M(jìn)一步診治于2022年10月18日就診于我院。既往體健。個人史:飲酒史三十余年,150～200ml/d,否認(rèn)吸煙史;家族史、婚育史無特殊。入院查體:T 36.2℃,P 98次/min,R 20次/min,BP 125/78mmHg(1mmHg=0.133kPa)。雙側(cè)腋窩可觸及多枚腫大淋巴結(jié),質(zhì)韌,活動度可,無壓痛。心肺腹查體無明顯陽性體征。雙下肢中度凹陷性水腫。

患者入院后完善相關(guān)輔助檢查:2022年10月19日血常規(guī):WBC 9.89×109/L,中性粒細(xì)胞百分比75.4%,平均血小板體積(MPV)9.10fl;ESR 17mm/h,CRP 84.36mg/L,PCT 0.4ng/ml;肝功能:ALT 67U/L,AST 76U/L,白蛋白31.9g/L;腫瘤標(biāo)志物:CA-125 222.00U/ml;淋巴細(xì)胞亞群:B淋巴細(xì)胞(CD19+)絕對數(shù)20/μl;鐵蛋白25 312ng/ml;抗核抗體(ANA)1∶100(+),其余抗核抗體譜、類風(fēng)濕系列、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗肌炎抗體均為陰性,心肌酶不高。腕關(guān)節(jié)磁共振成像:雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端、雙側(cè)腕骨骨質(zhì)多發(fā)骨髓水腫、關(guān)節(jié)腔積液、周圍軟組織水腫,考慮炎性改變;心臟彩超可見心包少量積液;腹部超聲可見脾大;完善骨髓穿刺+骨髓培養(yǎng),骨髓細(xì)胞學(xué)示:(1)粒系呈反應(yīng)性改變;(2)紅系呈輕度小細(xì)胞低色素改變;骨髓培養(yǎng)示:人葡萄球菌感染,對利奈唑胺、萬古霉素等敏感;10月22日加用“利奈唑胺葡萄糖600mg q12h×6d”,效果欠佳;考慮不除外真菌感染可能,10月26日加用“氟康唑0.4g qd×7d”,除此之外,酌情使用地塞米松退熱治療,患者仍有反復(fù)發(fā)熱;血液科會診示:患者生命體征穩(wěn)定,加用敏感抗生素后效果欠佳,考慮骨髓培養(yǎng)不排除污染菌感染,假陽性可能性大。后繼續(xù)完善呼吸道病毒多重檢測、T-SPOT、1-3-β-D葡聚糖檢測、曲霉菌半乳甘露聚糖檢測、隱球菌抗原檢測、血培養(yǎng)2次、第二代測序等檢測均為陰性;PET-CT傾向性考慮脾臟腫大及兩側(cè)腋窩淋巴結(jié)良性攝取FDG可能性大;左側(cè)胸腔積液、心包積液;其余無特殊。結(jié)合相應(yīng)化驗(yàn)及檢查,排除感染性疾病,未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤相關(guān)證據(jù);患者符合Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn),AOSD診斷明確,給予“甲潑尼龍40mg bid×3d”,患者病情好轉(zhuǎn),遂將甲潑尼龍改為口服“潑尼松35mg bid”治療,患者未再出現(xiàn)發(fā)熱,好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

AOSD在治療上仍以皮質(zhì)類固醇作為首選方案,指南推薦將糖皮質(zhì)激素作為一線用藥,起始推薦劑量為潑尼松0.5～1mg/(kg·d),且對于每日單次潑尼松效果欠佳的患者,可改為每日多次給藥[6]。而對于激素治療效果欠佳或難治性AOSD患者,可考慮使用生物制劑。Kondo F等[7]研究顯示基線時高水平的WBC及血清鐵蛋白是AOSD患者糖皮質(zhì)激素治療效果欠佳及預(yù)后不良的重要因素,在這些患者中,高劑量糖皮質(zhì)激素或與其他免疫抑制藥物聯(lián)合治療可能是一種合適的治療策略。本例患者起病初期WBC高達(dá)19.13×109/L,鐵蛋白>2 000.00ng/ml,當(dāng)?shù)亟o予“甲強(qiáng)龍40mg qd”治療后效果欠佳,在此基礎(chǔ)上,筆者給予“甲潑尼龍40mg bid”治療,患者癥狀好轉(zhuǎn),未再出現(xiàn)發(fā)熱。由此提示,在AOSD初期WBC、鐵蛋白顯著升高的患者,可根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整初始糖皮質(zhì)激素用量,或許對病情緩解有所幫助。但高劑量糖皮質(zhì)激素治療可能會有導(dǎo)致機(jī)體免疫抑制的風(fēng)險,因此在疾病得到控制后,應(yīng)根據(jù)患者病情逐漸減量。

本病例提示,臨床出現(xiàn)不明原因發(fā)熱的患者在排除感染、惡性腫瘤及其他自身免疫性疾病后,要考慮到AOSD的可能,并進(jìn)行進(jìn)一步的針對性檢查,以明確診斷;而伴PCT急劇升高的AOSD高熱患者,在無明顯感染相關(guān)證據(jù)且高級抗生素治療欠佳的情況下,則要考慮到疾病本身所引起PCT假陽性的可能;此外,在治療方面,根據(jù)AOSD初期WBC、鐵蛋白水平以及患者病情狀態(tài)適當(dāng)調(diào)整初始糖皮質(zhì)激素用量,可能對緩解癥狀及疾病控制有所幫助。