張 顯

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南省開封市 475000

脊柱是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位,乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃腸道腫瘤等惡性腫瘤均容易發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移,據(jù)統(tǒng)計,30%～70%的惡性腫瘤患者存在脊柱轉(zhuǎn)移[1]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加劇的腰背痛,脊柱不穩(wěn),隨著病情進(jìn)展可伴隨椎體病理性骨折,脊髓受壓導(dǎo)致感覺和運(yùn)動功能障礙、大小便失禁甚至癱瘓,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者常出現(xiàn)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活動異常,尤以破骨細(xì)胞活動加快為主,導(dǎo)致骨質(zhì)吸收增多,致骨量丟失而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty, PVP)可以改善患者椎體的病變情況,緩解疼痛,射頻消融術(shù)(Radio frequency ablation, RFA)是將射頻電極針插入椎體腫瘤內(nèi)部,能夠通過高溫將椎體內(nèi)的癌細(xì)胞滅活[3]。2種手術(shù)方法聯(lián)合使用,能夠改善患者脊椎病變,緩解疼痛,被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療中,然而文獻(xiàn)報道中存在術(shù)后復(fù)發(fā)的情況[4]。因此,研究RFA聯(lián)合PVP治療骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素,對于提高其治療效果具有重要意義。鑒于此,本研究特對210例骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤RFA聯(lián)合PVP術(shù)后患者的資料進(jìn)行回顧,統(tǒng)計分析影響術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素,進(jìn)而提出預(yù)防建議,以降低復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),回顧2016年9月—2019年9月在醫(yī)院采用RFA聯(lián)合PVP術(shù)治療的210例骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)腫瘤明確,病理活檢顯示骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤;影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移病灶位于胸椎、腰椎、骶椎;術(shù)前、術(shù)后及隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):多發(fā)性骨髓瘤、淋巴轉(zhuǎn)移瘤患者;預(yù)期壽命<6個月患者;原發(fā)病灶不明確患者;伴有神經(jīng)癥狀甚至截癱、嚴(yán)重畸形、脊柱失穩(wěn)患者。210例患者中男121例,女89例;年齡38～76歲,平均年齡(58.37±9.51)歲;骨質(zhì)疏松病程2～15年,平均骨質(zhì)疏松病程(8.24±1.30)年;原發(fā)腫瘤類型:乳腺癌82例,肺癌61例,結(jié)直腸癌40例,其他27例;原發(fā)腫瘤手術(shù)134例,原發(fā)腫瘤未手術(shù)76例;原發(fā)腫瘤分化程度:低分化49例,中分化64例,高分化97例;受累椎體位置:胸椎97例,腰椎54例,骶椎50例,胸腰椎9例;受累椎體個數(shù):單個134例,多個76例。所有患者均為RFA聯(lián)合PVP術(shù)后患者,根據(jù)X線、MRI檢查結(jié)果顯示的腫瘤位置,在可視條件下,將骨穿刺針經(jīng)脊椎弓根穿刺到腫瘤部位后,抽出穿刺針針芯,固定骨穿刺外管作為操作通道,將射頻消融儀器的電極沿著通道植入患者腫瘤位置(RFA參數(shù):發(fā)生器功率為150W,工作溫度為70℃,持續(xù)工作時間為15min)。

