蘇自強

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科,福建省泉州市 362000

膿毒癥是由于機體對感染反應(yīng)失調(diào)所致的器官功能障礙,其發(fā)病率、致死率均逐漸增高,是急診科重癥感染患者的主要死因[1]。早期準(zhǔn)確識別膿毒癥,及時合理干預(yù)對患者預(yù)后有著重要意義。序貫器官衰竭評分(Sequential organ failure assessment,SOFA)是作為危重患者病情評估的重要評分系統(tǒng),對于膿毒癥的診斷價值已得到認可[2]。C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)是臨床應(yīng)用比較廣泛的感染指標(biāo),在膿毒癥患者中表達明顯增高,且與膿毒性休克具有相關(guān)性,均被視作臨床診斷膿毒癥的輔助指標(biāo),但其是否能夠識別膿毒癥患者預(yù)后仍無明確結(jié)論。為此,本文擬探討SOFA聯(lián)合血清PCT、CRP對膿毒癥早期診斷及預(yù)后評估的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究。收集2018年4月—2020年4月在我院住院的膿毒癥患者96例和全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)患者32例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合膿毒癥或SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)年齡18～80歲;(3)住院時間超過24h;(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性腦血管術(shù)后患者;(2)惡性腫瘤患者;(3)既往嚴(yán)重肝腎功能障礙;(4)處于妊娠期或哺乳期者;(5)免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法 收集患者基本信息(年齡、性別等);采集患者外周靜脈血4ml,離心(3 000r/min,離心半徑為15cm)10min,獲得血清標(biāo)本,進行血清PCT水平(檢測方法為雙抗體夾心免疫熒光法)和CRP水平的測定;記錄患者入ICU時SOFA評分,該評分的計算基于患者入ICU首日呼吸系統(tǒng)(氧合指數(shù))、血液系統(tǒng)(血小板)、循環(huán)系統(tǒng)(平均動脈壓、血管升壓藥)、肝臟(膽紅素)、神經(jīng)系統(tǒng)[格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)]、腎臟(肌酐、尿量)等方面情況進行,該評分反映患者器官功能衰竭的嚴(yán)重程度,總分范圍為0～24分,評分越高說明患者器官衰竭程度越嚴(yán)重;并統(tǒng)計28d預(yù)后情況。將膿毒癥患者按病情程度不同分為膿毒癥組(n=69)與膿毒性休克組(n=27)。并根據(jù)患者28d預(yù)后情況,分為存活組(n=64)和死亡組(n=32)。對不同組別之間臨床資料進行比較。

2 結(jié)果

2.1 SIRS患者與膿毒癥患者臨床指標(biāo)比較 SIRS患者與膿毒患者性別、年齡之間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);膿毒癥患者血清PCT、CRP、SOFA評分及28d病死率均高于SIRS患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 SIRS患者與膿毒癥患者臨床指標(biāo)比較

2.2 不同病情嚴(yán)重程度膿毒癥患者臨床指標(biāo)比較 膿毒癥組與膿毒性休克組性別、年齡對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);膿毒性休克組血清PCT、CRP、SOFA評分及28d病死率均高于膿毒癥組,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 不同病情嚴(yán)重程度膿毒癥患者臨床指標(biāo)比較

2.3 不同預(yù)后膿毒癥患者臨床指標(biāo)比較 死亡組與存活組性別、年齡之間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);死亡組血清PCT、CRP、SOFA評分均高于存活組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同預(yù)后膿毒癥患者臨床指標(biāo)比較

2.4 SOFA評分、PCT、CRP及其聯(lián)合對膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價值 SOFA評分、PCT、CRP對膿毒癥患者28d預(yù)后均具有一定的預(yù)測能力,以三者聯(lián)合使用的預(yù)測價值最高,其AUC為0.940,敏感度、特異度分別為84.37%、96.87%。見表4、圖1。

圖1 SOFA評分、PCT、CRP及其聯(lián)合預(yù)測膿毒癥患者28d預(yù)后的ROC曲線

表4 SOFA評分、PCT、CRP及其聯(lián)合對膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價值

