尹 玥

維持性血液透析(Maintenance hemodialysis, MHD)患者的高血壓病患病率可高達80%～90%[1,2]。MHD高血壓的發(fā)生不僅影響患者生活質(zhì)量,更是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展與死亡的重要危險因素[3,4]。透析患者的高血壓病具有發(fā)生率高、單一降壓藥物難以控制、血壓波動大等特點,相對普通人群,出現(xiàn)難治性高血壓(Refractory hypertension, RFH)的幾率也明顯升高[5]。即使足量聯(lián)合3種以上的降壓藥,仍不能將血壓控制在正常范圍。中醫(yī)藥在治療高血壓病方面具有獨特優(yōu)勢,靈活運用多種治療手段,探索中醫(yī)藥治療MHD高血壓對于改善患者預(yù)后具有重要臨床意義。

1 透析患者高血壓病控制現(xiàn)狀

MHD高血壓包括了透析間期高血壓和透析中高血壓。透析間期高血壓是指充分透析的情況下,患者的血壓持續(xù)≥140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa);透析中高血壓是指透析中或剛結(jié)束時,平均動脈壓升高>15 mm Hg。2015年《中國血液透析充分性臨床實踐指南》[6]中指出,建議MHD患者高血壓病控制靶目標定為透析前收縮壓<160 mm Hg,血壓的過高或過低均會增加死亡風(fēng)險。

透析患者高血壓病的原因包括容量超負荷、動脈硬化、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、內(nèi)皮細胞功能紊亂、睡眠呼吸暫停等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對透析高血壓的治療包括限水限鈉,清除容量負荷,調(diào)整透析方案及應(yīng)用降壓藥物。此外,腎動脈支架置入、腎交感神經(jīng)阻滯等介入治療被認為有效,但可行性與安全性仍需進一步證實。

中國慢性腎臟病(CKD)患者高血壓病的治療率和控制率分別為95.6%和57.1%[7]。安徽省一項多中心調(diào)查報道MHD患者的高血壓病控制率僅為23.9%,患病率和治療率分別達87.0%和93.2%[8]。透析患者的高血壓病總體控制率亟待加強。

2 中醫(yī)藥改善透析患者高血壓病

透析患者由于血壓控制不理想,往往需聯(lián)用多種降壓藥,而過多的口服藥物是影響MHD療效的重要因素[9]。藥物劑量、種類的增加一方面可能降低患者依從性,一方面增加患者藥物不良反應(yīng)、低血壓風(fēng)險。對于透析患者出現(xiàn)高血壓病,在調(diào)整干體質(zhì)量后,考慮非容量負荷增加的高血壓病患者可在監(jiān)測血壓的情況下嘗試應(yīng)用中醫(yī)藥療法結(jié)合降壓藥物治療。

中醫(yī)藥對于高血壓病具有獨特視角,治療經(jīng)驗豐富,已取得大量研究證據(jù)。在腎性高血壓的治療方面,貝紅霞等[10]發(fā)現(xiàn),金匱腎氣丸可改善腎性高血壓伴蛋白尿患者血壓水平,調(diào)節(jié)機體腎功能狀態(tài);柳威等[11]發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲能通過調(diào)控RAAS和內(nèi)皮素-一氧化氮系統(tǒng)(ET-NO)降低腎性高血壓大鼠的血壓,同時抑制血管內(nèi)皮細胞的凋亡,緩解血管重構(gòu)的病理進程。實驗研究方面。王舸等[12]發(fā)現(xiàn)鉤藤堿對腎性高血壓大鼠具有降壓作用,機制可能與調(diào)節(jié)RAAS,舒張血管平滑肌,使血管收縮能力減弱有關(guān)。何晴等[13]發(fā)現(xiàn),木犀草素對腎性高血壓患者具有降壓及改善腎功能作用,其機制可能與降低細胞內(nèi)鈣離子濃度抑制腎動脈收縮有關(guān)。

