孫畢勝

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科,安徽省蚌埠市 233030

直腸癌為臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤,目前以外科手術(shù)治療為主。腹腔鏡腹—會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(APR)是臨床常用術(shù)式,對(duì)于肛緣長(zhǎng)度7cm以?xún)?nèi)的低位直腸癌,可有效切除腫瘤原發(fā)灶及附近淋巴結(jié),但由于手術(shù)需切除患者的直腸和肛門(mén),術(shù)后會(huì)導(dǎo)致患者盆底缺損,誘發(fā)膀胱功能障礙,影響患者生活質(zhì)量[1]。進(jìn)行盆底重建,可修復(fù)盆腔空洞,降低粘連性腸梗阻、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥,但臨床實(shí)踐過(guò)程中存在難以通過(guò)直接縫合來(lái)徹底關(guān)閉患者的盆底腹膜的難點(diǎn),影響患者術(shù)后康復(fù)[2]。本文通過(guò)回顧性分析我院收治的100例APR術(shù)中盆底腹膜無(wú)法直接縫合關(guān)閉的低位直腸癌患者的臨床資料,探討帶蒂大網(wǎng)膜應(yīng)用于APR盆底重建的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年1月—2022年12月收治的100例APR術(shù)中盆底腹膜無(wú)法直接縫合關(guān)閉的低位直腸癌患者的臨床資料,按照盆底重建的情況分為對(duì)照組和研究組,每組50例。對(duì)照組中男34例,女16例;年齡39～74歲,平均年齡(49.32±4.71)歲;下緣距肛緣長(zhǎng)度3.27～4.94cm,平均長(zhǎng)度(4.09±0.72)cm;TNM分期:Ⅰ期3例,Ⅱ期27例,Ⅲ期20例。研究組中男32例,女18例;年齡36～78歲,平均年齡(49.68±4.56)歲;下緣距肛緣長(zhǎng)度3.23～4.91cm,平均長(zhǎng)度(4.14±0.68)cm;TNM分期:Ⅰ期4例,Ⅱ期29例,Ⅲ期17例。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本次研究,且患者均書(shū)面同意,符合《赫爾辛基宣言》的具體要求。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《2017 ESMO臨床實(shí)踐指南:直腸癌的診斷、治療與隨訪》中低位直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],且符合APR的手術(shù)指征;術(shù)中盆底腹膜無(wú)法直接關(guān)閉;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移;伴有潰瘍性結(jié)腸炎;術(shù)前伴有腸梗阻。

1.2 方法 兩組患者均行APR手術(shù),予以運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)等一般圍術(shù)期干預(yù)。對(duì)照組未關(guān)閉盆底腹膜。研究組采用帶蒂大網(wǎng)膜行盆底重建。(1)游離帶蒂大網(wǎng)膜。自橫結(jié)腸近左側(cè)切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊,向右游離至結(jié)腸肝曲,向左分離至脾胃韌帶,結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜左血管,自胃大彎處向右分離大網(wǎng)膜,緊貼胃壁將大網(wǎng)膜自胃大彎離斷至幽門(mén),注意保護(hù)胃網(wǎng)膜血管弓,要完整游離帶胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈血管附近的大網(wǎng)膜,避免損傷附近血管,裁剪帶蒂大網(wǎng)膜至合適厚度及長(zhǎng)度可向下?tīng)坷?2)重建盆底。經(jīng)探查后,在小腸系膜、結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)開(kāi)孔,將上述已經(jīng)游離的帶蒂大網(wǎng)膜穿過(guò)開(kāi)孔,移動(dòng)至患者盆腔并舒展開(kāi)來(lái)。經(jīng)3-0可吸收縫線將游離后的帶蒂大網(wǎng)膜在固定骶前脂肪組織處,重建骶骨前缺損。經(jīng)可吸收倒刺線連續(xù)縫合游離后的帶蒂大網(wǎng)膜與患者的盆底腹膜。重建盆底的過(guò)程中要避免損傷患者的網(wǎng)膜主干血管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo):統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)后7d的排尿功能:經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)分析儀(廠商:普東醫(yī)療;型號(hào):Ndly 11A/B)統(tǒng)計(jì)術(shù)后7d兩組患者的日平均排尿量、膀胱殘余尿量、最大膀胱逼尿肌收縮壓、最大尿流率。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)兩組患者腸梗阻、會(huì)陰感染、靜脈血栓、肺部感染、骶前感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 兩組術(shù)中失血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),研究組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,肛門(mén)排氣時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組術(shù)后7d排尿功能對(duì)比 術(shù)后7d,研究組的膀胱殘余尿量少于對(duì)照組(P<0.05),日平均排尿量、最大膀胱逼尿肌收縮壓、最大尿流率均高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后7d排尿功能對(duì)比