1.2 方法 骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者RFA聯(lián)合PVP術(shù)后復(fù)發(fā)判斷方法:復(fù)發(fā)判斷方法[5]:經(jīng)MRI和CT掃描,病灶繼續(xù)侵犯相鄰椎體;原發(fā)椎體內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性脊髓損傷;侵犯硬膜囊前方或側(cè)前方;侵犯相鄰臟器或血管。將術(shù)后復(fù)發(fā)的記為復(fù)發(fā)組,否則記為未復(fù)發(fā)組。危險因素分析方法:歸納可能影響骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者RFA聯(lián)合PVP術(shù)后復(fù)發(fā)的因素,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、骨質(zhì)疏松病程、遵醫(yī)囑接受抗骨質(zhì)疏松治療、原發(fā)腫瘤類型(乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、其他)、原發(fā)腫瘤手術(shù)、原發(fā)腫瘤分化程度(低分化、中分化、高分化)、受累椎體位置(胸椎、腰椎、胸腰椎、骶椎、頸椎、尾椎)、受累椎體個數(shù)(單個、多個)、椎體內(nèi)病灶、瘤體位置靠近椎體后壁、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、脊柱外骨轉(zhuǎn)移、術(shù)中出血、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后運(yùn)動功能障礙,將其作為自變量(X),對其進(jìn)行賦值,結(jié)果見表1;將術(shù)后復(fù)發(fā)作為因變量(Y),復(fù)發(fā)為1,未復(fù)發(fā)為0,分析影響因素。

表1 骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者RFA聯(lián)合PVP術(shù)后復(fù)發(fā)的自變量賦值結(jié)果

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后復(fù)發(fā)率;(2)對比復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組自變量構(gòu)成比;(3)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素及比值比(OR)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS26.0軟件分析所得數(shù)據(jù),計數(shù)資料以n(%)表示,以χ2檢驗兩樣本差異,以Logistic回歸分析探討影響因素,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者RFA聯(lián)合PVP術(shù)后復(fù)發(fā)率統(tǒng)計 隨訪6個月,分別于術(shù)后1～2個月復(fù)發(fā)6例,術(shù)后3～4個月復(fù)發(fā)13例,術(shù)后5～6個月復(fù)發(fā)4例,本組病例中共有23例患者復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為10.95%(23/210)。

2.2 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組自變量構(gòu)成比對比 復(fù)發(fā)組未遵醫(yī)囑接受抗骨質(zhì)疏松治療、原發(fā)腫瘤低分化、多個受累椎體、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、脊柱外骨轉(zhuǎn)移、術(shù)后并發(fā)癥構(gòu)成比均高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05),見表2。

表2 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組自變量構(gòu)成比對比[n(%)]

2.3 Logistic回歸分析 經(jīng)Logistic回歸分析可知,原發(fā)腫瘤低分化、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、多個受累椎體、未遵醫(yī)囑接受抗骨質(zhì)疏松治療、脊柱外骨轉(zhuǎn)移、術(shù)后并發(fā)癥均是影響骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤RFA聯(lián)合PVP術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素,見表3。

表3 Logistic回歸分析

3 討論

3.1 骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者RFA聯(lián)合PVP術(shù)后復(fù)發(fā)情況、危害及危險因素分析的意義 本研究表明,隨訪6個月,本組病例中共有23例患者復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為10.95%。陳水木[6]研究報道,脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者RFA聯(lián)合PVP術(shù)后復(fù)發(fā)率為11.11%,與本研究結(jié)果相似,表明骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險。骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者多屬惡性腫瘤晚期,隨著病情進(jìn)展可伴隨椎體病理性骨折,脊髓受壓導(dǎo)致感覺和運(yùn)動功能障礙,加劇患者腰背痛,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7]。因此,了解骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者RFA聯(lián)合PVP術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素,從術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格控制,提高手術(shù)質(zhì)量以及做好術(shù)后防護(hù)措施,可以降低骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)率,對減少患者痛苦以及醫(yī)療費用支出具有重要意義。