3 討論

膿毒癥是指宿主對感染反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙,其發(fā)生與全身炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)異常、組織損傷、凝血障礙等多方面有關(guān),但具體機制仍不明確。研究發(fā)現(xiàn)[4],炎癥反應(yīng)失衡致使組織損傷,引起器官衰竭,從而影響患者轉(zhuǎn)歸,導(dǎo)致死亡。膿毒癥近年已成為重癥患者的重要死因,早期準(zhǔn)確識別膿毒癥,及時干預(yù)對膿毒癥患者預(yù)后有著重要意義,也是急診、重癥醫(yī)學(xué)臨床的重要研究課題。學(xué)者們常采用PCT、CRP等感染標(biāo)志物或危重癥評分系統(tǒng)來評估膿毒癥,但研究結(jié)果存在差異。

PCT是一種降鈣素的前體物質(zhì),作為能夠反映感染的高敏感性、特異性指標(biāo),在臨床已取得較廣泛的應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)[5],在機體嚴(yán)重感染或膿毒癥發(fā)生時,血清PCT會出現(xiàn)增高,且隨著病情嚴(yán)重程度增高而上升。研究認為[6],PCT可用于膿毒癥的早期診斷及預(yù)后評估的血清標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示,膿毒癥患者血清PCT水平高于SIRS患者,且隨著病情加重而增高,且死亡組血清PCT也表達明顯增高,提示PCT可作為膿毒癥診斷及預(yù)后評估的生物標(biāo)志物。進一步ROC曲線分析顯示,PCT預(yù)測膿毒癥患者28d死亡的AUC為0.856,表明PCT對預(yù)測患者28d轉(zhuǎn)歸有一定能力。

CRP屬于急性時相反應(yīng)蛋白,是比較傳統(tǒng)的炎癥標(biāo)志物。盡管CRP能夠較好地反映感染程度,并且與膿毒癥具有關(guān)聯(lián),但其特異度常較差,且易受年齡、機體免疫狀態(tài)及生理反應(yīng)等影響,故而不能很好地反映病情程度,也不能用于評估預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,CRP在膿毒癥患者與SIRS患者之間存在明顯差異,且隨著病情程度增高而增高,這與張麗利等[7]研究結(jié)果類似。進一步ROC曲線分析顯示,CRP預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的AUC為0.787,提示CRP對預(yù)測患者預(yù)后也具有一定價值。

SOFA評分由歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)協(xié)會最先提出,旨在通過客觀數(shù)據(jù)來對器官功能障礙進行動態(tài)監(jiān)測,已成為膿毒癥診斷的重要評分系統(tǒng),在急診、危重醫(yī)學(xué)科有著舉足輕重的地位。SOFA評分與膿毒癥患者28d病死率的相關(guān)性已得到證實[8]。有學(xué)者指出[9],SOFA評分是膿毒癥患者預(yù)后的強力預(yù)測因子,其評估效能要高于PCT及APACHEⅡ評分。本研究結(jié)果顯示,SOFA評分不僅與膿毒癥及病情程度相關(guān),且與患者28d死亡相關(guān)。ROC曲線分析顯示,SOFA評分預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的AUC為0.889,較PCT或CRP的預(yù)測能力更強。以往研究發(fā)現(xiàn)[10],聯(lián)合使用PCT與CRP對于減少感染性疾病的誤診有重要意義,同時PCT水平與SOFA評分明顯相關(guān),聯(lián)合使用能夠更好地進行膿毒癥的識別、病情分層及預(yù)后評估。因此,本研究還繪制了SOFA評分聯(lián)合PCT、CRP預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線,結(jié)果顯示其AUC高達0.940,提示三者聯(lián)合能夠更好地評估膿毒癥患者預(yù)后。

綜上所述,SOFA評分、PCT、CRP均可作為膿毒癥早期診斷及預(yù)后評估的臨床指標(biāo),三者聯(lián)合使用有助于更好地評估患者預(yù)后。本研究不足之處為,首先樣本量較小,其結(jié)果可能存在一定偏倚;其次,沒有對血清PCT、CRP進行動態(tài)監(jiān)測,未能更好地反映病情變化,后續(xù)仍需大樣本量、設(shè)計更完善的臨床試驗加以驗證。