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.133,P=0.042<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

APR術(shù)是目前臨床上治療低位直腸癌的常用術(shù)式,具有損傷小、患者恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn),但術(shù)中切除患者的直腸、肛門(mén)、盆底腹膜等組織后會(huì)在盆底形成缺損[4],若不進(jìn)行盆底重建,可增加切口感染、骶前感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,影響患者排尿功能恢復(fù)。

最簡(jiǎn)單有效的盆底重建方法為直接縫合盆底腹膜,可縮短手術(shù)時(shí)間,但會(huì)受到患者解剖條件的諸多限制,同時(shí)可增加術(shù)中出血量,影響視覺(jué)深度,導(dǎo)致手術(shù)操作者辨識(shí)和保留自主神經(jīng)的難度加大,容易損傷局部組織,不利于患者康復(fù)[5]。部分低位直腸癌患者APR術(shù)后無(wú)法完全關(guān)閉盆底腹膜的情形主要可歸納為以下幾種:(1)若術(shù)前接受了新輔助放療,則患者周?chē)M織易發(fā)生水腫、纖維化等病理生理改變,降低組織的生理彈性,增加了術(shù)中縫合收緊縫線的難度;(2)若患者腫瘤體積過(guò)大,術(shù)中需切除較大盆底腹膜,導(dǎo)致盆底腹膜缺損較多,導(dǎo)致盆底無(wú)法完全關(guān)閉[6]。對(duì)于不能完全關(guān)閉盆底腹膜的患者,臨床傾向于選擇不強(qiáng)行關(guān)閉盆底腹膜,而是叮囑患者術(shù)后臥床休息來(lái)預(yù)防小腸下墜,但患者術(shù)后粘連性腸梗阻、靜脈血栓、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。

APR需要腹腔鏡下操作,具有一定的操作難度,部分醫(yī)師在開(kāi)展APR手術(shù)時(shí)選擇不關(guān)閉盆底腹膜。腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和臨床觀念的轉(zhuǎn)變,促使臨床醫(yī)師提高對(duì)盆底腹膜重要性的認(rèn)知,嘗試實(shí)現(xiàn)APR術(shù)后盆底重建。經(jīng)帶蒂大網(wǎng)膜用于盆底重建是一種效果好、成本低、操作難度低、安全性高的盆底重建方式,其取材容易,特別是女性患者的大網(wǎng)膜體積較大,在腹腔鏡下游離大網(wǎng)膜的難度較低。帶蒂大網(wǎng)膜為自身組織,與盆底腹膜縫合后不會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng),吻合口吸收程度高;同時(shí)帶蒂大網(wǎng)膜富含血管、吞噬細(xì)胞、脂肪細(xì)胞,縫合后可形成炎性組織粘連,促進(jìn)側(cè)支血液循環(huán)的形成,可改善盆底血運(yùn)、增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給;此外帶蒂大網(wǎng)膜縫合后可增加盆底組織的穩(wěn)固性,避免盆底組織墜入APR術(shù)后的缺損盆底中[7],改善患者預(yù)后。

