唐永富 高 穎 孫杰培 雷 晗 劉 靜 李 霞

清代黃元御在《四圣心源》[1]中記載:“百病之生,悉由土濕,是以多有痰證,而鼓脹、噎膈、虛勞、吐衄、嗽喘、驚悸之家更甚。原因土濕陽(yáng)虛,氣滯津凝”。而據(jù)該書記載,上至肺系傷風(fēng)、咳喘,下至脾胃系統(tǒng)泄利、便秘、噎嗝、反胃,以及雜病血證、痰飲等多種病癥悉是由于“陽(yáng)衰(虛)土濕”所致。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載:“南方生熱,熱生火,火生苦,苦生心,心生血,血生脾”[2]。心陽(yáng)溫暖化赤為血,乃生脾土,脾土稟溫煦而生,運(yùn)化飲食而奉生身。脾居中焦,喜溫暖而惡寒濕,脾陽(yáng)健運(yùn)則飲食水谷得化,精微乃布,二便通利,生命活動(dòng)得以正常運(yùn)行。腸道菌群分為優(yōu)勢(shì)菌群(又稱有益菌)、條件致病菌和病原菌[3],在正常情況下它們比例穩(wěn)定,處于相對(duì)平衡的狀態(tài),能促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收,合成微量元素,維持腸道黏膜完整性以及調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)[4]。脾吸收五谷精微化生營(yíng)衛(wèi),營(yíng)者營(yíng)養(yǎng)全身,衛(wèi)者防御外邪,與腸道菌群的正常生理功能有相通之處,腸道菌群的生長(zhǎng)環(huán)境為整個(gè)消化道,上至口腔,下至直腸,中醫(yī)論“脾”為“倉(cāng)廩之官”,運(yùn)化出焉,主管消化道功能的正常運(yùn)行。腸道菌群紊亂最大的原因是由于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變,“陽(yáng)衰土濕”即中陽(yáng)虛衰,己土濕困,改變了機(jī)體消化道的內(nèi)環(huán)境,因此引發(fā)筆者的思考,腸道菌群紊亂是否就是由“陽(yáng)衰土濕”所導(dǎo)致?

1 解析陽(yáng)衰土濕

1.1 解析陽(yáng)衰“陽(yáng)盛于上而生于下,水中之氣,是曰陽(yáng)根。陽(yáng)氣長(zhǎng)養(yǎng),爰生木火……脾土不升,木火失生長(zhǎng)之政,一陽(yáng)淪陷,腎氣澌亡,則下寒而病陽(yáng)虛”[1],此處“陽(yáng)”主要指脾陽(yáng),陽(yáng)為生長(zhǎng)立命之根本,生于腎水,因于脾土,升于肝木,若脾陽(yáng)不升則木火不能生發(fā)盛長(zhǎng),陽(yáng)氣之根衰敗,腎氣滅絕消亡,發(fā)展為陽(yáng)虛。脾居中焦為陽(yáng)氣中轉(zhuǎn)樞紐,脾陽(yáng)虛衰可累及肝腎,致使肝脾腎三臟同病。腎藏先天元陽(yáng),脾生后天中陽(yáng),脾生后天以補(bǔ)先天,中陽(yáng)不足致使脾腎陽(yáng)氣不能升發(fā)生長(zhǎng),機(jī)體陽(yáng)虛愈甚,影響機(jī)體正常生理功能從而導(dǎo)致疾病發(fā)生。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)肝硬化、慢性腎病、腎性高血壓等疾病常伴隨腸道菌群紊亂[5-7]。

1.2 陽(yáng)衰與土濕之間的關(guān)系“陽(yáng)氣者,溫暖之氣也”,陽(yáng)氣具有溫煦、衛(wèi)外、推動(dòng)生長(zhǎng)發(fā)育的功能。五臟發(fā)揮正常的生理功能離不開(kāi)陽(yáng)氣的推動(dòng),脾土溫暖而能化飲食水谷,由于稟賦不足,或后天調(diào)攝不當(dāng),或久病傷陽(yáng),導(dǎo)致機(jī)體陽(yáng)氣虛衰,溫煦無(wú)職,己土清冷,運(yùn)化失職,水濕停滯,水液運(yùn)行不循常道,清則為飲,稠則為痰,隨經(jīng)四布,乃生百病;痰濕困脾,進(jìn)一步導(dǎo)致中陽(yáng)不足,二者相互因果,形成惡性循環(huán)。

2 腸道微生物的中醫(yī)運(yùn)用

中國(guó)古代并沒(méi)有對(duì)微生物建立系統(tǒng)的認(rèn)知體系,但是早在西周或戰(zhàn)國(guó)時(shí)代就有使用人糞入藥治療疾病的記載[8],《本草綱目》中更是記載了多達(dá)20多種人糞治病的方劑;《肘后備急方》中記載:“治傷寒及時(shí)氣溫病……絞糞汁……謂之黃龍湯,陳久者佳”,用治傷寒及溫病;葉天士的《溫?zé)嵴摗分刑岬?“若加煩躁、大便不通,金汁亦可加入”,用“金汁”治療溫病;《日華子本草》記載:“人中黃,治天行熱疾”,用治熱病?？傮w來(lái)說(shuō),人糞入藥歷史悠長(zhǎng),有金汁、人中黃、秋石、地清、還元水等名[9,10],其性總屬苦寒,質(zhì)沉降,功能清熱瀉火,涼血解毒。外用治療瘡癰腫毒,內(nèi)可療熱疾,通過(guò)平調(diào)人體陰陽(yáng)以達(dá)到治病的目的?，F(xiàn)代研究使用糞菌移植治療在復(fù)發(fā)性難辨梭菌感染、炎癥性腸病、腸易激綜合征、便秘、代謝綜合征等疾病方面具有良好的臨床療效,進(jìn)一步證明了這一點(diǎn)[11]。