3 中醫(yī)理論

中醫(yī)認為,高血壓病主要歸于中醫(yī)“頭痛、眩暈”范疇,病位主要在肝腎。中醫(yī)證型包括肝陽上亢型、陰虛陽亢型、肝腎陰虛型、腎精虧虛型、痰濕內(nèi)蘊型、血脈瘀阻型等。透析患者的高血壓病更具有其特異性。慢性腎臟病以腎虛為本,濕熱瘀毒為標?；颊哌M入透析后,濕熱瘀毒等實邪仍存,本虛的程度隨透析齡的增加而逐漸加重[14]。

朱戎等[15]認為,對于透析患者高血壓病控制不滿意,考慮為腎小血管硬化閉塞、殘存腎單位缺血、腎素分泌增加,中醫(yī)辨證為氣虛血瘀、肝風(fēng)內(nèi)動,治擬益氣活血化瘀,佐以平肝熄風(fēng),方遵王清任的補陽還五湯之意。

曹云松等[16]認為陰液虧虛貫穿疾病始終,隨著病程進展逐漸加重。治療當(dāng)以養(yǎng)陰液、填陰精、潛肝陽為治療大法,兼顧中焦脾胃。余仁歡認為氣滯血瘀水停是此病的中醫(yī)病機,五臟失和則血壓難降,治以安和五臟為本。運用中醫(yī)五法辨證治療此病,取得一定臨床療效[17]。

4 臨床治療

4.1 中藥口服錢宏利等[18]將56例患者隨機分為治療組和對照組,對照組加用纈沙坦,治療組使用益腎降壓方,連續(xù)治療1個月后,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05),血壓、TG改善治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。梁穎蘭等[19]運用天麻夏枯草湯治療30例透析中高血壓病患者,治療8周總有效率達96.68%,透析中最高血壓、透析后血壓顯著降低(P<0.01)。

4.2 中藥外用中藥外治法配合中西醫(yī)降壓藥物治療高血壓簡便易行,具有操作性強、損傷小、成本低等特點,經(jīng)研究證實可有效改善MHD患者高血壓病。

“養(yǎng)樹護根,養(yǎng)人護足”,足部是三陰經(jīng)之起點,又是三陽經(jīng)的終點。足浴通過藥物透皮效果,具有改善全身血液循環(huán),降低血液黏滯度,促進新陳代謝等作用。可改善高血壓病患者血管壁彈性,解除小動脈痙攣,使血管擴張、外周阻力下降,進而降低血壓。李天天[20]將52例患者隨機分為治療組和對照組,治療組在對照組基礎(chǔ)上加用中藥足浴方治療,4周后治療組多項癥狀得到改善,有效率優(yōu)于對照組(P<0.01)。

藥枕療法多選用芳香化濁的中藥,作用于人體頭部,具有激發(fā)經(jīng)氣,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)整氣血陰陽平衡等作用。宋維明等[21]提出對于透析中屢發(fā)血壓升高的患者,用鮮柏葉做藥枕在透析中枕用,可取得良好的預(yù)防療效。

穴位貼敷、耳穴壓豆是經(jīng)絡(luò)療法的一部分,通過激發(fā)體內(nèi)經(jīng)絡(luò)之氣的運行,達到治療疾病的目的。張作臻[22]將40例血液透析患者隨機分為2組,干預(yù)組加用透析時吳茱萸貼敷涌泉和神闕穴,發(fā)現(xiàn)干預(yù)組治療總有效率顯著優(yōu)于對照組,且降壓效果更平穩(wěn)。十二經(jīng)脈均上行于耳,耳廓內(nèi)含有迷走神經(jīng)耳支和舌咽神經(jīng),有學(xué)者認為耳穴的降壓可能是通過增強副交感神經(jīng)的興奮性,抑制交感神經(jīng)的興奮性來實現(xiàn)的,治療常用心、肝、腎、神門、降壓溝結(jié)合辨證加減。

