武 娜 王丕敏

王丕敏,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,山西省名中醫(yī),山西“三晉英才”計(jì)劃資助項(xiàng)目拔尖骨干人才,第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,多年來潛心于針灸臨床研究和對(duì)外交流,具有很深的針灸學(xué)術(shù)造詣。臨證針刺重視調(diào)神,強(qiáng)調(diào)獲取適宜針感的重要性,主張 “刺之要,氣至而有效,氣宜而效彰”的思想;重視辨證辨病相結(jié)合,尤其擅長(zhǎng)將針灸、推拿、中藥有機(jī)結(jié)合,治療由各種原因所引起的痛癥、癱癥以及疑難雜癥。

周圍性面癱又名周圍性面神經(jīng)麻痹、特發(fā)性面神經(jīng)炎,其病理變化主要為面神經(jīng)的無菌性炎癥滲出、水腫,使得面神經(jīng)受到卡壓、神經(jīng)纖維出現(xiàn)不同程度變性,進(jìn)而導(dǎo)致功能缺失,引發(fā)面肌癱瘓,臨床以突然發(fā)生的一側(cè)面部癱瘓、口眼斜為主癥。因該病發(fā)展過程有不同階段,故王丕敏主任[1]臨床采用分期治療,針對(duì)面癱在不同時(shí)期(急性期、靜止期、恢復(fù)期、后遺癥期)分別選擇不同的處理方案,療效顯著,其診治方法及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)值得探討。筆者有幸跟師侍診,得師多年教誨,現(xiàn)將其臨床分期治療周圍性面癱的特色經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 急性期積極規(guī)范治療

周圍性面癱發(fā)病7 d內(nèi)稱為急性期[2]。此期面神經(jīng)處于水腫狀態(tài),癥狀進(jìn)展迅速,尤其是第3～7天,故急性期中西醫(yī)規(guī)范化治療直接關(guān)系療程長(zhǎng)短及預(yù)后好壞。研究指出,因?yàn)槲唇?jīng)規(guī)范化處理,每年大約有十萬的面癱患者留下不同程度的后遺癥,給患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心疾患,降低其生活質(zhì)量[3,4]。

王丕敏主任認(rèn)為根據(jù)疾病的分期,急性期在治療上既要控制炎性反應(yīng)、清除水腫、促進(jìn)局部血液循環(huán)、提高周圍組織營(yíng)養(yǎng),同時(shí)又要防止神經(jīng)的進(jìn)一步受損[1]。故此期治療方案具體分3步:①西醫(yī)規(guī)范化治療:醋酸潑尼松片(天津信誼津津藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31020675,5 mg×100片)30 mg,日1次,晨起頓服,連用7 d,亨特氏綜合征者可加用鹽酸伐昔洛韋片(湖北益康制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H20083699,0.15 g×12片)0.3 g,日2次,連用10 d;口服維生素B1(仁和堂藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H37020795,10 mg×100片)100 mg,日3次;甲鈷胺片(江西青峰藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20051440,0.5 mg×48片)500 μg,日3次,以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),根據(jù)病情亦可采用局部肌肉注射VB1、VB12;②用牽正散為基礎(chǔ)方加減,辨病與辨證相結(jié)合,或祛風(fēng)散寒、或祛風(fēng)清熱、或祛風(fēng)化痰、或益氣祛風(fēng),重視正邪的交爭(zhēng)變化以調(diào)整用藥;③面部不針而用艾條灸(患側(cè)陽(yáng)白、太陽(yáng)、顴髎、地倉(cāng)、牽正、翳風(fēng),每穴艾灸5 min),若耳后疼痛明顯者,加用翳風(fēng)刺絡(luò)拔罐,合谷針刺瀉法并足三里溫針灸。

此期中西醫(yī)積極規(guī)范化治療,通過及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物,可抗炎消腫、改善神經(jīng)代謝,加速損傷后神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù),以及維持神經(jīng)系統(tǒng)正常功能來改善面癱癥狀[5-7]。艾條灸及刺絡(luò)拔罐可有效消除水腫、促進(jìn)局部皮膚血液循環(huán),進(jìn)而保護(hù)面神經(jīng)功能;合谷穴針刺用瀉法并溫針灸足三里, 既能夠憑借經(jīng)絡(luò)的遠(yuǎn)端調(diào)節(jié)功能扶正祛邪,進(jìn)而有效防止外邪深陷,又可以避免面部因針刺手法不當(dāng),導(dǎo)致水腫加重或使張力異常增高的面神經(jīng)受損[1]。急性期積極規(guī)范治療是整體治療之所以達(dá)到滿意療效的最重要和最關(guān)鍵之處。

