王德明 沈肖明 陳啟富

龍巖人民醫(yī)院泌尿外科,福建省龍巖市 361000

前列腺癌(Prostate cancer,PCa)是泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率在男性惡性腫瘤中居第二位[1]。血清前列腺特異性抗原(Prostate specific antigen,PSA)是目前最常用的前列腺癌生物標(biāo)志物,PSA的廣泛篩查對(duì)早期前列腺癌的檢出具有重要的意義。但由于其缺乏較好的特異性和敏感性,使得部分總PSA(total PSA,tPSA)灰區(qū)(即4～10ng/ml)患者接受沒(méi)必要的前列腺穿刺[2]。為了彌補(bǔ)tPSA的局限性,血清PSA同源異構(gòu)體2(prostate-specific antigen isoform 2, p2PSA)及前列腺健康指數(shù)密度(Prostate health index density,PHID)和前列腺健康指數(shù)(Prostate health index,PHI)逐漸受到關(guān)注[3-6]。在診斷前列腺癌或臨床有意義前列腺癌(clinically significant PCa,csPCa)的效能上,p2PSA、PHI和PHID明顯優(yōu)于tPSA。

最近,多參數(shù)磁共振成像(multi-parametric magnetic resonance imaging,mpMRI)已成為診斷前列腺癌的重要工具[7]。第二版前列腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(PI-RADS v2.0)被廣泛用作mpMRI的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告系統(tǒng)[8]。PI-RADS評(píng)分1～2分者考慮前列腺良性病變可能性大,4～5分者惡性病變可能性大,而3分的患者處于“灰質(zhì)區(qū)域”,迫切需要尋找其他生物標(biāo)志物來(lái)協(xié)助診斷進(jìn)而避免不必要的活檢。本研究旨在評(píng)估 PHI和PHID在PI-RADS v2評(píng)分為3分的患者中輔助診斷PCa和預(yù)測(cè)csPCa的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2018年11月—2022年9月期間在我院泌尿外科行前列腺穿刺的患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)tPSA為4.0～10.0ng/ml;(2)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺認(rèn)知融合穿刺術(shù);(3)前列腺mpMRI檢查在穿刺活檢前4周內(nèi)完成且PI-RADS v2評(píng)分為3分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)靜脈采血前服用相關(guān)藥物影響PSA和PHI檢驗(yàn)結(jié)果的患者;(2)臨床資料不完善的患者。最終112例患者被納入研究,其中良性病變患者65例,前列腺癌患者47例。

1.2 方法

1.2.2 前列腺體積計(jì)算。根據(jù)前列腺mpMRI,利用前列腺前后徑、左右徑、上下徑測(cè)得前列腺體積(V),具體為:V=上下徑×前后徑×左右徑×0.52。

1.2.3 mpMRI及PI-RADS評(píng)分。采用 3.0T MRI 掃描儀(Siemens Magnetom Skyra)并依據(jù) PI-RADS V2.1推薦標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定相關(guān)參數(shù)。接著2名專(zhuān)科醫(yī)師嚴(yán)格按照PI-RADS V2.1 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立雙盲閱片,評(píng)估前列腺mpMRI上每個(gè)病變的PI-RADS 評(píng)分。當(dāng)遇到評(píng)分不一致時(shí),協(xié)商至評(píng)分一致。 若有多個(gè)不同評(píng)分,則評(píng)分最高的病灶作為最終評(píng)分。

1.2.4 前列腺穿刺及病理分級(jí)。在B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺,采用“12+X”的穿刺方法。即除常規(guī)12針穿刺外,對(duì)可疑病灶采取認(rèn)知融合穿刺,可疑區(qū)域加穿 2～4針。最終穿刺后組織根據(jù)Gleason分級(jí)系統(tǒng)報(bào)告病理結(jié)果。csPCa至少滿(mǎn)足以下1項(xiàng)條件:(1)Gleason評(píng)分≥7分;(2)前列腺腫瘤體積>0.5cc;(3)mpMRI提示腫瘤侵犯前列腺包膜外。而臨床無(wú)意義前列腺癌(clinically insignificant PCa,ciPCa)定義為Gleason評(píng)分為3+3=6分且不具備上述任一條件。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清指標(biāo)比較 前列腺癌組的血清PSAD、PHID、PHI、p2PSA顯著高于前列腺良性病變組(P均<0.05); 兩組患者的血清tPSA和年齡無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 前列腺癌組與前列腺良性病變組血清指標(biāo)比較

2.2 各指標(biāo)診斷前列腺癌效能比較 ROC曲線(xiàn)結(jié)果顯示,PHID 診斷前列腺癌的 AUC 最大(0.808),接著是PHI(0.781)、PSAD(0.731)和p2PSA(0.725),而且相較于tPSA(AUC=0.605)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2和圖 1。

