嚴(yán)彥念

廣東省珠海市婦女兒童醫(yī)院麻醉科 519601

由于七氟醚具有快速誘導(dǎo)、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、呼吸恢復(fù)快、蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn),七氟醚目前是兒科患者全身麻醉的首選麻醉劑。然而患兒在經(jīng)歷七氟醚麻醉后常常出現(xiàn)蘇醒期譫妄(Emergence delirium, ED),據(jù)報(bào)道其發(fā)生率在10%～80%之間,具體臨床表現(xiàn)包括患者對周圍環(huán)境缺乏自制能力,對外界刺激高度敏感,出現(xiàn)躁動(dòng)不安、無目地性地抵抗運(yùn)動(dòng),與看護(hù)者缺乏眼神交流和無法安慰的哭泣等。ED可能導(dǎo)致手術(shù)切口裂開出血、靜脈導(dǎo)管或引流管拔除、墜床、疼痛加劇等風(fēng)險(xiǎn),還有研究[1]報(bào)道ED可能導(dǎo)致患者術(shù)后長期的神經(jīng)認(rèn)知功能損害,這對患兒尤為危險(xiǎn),因此降低ED的發(fā)生是臨床工作者的一項(xiàng)重要任務(wù)。在臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)接受隱匿陰莖矯正術(shù)的患兒ED的發(fā)生率相對較高,對接受此類手術(shù)的患兒造成生理和心理的潛在危害,對術(shù)后恢復(fù)也有不良影響。因此應(yīng)積極采取措施對患兒術(shù)后蘇醒期譫妄進(jìn)行防治,目前臨床上防治小兒ED的措施包括藥物防治、非藥物防治及局部阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)防治[2]等,本文擬觀察地佐辛預(yù)先鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)改良陰莖背神經(jīng)阻滯對隱匿陰莖矯正術(shù)術(shù)后ED的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 已向所有患兒監(jiān)護(hù)人交代麻醉方式及風(fēng)險(xiǎn)并簽署麻醉知情同意書。選擇2021年7月—2022年2月在本院擇期行隱匿陰莖矯正術(shù)的患兒60例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,每組30例。觀察組年齡(7.30±2.14)歲,體重(29.93±8.35)kg;對照組年齡(7.13±2.15)歲,體重(30.13±10.75)kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前談話患兒家屬拒絕麻醉方式者或不同意術(shù)后鎮(zhèn)痛者。(2)既往有局麻藥物或地佐辛過敏史。(3)患兒有智力障礙或語言障礙者。(4)存在身體其他疾病美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級Ⅱ級以上者。

1.2 麻醉方法 觀察組給予地佐辛預(yù)先鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)改良陰莖背神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉,對照組給予單純?nèi)砺樽怼Ｋ谢純盒g(shù)前按照8h禁食、4h禁飲,均未予以術(shù)前用藥。入手術(shù)室后開放靜脈通道,常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、呼吸頻率、體溫等,在同手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士完成麻醉前手術(shù)安全核查后觀察組靜注地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20080329)0.1mg/kg;對照組靜注生理鹽水5ml,5min后開始麻醉誘導(dǎo),方法為靜脈緩慢注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20054171)0.3μg/kg,順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20183042)0.2mg/kg,丙泊酚(四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20203571)2.5～3mg/kg,所有患兒均采用喉罩全麻,采用壓力控制呼吸模式進(jìn)行控制呼吸,設(shè)定氧氣流量為2L/min,氣道壓力12～15cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),呼吸頻率12～20次/min,術(shù)中維持呼吸末二氧化碳分壓在30～40mmHg(1mmHg=0.133kPa),術(shù)中以2%～3%七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20070172)吸入、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20123421)0.1～0.2μg/(kg·min)維持麻醉。其中觀察組待患兒麻醉誘導(dǎo)成功后組使用邁瑞TE 7彩色超聲儀行超聲引導(dǎo)改良陰莖背神經(jīng)阻滯,阻滯藥物為0.25%羅哌卡因復(fù)合0.7%利多卡因混合液0.1ml/kg;對照組不進(jìn)行該神經(jīng)阻滯。術(shù)畢外科醫(yī)生常規(guī)置入導(dǎo)尿管后停止七氟烷瑞芬太尼維持,靜注多拉司瓊0.2mg/kg止吐,術(shù)后送入PACU蘇醒,待患兒自主呼吸恢復(fù)正常水平或能睜眼時(shí)拔出喉罩。所有患兒均常規(guī)使用舒芬太尼復(fù)合多拉司瓊靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛,配方:2μg/kg舒芬太尼復(fù)合0.5mg/kg多拉司瓊加生理鹽水配置成100ml,背景輸注2ml/h。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對比兩組患兒手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間。(2)對比兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚注射痛和咳嗽的發(fā)生情況。(3)分別于拔管即刻(T1)、拔管后15min(T2)、拔管后30min(T3)、術(shù)后24h(T4)評估兩組患兒麻醉蘇醒期譫妄量表(PAED)評分和FLACC疼痛評估量表評分。PAED量表分為5 項(xiàng):包括觀察患兒多動(dòng)、患兒行為是否具有目的性、是否關(guān)注周圍環(huán)境、與看護(hù)者有無眼神接觸、哭鬧情況等,每項(xiàng)總分4分總評分最高20分,得分越高,蘇醒期譫妄的傾向性越大,將PAED總分≥10分作為ED發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn);FLACC評分包括5個(gè)項(xiàng)目:面部表情、腿部動(dòng)作、行為、哭鬧和可安慰性, 每項(xiàng)2分,總評分為10分。(4)當(dāng)復(fù)蘇室患兒出現(xiàn)FLACC評分≥4分時(shí)給與舒芬太尼0.1μg/kg靜注,記錄兩組在復(fù)蘇室內(nèi)追加舒芬太尼鎮(zhèn)痛治療的例數(shù)。(5)對比兩組術(shù)后24h不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括ED、咽喉不適、惡心嘔吐、嗜睡等。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而觀察組復(fù)蘇室停留時(shí)間明顯短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚注射痛和咳嗽比較 觀察組麻醉誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生丙泊酚注射痛7例(23.3%)明顯低于對照組的16例(53.3%,P=0.033);同時(shí)觀察組咳嗽發(fā)生2例(6.7%)明顯低于對照組的10例(33.3%,P=0.021)。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PAED、FLACC評分比較 觀察組患兒在T1、T2、T3時(shí)刻的PAED評分明顯低于對照組(P<0.05),在T4時(shí)刻兩組PAED評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組患兒在T1～T4時(shí)FLACC評分均明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)PAED評分、FLACC評分比較分)