2 靜止期提高神經(jīng)興奮性

發(fā)病8～14 d為靜止期[2]。此期患者的面部歪斜程度已不會(huì)再加重,雖然全身癥狀一般都會(huì)減輕,但口歪眼斜仍然存在。此期治療方案為:①面部多針淺刺[1]：選取患側(cè)陽(yáng)白、攢竹、絲竹空、太陽(yáng)、四白、顴髎、下關(guān)、迎香、牽正、風(fēng)池毫針刺0.3～0.5寸,針用捻轉(zhuǎn)瀉法,留針30 min。②經(jīng)筋排刺[1]：選擇地倉(cāng)與頰車之間的陽(yáng)明經(jīng)筋,每間隔0.5寸1針,深度0.3～0.5寸,施捻轉(zhuǎn)瀉法,留針30 min。③遠(yuǎn)端取穴并溫針灸[1]：針健側(cè)合谷穴行提插瀉法,雙側(cè)足三里采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法并溫針灸,留針30 min。

面癱靜止期病邪在表且病位較淺,淺刺引出其邪即可,針刺宜淺、宜輕,因而此期宜多針淺刺。通過多針淺刺與經(jīng)筋排刺法可有效疏理經(jīng)筋、激發(fā)面部經(jīng)氣,快速提高神經(jīng)興奮性,從而改善面神經(jīng)功能。

3 恢復(fù)期透刺精準(zhǔn)有效

發(fā)病15 d到2個(gè)月為恢復(fù)期[2]。此期部分患者恢復(fù)速度較快,而有些患者的恢復(fù)期稍長(zhǎng),但多數(shù)患者經(jīng)治療能在發(fā)病1個(gè)月左右痊愈,患者的全身癥狀也逐步消失,面部肌肉功能逐漸康復(fù)。此期治療方案為:①患側(cè)面部少穴透刺:陽(yáng)白穴四透,針尖與表皮呈15°, 分別針向四穴(上星、頭維、攢竹、絲竹空),進(jìn)針深度1寸;太陽(yáng)透地倉(cāng):太陽(yáng)穴向下穿顴弓透向地倉(cāng),入針2寸;地倉(cāng)透頰車:進(jìn)針深度1.5寸。均行平補(bǔ)平瀉法,留針30 min。②遠(yuǎn)端取穴:與靜止期相同。

恢復(fù)期采取透刺之法以加強(qiáng)溝通腧穴之間以及經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系,可以改善局部血運(yùn)、加快神經(jīng)細(xì)胞的代謝及修復(fù)肌肉電生理功能等作用,同時(shí)直接作用于失用的表情肌,起到營(yíng)養(yǎng)的作用。本法既減少疼痛, 避免后期由于針刺過多導(dǎo)致面部肌肉痙攣,又可調(diào)動(dòng)多條經(jīng)脈氣血的運(yùn)行,從而徹底驅(qū)邪外出,盡快促使病情康復(fù)。

4 后遺癥期扶正養(yǎng)筋

發(fā)病超過2個(gè)月為后遺癥期[2],亦稱頑固性面癱[8]。此期西醫(yī)療法和常規(guī)針刺效差,且容易發(fā)生倒錯(cuò)、肌肉攣縮、口眼聯(lián)動(dòng)等后遺癥問題,所以選擇治療方案必須格外謹(jǐn)慎。王丕敏主任從臨床實(shí)際出發(fā),在整體觀念和經(jīng)筋理論的基礎(chǔ)上,提出了安全、可行的治療頑固性面癱的“腹四穴溫針灸結(jié)合面部提捏推筋”法,經(jīng)臨床實(shí)踐效果滿意[9-11]。具體操作為:①腹四穴溫針灸:中脘、天樞(雙)、氣海。取平臥位,經(jīng)常規(guī)消毒,使用規(guī)格0.35 mm×40 mm毫針,然后快速進(jìn)針,其深入大約1寸,得氣后留針,遂以長(zhǎng)約2 cm的艾條套在針柄上并引燃,直至燃盡,除去灰后取針。②面部提捏推筋:針灸結(jié)束后,患者平臥位,施術(shù)者置于患者頭頂側(cè),以雙手拇指與食指和中指相對(duì)用力提捏患側(cè)面部的經(jīng)筋,并從下頜部出發(fā)向口角、面頰、太陽(yáng)、前額部位推進(jìn),提捏要輕柔,推進(jìn)要平穩(wěn)、流暢,均勻而有節(jié)律性,并重復(fù)操作5～6遍。后遺癥期的判定不局限于完全依照時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行診治,臨床中若患者提前出現(xiàn)了聯(lián)動(dòng)、倒錯(cuò)、痙攣等后遺癥期癥狀,也應(yīng)該選用后遺癥期治法治療。