圖1 各指標(biāo)診斷前列腺癌的ROC曲線(xiàn)分析

表2 各指標(biāo)診斷前列腺癌AUC比較

2.3 各指標(biāo)診斷csPCa效能比較 本研究最終納入csPCa患者21例(占18.75%),ciPCa患者26例(占23.21%)。ROC曲線(xiàn)結(jié)果顯示,PHID、PHI、PSAD和p2PSA診斷csPCa的 AUC分別是:0.812、0.792、0.756、0.715,但只有PHID、PHI相較于tPSA在診斷csPCa上有統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異(P<0.001)。見(jiàn)表3和圖 2。

圖2 各指標(biāo)診斷csPCa的ROC曲線(xiàn)分析

表3 各指標(biāo)診斷臨床顯著性前列腺癌AUC比較

3 討論

雖然血清PSA檢測(cè)在早期前列腺癌篩查方面具有重要的作用,但由于PSA本身的局限性往往導(dǎo)致ciPCa檢出率增加,造成不必要的診斷或治療[9]。自2012年P(guān)I-RADS評(píng)分系統(tǒng)建立以來(lái),mpMRI成了診斷前列腺癌重要的影像工具。大多臨床指南也明確推薦mpMRI用于可疑病變的輔助診斷,其不僅可減少不必要的前列腺穿刺,而且可進(jìn)行靶向穿刺提高活檢陽(yáng)性率[10-11]。但對(duì)于PI-RADS評(píng)分3分者,即 “灰質(zhì)區(qū)域”者是否行穿刺仍存在不少爭(zhēng)論。

最近,不少研究將fPSA、p2PSA、PSAD和PHI等PSA衍生物與mpMRI結(jié)果相結(jié)合以提高前列腺癌的診斷。Fan等人納入了164例接受融合穿刺且PI-RADS評(píng)分≥3分的患者,發(fā)現(xiàn)PHI診斷csPCa的AUC(0.792)最高[12]。而在PI-RADS評(píng)分3分的患者中,PHI的AUC可達(dá)0.884,但樣本量偏少。Hsieh等人通過(guò)對(duì)102例亞洲人群對(duì)象(其中前列腺癌39例)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)PHI聯(lián)合mpMRI診斷csPCa的特異性明顯高于兩者單獨(dú)診斷[13]。孫浩瑜等人[14]的研究也得到了類(lèi)似結(jié)論。Druskin等人[15]納入了241例研究對(duì)象,其中前列腺癌91例。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在接受mpMRI檢查的104例男性中,當(dāng) PI-RADS評(píng)分≥3時(shí),PHID診斷csPCa的AUC可達(dá)0.90。Lee等人[16]納入的392例研究對(duì)象中,穿刺陽(yáng)性患者121例,最后發(fā)現(xiàn)PHI和PSAD在診斷前列腺癌和csPCa方面明顯優(yōu)于PSA。其中PHI診斷前列腺癌和csPCa的AUC分別為0.807和0.819。

本研究同時(shí)納入了不同的PSA衍生物,特別包括PHID,分析了這些指標(biāo)在診斷PI-RADS評(píng)分3分前列腺癌或csPCa上的效能。本研究納入了112例研究對(duì)象,41.96%患者確診為前列腺癌,18.75%診斷為csPCa。筆者發(fā)現(xiàn)在PI-RADS v2評(píng)分3分病變的患者中,與PSA其他衍生物相比,PHID診斷前列腺癌或csPCa的效能最好,其AUC分別為0.808(95%CI: 0.725～0.891)和0.812(95%CI: 0.714～0.910)。這說(shuō)明PHID的引入可在一定程度上避免不必要的活檢。

雖然現(xiàn)有研究關(guān)于PI-RADS v2評(píng)分3分的患者中,前列腺癌和csPCa檢出率的結(jié)果各不相同。但差異并不大。在Lee等人[16]研究中,前列腺癌和csPCa在PI-RADS評(píng)分3分中的檢出率分別為30.9%和15.1%。一項(xiàng)最新的meta分析發(fā)現(xiàn)PI-RADS評(píng)分3分患者中前列腺癌和csPCa檢出率分別為33%和17%[17]。在Brage等人的一項(xiàng)前瞻性研究中,前列腺癌和csPCa的檢出率分別為37%和21%。在本研究中,41.96%患者確診為前列腺癌,18.75%診斷為csPCa,與既往研究結(jié)果相類(lèi)似。

盡管本研究具有一定的臨床意義,但仍存在一定的局限性:(1)本研究為回顧性研究,可能存在結(jié)構(gòu)性偏差;(2)最終納入的數(shù)據(jù)量相對(duì)偏少;(3)筆者采用的是認(rèn)知融合穿刺的方法進(jìn)行活檢,可能其他活檢方法會(huì)得到不一樣的結(jié)果;(4)由于前列腺癌的異質(zhì)性,穿刺結(jié)果不能代表前列腺的全貌,可能造成遺漏。

綜上所述,與其他PSA衍生物相比,PHID和PHI在PI-RADS評(píng)分3分人群中診斷前列腺癌或csPCa的準(zhǔn)確性上更具優(yōu)勢(shì)。由于本研究樣本量的限制,以上結(jié)論仍需要更多大樣本、多中心的研究加以驗(yàn)證。