4.3 針灸療法針灸可通過多個環(huán)節(jié)、多種途徑對機體心、腎、內(nèi)分泌、交感神經(jīng)等多系統(tǒng)進行調(diào)節(jié),從而發(fā)揮防治高血壓病的作用。對于透析高血壓起效較快,臨床效果好,無明顯不良反應(yīng)。

RAAS、交感系統(tǒng)的激活是MHD高血壓難以控制的重要原因。研究表明,針灸可降低腎素、血管緊張素等水平,降低外周阻力,抑制RAAS從而發(fā)揮降壓的作用[23,24]。對高血壓病大鼠進行針刺太沖、內(nèi)關(guān)穴可有效改善大鼠血壓,原理可能與減弱內(nèi)臟交感神經(jīng)反射有關(guān)[25]。

楊欣等[26]對皮內(nèi)針干預(yù)MHD高血壓的觀察表明,在常規(guī)透析和藥物治療的基礎(chǔ)上,采用皮內(nèi)針針刺人迎、內(nèi)關(guān)、曲池、足三里、太沖、降壓穴能有效降低患者血壓,提高血壓達標率。孫毅等[27]提出,根據(jù)尿毒癥患者肝腎虧虛、肝陽上亢的體質(zhì)特點,治療可以補肝腎之陰、疏泄肝氣為法,取太沖、太溪、三陰交、涌泉等穴位補陰潛陽,根據(jù)“見肝之病、知當(dāng)傳脾、當(dāng)先實脾”的原則,可酌情選用足三里等穴位,臨床觀察部分患者血壓可在針刺后10 min左右出現(xiàn)一定程度的下降。林書洲[28]將312例血透室高血壓病患者分為空白組、心痛定組、平衡針組,研究發(fā)現(xiàn)平衡針灸對控制透析過程中血壓升高有一定的療效,可在30 min內(nèi)起效。

于思明等[29]對23例透析過程中血壓升高的患者采用針刺療法治療,選取曲池、合谷、太沖、足三里、太溪、中注及百會,并與口服硝苯地平片10 mg的對照組比較,2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明針灸療法可有效改善血液透析過程中高血壓病。

5 總結(jié)

隨著CKD患者和透析患者數(shù)量的逐年增加,如何改善透析相關(guān)并發(fā)癥逐漸受到更廣泛的關(guān)注。透析高血壓發(fā)病率高,治療達標率低,影響患者預(yù)后,是臨床治療常見的問題。當(dāng)通過調(diào)整透析方案、聯(lián)合多種藥物等基礎(chǔ)治療仍不起效時,可考慮應(yīng)用中醫(yī)中藥。中醫(yī)藥在高血壓病治療方面具有治療經(jīng)驗豐富、治療手段多樣等特點,多項研究已證實結(jié)合中醫(yī)藥治療MHD高血壓具有良好的臨床效果。

目前關(guān)于中醫(yī)藥治療MHD高血壓的研究還存在一定問題,如樣本量小、缺乏嚴格的實驗設(shè)計等。出于對容量控制的擔(dān)憂,中藥口服制劑的應(yīng)用受到限制,筆者認為對于考慮非容量因素引起的高血壓病可在監(jiān)測血壓的情況下應(yīng)用小劑量中藥口服。中藥外用及針刺治療無明顯不良反應(yīng)報道,具有良好的應(yīng)用前景,但存在治療評價標準不一致、針灸術(shù)者操作水平參差不齊等問題,治療尚未形成規(guī)范。此外,目前的研究也大多未能深入探索中醫(yī)藥治療MHD高血壓的作用機制。

今后的研究中,仍需進一步完善實驗設(shè)計,建立更標準化的評價體系,針對中醫(yī)藥作用機制進行更深入的研究,以期得到廣泛認可,形成規(guī)范流程,更好地進行臨床推廣,改善廣大血液透析患者的生存質(zhì)量和遠期預(yù)后。