后遺癥期采用腹四穴溫針灸結(jié)合面部提捏推筋,既取其溫?zé)嵝院歪槾痰淖饔?又可運(yùn)用面部提捏推筋增加面部神經(jīng)、肌肉的興奮性及血液循環(huán),提高新陳代謝,促進(jìn)面部肌肉神經(jīng)功能的修復(fù),從而有效減少神經(jīng)變性。二者有機(jī)聯(lián)系相輔相成,可使中氣復(fù),邪氣去,病向愈[12]。

5 全程艾灸 將扶正祛邪貫穿始終

吾師注重灸法,并強(qiáng)調(diào)灸有補(bǔ)瀉之分,以散寒行滯、溫陽(yáng)益氣為補(bǔ),以引熱外出、溫通驅(qū)邪為瀉。因此治療面癱時(shí)辨證施灸,以取補(bǔ)瀉之效。艾為灸法主要材料,其甘平苦辛之性在施灸中借助火力作用于人體,可起到溫經(jīng)助陽(yáng)或散熱通達(dá)之效。面癱患者多因正氣虧虛,加上風(fēng)寒、風(fēng)熱或痰、瘀襲絡(luò)而發(fā)病,辨證施灸則可使風(fēng)寒襲絡(luò)者灸后經(jīng)脈得以溫通,祛風(fēng)散寒;風(fēng)熱襲絡(luò)者灸后得以通達(dá),以熱引熱;痰瘀者灸后得以宣通氣血,邪去絡(luò)通;氣虛血瘀者灸后得以助元通絡(luò),活血通滯。正如《醫(yī)學(xué)入門》中所言:“虛者灸之,使火氣而助元?dú)庖?實(shí)者灸之,使實(shí)邪隨火氣而散也;寒者則灸之,以引其氣之復(fù)溫也;熱者則灸之,以引郁熱之氣外發(fā)”。因此在面癱急性期,吾師辨證后方行灸法,補(bǔ)法以溫和灸或回旋灸,瀉法以艾條雀啄灸。對(duì)于周圍性面癱全程進(jìn)行艾灸能起到緩解水腫、清除炎癥、溫通氣血運(yùn)行、扶正袪邪的目的[13]。

王丕敏主任認(rèn)為面癱的發(fā)生總歸是由機(jī)體正氣不足,外邪入侵所致。若機(jī)體正氣充足,不僅可防御外邪、防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展,還可提高機(jī)體自身修復(fù)能力,故在治療該病時(shí)不可只重祛邪,而應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧,將扶正祛邪貫穿始終,以促進(jìn)疾病的向愈。

6 重視調(diào)神 強(qiáng)調(diào)調(diào)攝

王丕敏主任認(rèn)為周圍性面癱顯于面部,患者在患病后通常有很大的心理壓力,容易緊張焦慮,急于看到治療效果,往往盲目選擇或更換就診科室,易延誤治療時(shí)機(jī),故在治療時(shí)可適當(dāng)加以調(diào)神。調(diào)神可分為“以神調(diào)神”及“以針調(diào)神”,其“以神調(diào)神”就從接診患者入手,醫(yī)者要心態(tài)平和、語調(diào)輕松,切莫浮躁,避免增加患者的緊張焦慮;診查病情一定要認(rèn)真細(xì)致,讓患者覺得心里踏實(shí);和患者溝通一定要有耐心,向患者說明有關(guān)病情的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí),尤其是處理方案、病情預(yù)后等要客觀而藝術(shù),盡量減緩患者焦慮、恐懼、不安等不良情緒。每次治療前,王丕敏主任醫(yī)師囑患者做出抬眉、閉目、鼓腮、露齒等表情,并仔細(xì)觀察,再根據(jù)面部微弱的改變做出正性判斷及評(píng)價(jià)[14],給予患者正面的心理暗示,并引導(dǎo)其提高自信,主動(dòng)配合治療,即為“以神調(diào)神”,其“以針調(diào)神”即通過針刺穴位以達(dá)到調(diào)神之目的,臨床視不同情況適當(dāng)選取具有調(diào)神的穴位,如百會(huì)、人中、四神聰、內(nèi)關(guān)、太沖等。