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)及追加舒芬太尼例數(shù)比較 觀察組ED發(fā)生率為13.3%,明顯低于對照組的43.3%(P<0.05);觀察組復(fù)蘇室內(nèi)追加舒芬太尼例數(shù)明顯低于對照組(P<0.05);觀察組咽喉不適、嗜睡發(fā)生率略高于對照組,惡心嘔吐發(fā)生率略低于對照組,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)及追加舒芬太尼例數(shù)比較[n(%)]

3 討論

隱匿性陰莖是一種陰莖隱匿于皮下的先天性畸形性疾病,外科手術(shù)時(shí)間雖短,但因手術(shù)部位神經(jīng)分布密集,手術(shù)可導(dǎo)致劇烈疼痛,再加上這類手術(shù)常見于兒童患者、使用七氟醚進(jìn)行全身麻醉、術(shù)后需常規(guī)留置尿管等因素都是隱匿性陰莖矯正術(shù)術(shù)后蘇醒期譫妄發(fā)生率高的原因。在本次研究中,即使使用了舒芬太尼術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵,對照組的蘇醒期譫妄發(fā)生率依然達(dá)到43.3%。

隨著超聲技術(shù)在麻醉科應(yīng)用不斷推廣,超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)也越來越多地應(yīng)用于嬰幼兒手術(shù),成為現(xiàn)代兒科手術(shù)麻醉的重要組成部分[3]。神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉不僅可以提供有效的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛作用,還可以減少全麻手術(shù)中吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥及阿片類藥物的用量,從而減少這些藥物對嬰幼兒患者神經(jīng)認(rèn)知功能的潛在危害。

臨床上針對陰莖部位手術(shù)的局部神經(jīng)阻滯方法包括超聲引導(dǎo)陰莖背神經(jīng)阻滯、骶管阻滯、陰莖根部阻滯等[4-6]。潘甜等[5]的研究發(fā)現(xiàn)小兒隱匿性陰莖延長術(shù)術(shù)后應(yīng)用陰部神經(jīng)阻滯可獲得比骶管阻滯更佳的鎮(zhèn)痛效果,且鎮(zhèn)痛時(shí)間較后者有所延長。且骶管阻滯容易導(dǎo)致術(shù)后尿潴留、低血壓、穿刺后頭痛等不良反應(yīng)及雙下肢長時(shí)間運(yùn)動(dòng)感覺阻滯的不適感。傳統(tǒng)的陰莖根部阻滯無法精確判斷局麻藥有無浸潤至神經(jīng)周圍,鎮(zhèn)痛效果較差且易引起陰莖腫脹,從而影響手術(shù)效果。因此本次研究對接受隱匿陰莖矯正術(shù)的患兒采用了超聲引導(dǎo)改良陰莖背神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的麻醉方法。

本研究中,觀察組在麻醉誘導(dǎo)前5min靜脈注射地佐辛0.1mg/kg,與對照組相比,誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚注射痛和咳嗽的發(fā)生率明顯減少,使麻醉誘導(dǎo)更為平穩(wěn),這與既往的研究[7-8]結(jié)果一致,其原因可能是地佐辛部分激動(dòng)κ和μ阿片受體,同時(shí)抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的釋放,具有一定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[8]。地佐辛預(yù)先鎮(zhèn)痛與超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)用還可以作為神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛不足時(shí)的補(bǔ)充,起到多模式鎮(zhèn)痛的作用。本研究結(jié)果顯示,觀察組患兒在T1、T2、T3時(shí)刻的PAED評分明顯低于對照組,在各時(shí)間點(diǎn)FLACC評分均明顯低于對照組,觀察組蘇醒期譫妄發(fā)生率明顯低于對照組,證明地佐辛預(yù)先鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)改良陰莖背神經(jīng)阻滯可以為隱匿陰莖矯正術(shù)的患兒提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用,減少患兒術(shù)后蘇醒期譫妄的發(fā)生。同時(shí)通過本研究也發(fā)現(xiàn),所有患兒在拔管后15min時(shí) PAED評分和FLACC評分均達(dá)到最高,提示臨床醫(yī)師在拔管至拔管后15min時(shí)對這類患兒要高度重視,必要時(shí)給予舒芬太尼或者其他藥物進(jìn)行補(bǔ)救,以盡量避免蘇醒期譫妄的發(fā)生。

綜上所述,對于接受隱匿陰莖矯正術(shù)的患兒,地佐辛預(yù)先鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)改良陰莖背神經(jīng)阻滯的麻醉方法在全麻誘導(dǎo)期可減少丙泊酚注射痛和咳嗽的發(fā)生率,在麻醉蘇醒期可減少全麻蘇醒期譫妄的發(fā)生,縮短復(fù)蘇時(shí)間,提高術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量,值得臨床推薦。