本文中,兩組術(shù)中失血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,肛門(mén)排氣時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),表明帶蒂大網(wǎng)膜應(yīng)用于APR盆底重建,可改善手術(shù)指標(biāo)。究其原因:帶蒂大網(wǎng)膜作為機(jī)體自身的組織,手術(shù)游離難度低,縫合后排異反應(yīng)小,與患者的盆底腹膜縫合可修復(fù)盆底缺損,為盆底的筋膜組織、血管提供再生骨架,促進(jìn)盆底重建[8],從而改善患者手術(shù)指標(biāo)。

排尿是由神經(jīng)盆腔副交感神經(jīng)控制的生理反射,當(dāng)神經(jīng)盆腔副交感神經(jīng)興奮時(shí),機(jī)體的膀胱頸松弛、逼尿肌收縮,機(jī)體完成排尿動(dòng)作。APR術(shù)中需清掃淋巴,容易損傷患者盆腔自主神經(jīng),導(dǎo)致患者術(shù)后排尿神經(jīng)傳導(dǎo)過(guò)程障礙,損傷排尿功能[9]。本文中,術(shù)后7d,研究組的膀胱殘余尿量少于對(duì)照組,日平均排尿量、最大膀胱逼尿肌收縮壓、最大尿流率均高于對(duì)照組(P<0.05),表明帶蒂大網(wǎng)膜應(yīng)用于APR盆底重建,可促進(jìn)患者排尿功能恢復(fù)。究其原因:采用帶蒂大網(wǎng)膜修復(fù)盆底,在清除腫瘤病灶和附近淋巴結(jié)后,有利于盆底筋膜組織的快速增生,促進(jìn)骶前筋膜修復(fù),保護(hù)盆腔自主神經(jīng),從而促進(jìn)患者排尿功能恢復(fù)。

本文中,研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),表明帶蒂大網(wǎng)膜應(yīng)用于APR盆底重建,可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。APR術(shù)后若未行盆底重建,術(shù)后骶前腔隙可與游離的腹腔形成病理性通道,小腸在重力的作用下容易墜入APR術(shù)后留下的缺損盆底中,術(shù)后初期患者腸蠕動(dòng)減弱,加之盆底受到手術(shù)應(yīng)激、細(xì)菌感染等因素的影響,導(dǎo)致腸粘連發(fā)生率較高,若小腸扭轉(zhuǎn)或小腸間形成銳角,極易發(fā)生腸梗阻。通過(guò)將帶蒂大網(wǎng)膜與盆底腹膜縫合,可有效實(shí)現(xiàn)盆底重建,可有效預(yù)防腸梗阻[10]。此外,采用帶蒂大網(wǎng)膜修復(fù)盆底,還可為吻合口愈合創(chuàng)造良好的愈合環(huán)境和充足豐富的營(yíng)養(yǎng)支持,加快盆底修復(fù),且患者術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)期制動(dòng)、臥床,可盡早下床活動(dòng),有利于預(yù)防靜脈血栓的形成。直腸腸道內(nèi)寄生的大量細(xì)菌可導(dǎo)致APR術(shù)后感染,若不予以盆底修復(fù)重建,可導(dǎo)致患者直腸腸道內(nèi)寄生的大量細(xì)菌移位至患者的會(huì)陰、肺部、骶前等部位,誘發(fā)患者術(shù)后會(huì)陰部、肺部、骶前感染等并發(fā)癥。將帶蒂大網(wǎng)膜應(yīng)用于APR盆底重建,可加固吻合口,促進(jìn)局部炎癥吸收,抑制炎癥擴(kuò)散,對(duì)預(yù)防肺部感染、骶前感染具有較好效果[11]。

綜上所述,帶蒂大網(wǎng)膜應(yīng)用于APR盆底重建,可改善手術(shù)指標(biāo),促進(jìn)患者排尿功能恢復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,效果較佳。