3.2 原發(fā)腫瘤低分化、多個受累椎體、未遵醫(yī)囑接受抗骨質(zhì)疏松治療的影響及防控建議 本研究結(jié)果顯示,復(fù)發(fā)組原發(fā)腫瘤低分化、多個受累椎體、未遵醫(yī)囑接受抗骨質(zhì)疏松治療為術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。原發(fā)腫瘤低分化表明腫瘤呈現(xiàn)的惡性程度高,生長速度快,身體中殘留的癌細(xì)胞可能沒有完全殺滅,當(dāng)機(jī)體免疫力下降時,癌細(xì)胞即可侵襲正常組織器官,導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)。骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者多個受累椎體累及范圍廣泛,呈跳躍性椎體和附件同時受累,椎體壓縮呈楔形,腫瘤位置較為隱匿,可能會導(dǎo)致射頻電極不能近距離接觸腫瘤,影響癌細(xì)胞滅活效果,引起術(shù)后復(fù)發(fā)。骨質(zhì)疏松癥病程漫長,治療過程用藥復(fù)雜、次數(shù)頻繁,缺乏快速療效,導(dǎo)致部分患者依從性差,不能遵醫(yī)囑接受抗骨質(zhì)疏松治療,進(jìn)而導(dǎo)致骨代謝異常,病變發(fā)展至脊髓,容易導(dǎo)致腫瘤侵襲,引起復(fù)發(fā)。因此,針對原發(fā)腫瘤低分化、多個受累椎體、未遵醫(yī)囑接受抗骨質(zhì)疏松治療等因素,務(wù)必對患者腫瘤病情進(jìn)行綜合評估,依據(jù)患者病情制定治療方案,術(shù)前給予營養(yǎng)支持,增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能,仔細(xì)檢查腫瘤分布位置,充分滅活椎體內(nèi)殘留癌細(xì)胞,并要求患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑接受抗骨質(zhì)疏松治療,從而有效預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。

3.3 內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、脊柱外骨轉(zhuǎn)移的影響及防控建議 本研究結(jié)果顯示,復(fù)發(fā)組內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、脊柱外骨轉(zhuǎn)移為術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后重要器官轉(zhuǎn)移可能會導(dǎo)致轉(zhuǎn)移病灶無法控制,癌細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)臟實質(zhì),增殖成繼發(fā)腫瘤,導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)。骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者機(jī)體腫瘤細(xì)胞經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至骨組織引起骨損害,破壞骨組織,釋放出骨組織中貯存的多種生長因子,使腫瘤細(xì)胞不斷增生,從而導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)。因此,針對內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、脊柱外骨轉(zhuǎn)移患者應(yīng)采取綜合性治療,在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上給予相關(guān)藥物治療,并對原發(fā)腫瘤進(jìn)行分子靶向治療,同時腫瘤內(nèi)科、脊柱外科以及介入外科等科室應(yīng)當(dāng)進(jìn)行聯(lián)合會診治療,預(yù)防內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和脊柱外骨轉(zhuǎn)移,從而防止復(fù)發(fā)。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的影響及防控建議 本研究結(jié)果顯示,復(fù)發(fā)組術(shù)后并發(fā)癥為術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者RFA聯(lián)合PVP術(shù)后可能會出現(xiàn)傷口滲血、脊髓損傷、脊柱疼痛加重等并發(fā)癥,而脊柱血運(yùn)非常豐富,腫瘤清除困難,腫瘤可能會侵及血管周圍和正常臟器等組織器官,可能會引起術(shù)后復(fù)發(fā)。因此,根據(jù)骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者病情預(yù)期可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥,并制定相應(yīng)的處理方案,術(shù)后定期復(fù)查,有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,防止腫瘤復(fù)發(fā)。

綜上所述,骨質(zhì)疏松并脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者RFA聯(lián)合PVP術(shù)后仍然存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險,原發(fā)腫瘤低分化、多個受累椎體、未遵醫(yī)囑接受抗骨質(zhì)疏松治療、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、脊柱外骨轉(zhuǎn)移、術(shù)后并發(fā)癥均是影響RFA聯(lián)合PVP術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素,建議術(shù)前全面評估患者病情,選擇合適治療方案,術(shù)后給予藥物治療提高機(jī)體免疫力,務(wù)必遵醫(yī)囑接受抗骨質(zhì)疏松治療,定期檢查,增強(qiáng)預(yù)防意識。