同時(shí)注意面癱后的日常生活調(diào)攝,避風(fēng)寒,暢情志,慎飲食,注意休息,少使用電子產(chǎn)品,避免用眼過量,若眼瞼閉合功能不全者,可適度滴眼藥液。

7 醫(yī)案舉例

7.1 周圍性面神經(jīng)麻痹薛某,男,38歲。2021年6月15日來診。主訴:口角左歪,右眼瞼閉合不全2 d。現(xiàn)病史:患者于2 d前因不慎感受風(fēng)寒后自覺右面部不適,繼而出現(xiàn)口角歪斜,右眼閉合不全,流淚,吃飯塞食,舌前2/3味覺障礙,右耳后疼痛,遂至山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸一科就診。查體:神清語利,右額紋消失,右眼瞼閉合不全,閉目時(shí)露白,右鼻唇溝變淺,口角左歪,右蹙額、皺眉、鼓氣示齒試驗(yàn)均為(+),右耳后乳突處壓痛(+),右耳廓及外耳道檢查均未見異常,伸舌居中,其他顱神經(jīng)檢查未見異常,四肢無異常。診斷:周圍性面神經(jīng)麻痹。治療時(shí)采用分期療法。根據(jù)疾病不同時(shí)期(急性期、靜止期、恢復(fù)期)分別選擇不同處理方案。治療10 d時(shí),口角歪斜好轉(zhuǎn),右眼瞼閉合較前有力,可完全閉合,耳后疼痛消失,治療18 d后,患者面部癥狀完全消失,外觀正常,蹙額、皺眉、鼓氣及示齒試驗(yàn)雙側(cè)對(duì)稱,臨床痊愈。

7.2 頑固性面癱劉某,女,54歲,農(nóng)民。2022年2月23日來診。主訴:口角歪斜,左眼瞼閉合無力2個(gè)月?，F(xiàn)病史:患者訴2個(gè)月前不慎受風(fēng),次日晨起自覺面部酸困,進(jìn)而發(fā)現(xiàn)左眼閉合不全,且口角向右偏斜,且迎風(fēng)流淚,就醫(yī)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“周圍性面神經(jīng)麻痹”,后通過激素、針灸等多方手段治療,雖癥狀略好轉(zhuǎn),現(xiàn)仍覺左面部不適,閉目無力,為進(jìn)一步診治遂來山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸一科。查體:左額紋淺,左眼閉合無力,左鼻唇溝變深,口角略向左歪,閉目時(shí)輕微口眼聯(lián)動(dòng),左蹙額、皺眉試驗(yàn)、鼓氣試驗(yàn)、示齒試驗(yàn)均為(+)。診斷:頑固性面癱。采用腹四穴溫針灸結(jié)合面部提捏推筋之法治療。治療10次后,面部不適明顯減輕,口角歪斜明顯好轉(zhuǎn),左眼瞼閉合較前有力,鼓腮示齒等均較前進(jìn)一步改善,休息3 d后,繼治療10次后,口角略歪,左側(cè)額紋變深、增多,左眼閉合基本正常,面部無明顯不適癥狀,示齒試驗(yàn)(±),余(-),臨床痊愈。

8 小結(jié)

王丕敏主任針對(duì)周圍性面癱各個(gè)時(shí)期,即急性期、靜止期、恢復(fù)期、后遺癥期分別施治。急性期把握正確的治療時(shí)機(jī)、中西醫(yī)并用,防止病情進(jìn)一步進(jìn)展,改善預(yù)后;在靜止期要提高神經(jīng)興奮性,恢復(fù)面神經(jīng)機(jī)能;恢復(fù)期采用透刺精準(zhǔn)有效盡快促使病情康復(fù);針對(duì)后遺癥期獨(dú)創(chuàng)“腹四穴溫針灸結(jié)合面部提捏推筋”法,對(duì)于頑固難愈者收效良好。王丕敏主任醫(yī)師在辨治周圍性面癱時(shí)主張針?biāo)幉⑴e、分期論治,全程艾灸、扶正祛邪,重視調(diào)神、強(qiáng)調(diào)調(diào)攝,突出分期療法的重要意義,通過了解患者在各個(gè)階段的臨床特征,選用不同的治療方案及針刺手法,形成了一套具有自身特色的針灸療法,充分體現(xiàn)其針灸治療面癱的臨床特色,經(jīng)多年實(shí)踐認(rèn)證,療效確切,安全有效。