3 陽(yáng)衰土濕是腸道菌群紊亂的關(guān)鍵病機(jī)

正常人體腸道中,有益菌為優(yōu)勢(shì)菌群,其數(shù)量遠(yuǎn)超致病菌,當(dāng)由于久病、抗生素使用、飲食不當(dāng)?shù)仍蚋淖兡c道內(nèi)環(huán)境,導(dǎo)致腸道菌群比失調(diào)。一項(xiàng)文獻(xiàn)回顧分析顯示,在腸道菌群失調(diào)的中醫(yī)證型研究中,“濕”的比例占到了31.5%,陽(yáng)虛占比為17.4%[12]。王卓等[13]通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)大鼠造模,研究發(fā)現(xiàn),脾虛模型大鼠確實(shí)存在腸道菌群紊亂,具體體現(xiàn)為雙歧桿菌、乳酸桿菌等有益菌的含量減少。進(jìn)一步證實(shí)脾陽(yáng)虛衰與腸道菌群紊亂之間存在密不可分的聯(lián)系。

3.1 陽(yáng)衰土濕與腸道菌群紊亂的發(fā)生發(fā)展腸道菌群生存在人體口腔至腸道內(nèi),對(duì)生存環(huán)境有著一定的要求,如溫度、濕度以及酸堿度等,在生理狀態(tài)下與人體處于和平共生的狀態(tài)。脾為燥土,受心陽(yáng)溫煦,運(yùn)化五谷而四布精微,不僅為人體生長(zhǎng)發(fā)育提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),且化生衛(wèi)氣防御外邪。中陽(yáng)衰微致中焦寒冷,水谷運(yùn)化失常,水飲輸布失職,燥土變?yōu)闈裢?改變了機(jī)體的溫度、濕度以及酸堿平衡,致使腸道菌群紊亂的發(fā)生,若其進(jìn)一步發(fā)展,最終可導(dǎo)致胃腸功能紊亂、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病乃至癌癥。

3.2 陽(yáng)衰土濕與腸道菌群紊亂的臨床表現(xiàn)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)脾陽(yáng)虛的患者?？梢?jiàn)以下癥狀:腹痛腹脹、喜溫喜按,納差,肢冷畏寒,面色無(wú)華,疲乏困倦,小便清冷,便溏或便秘,或有肢體浮腫,白帶清稀量多,舌淡胖嫩,苔白滑,脈沉遲無(wú)力[14]。若脾陽(yáng)虛進(jìn)一步發(fā)展累及肝腎致腎水下寒而肝木郁塞,可見(jiàn)煩躁、兩顴潮紅,身熱欲近衣被等真寒假熱癥狀,可捫及關(guān)尺脈浮大之虛陽(yáng)外越脈象。正如《四圣心源·二十四脈》[1]所言:“蓋陽(yáng)衰土濕,水火不交……水寒而木郁,則關(guān)尺浮大”。

陽(yáng)者,溫煦,性好動(dòng)也;陽(yáng)虛則肢體不溫,形寒肢冷,小便清冷,大便溏瀉無(wú)力或便秘不爽。濕為陰邪,性黏滯,易困遏陽(yáng)氣,使人倦怠懶臥,甚至肢體浮腫等。消化道溫度、濕度以及酸堿平衡被打破,有益菌數(shù)量減少,消化吸收功能受損,腸道黏膜屏障被打破,致病菌繁殖產(chǎn)生毒素入血,最終導(dǎo)致一系列疾病的發(fā)生。

3.3 基于陽(yáng)衰土濕論治腸道菌群紊亂胃腸功能紊亂、慢性疲勞綜合性、代謝性疾病、自身免疫性疾病[15]乃至癌癥等病癥可檢測(cè)腸道菌群以追溯其病機(jī),若系腸道菌群紊亂所致,證屬“陽(yáng)衰土濕”,其治則宜“健脾溫陽(yáng)、暖土燥濕”,辨證論治,實(shí)現(xiàn)異病同治。

4 脾陽(yáng)為本 溫陽(yáng)燥土

腸道菌群紊亂的根本病機(jī)是由于內(nèi)環(huán)境改變,由原本適宜有益菌生長(zhǎng)的溫暖燥土變?yōu)楹錆裢?因此在治療上,應(yīng)以調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)為主,恢復(fù)其宜居環(huán)境?！疤帩裢?得陽(yáng)始運(yùn)”,治療“陽(yáng)衰土濕”的基本治則為“溫陽(yáng)燥土”。溫病大家葉天士認(rèn)為“脾陽(yáng)式微,不能運(yùn)布?xì)鈾C(jī),非溫通焉能宣達(dá),論脾乃柔臟,非剛不能蘇陽(yáng)”,在治脾方面以“溫通脾陽(yáng)、健運(yùn)脾陽(yáng)、醒脾陽(yáng)”三大治療原則為主[16],選藥多為半夏、干姜、白術(shù)、厚樸、草果之類的“剛藥”?，F(xiàn)代研究表明,以理中湯為基礎(chǔ)方,隨證加減對(duì)于溫脾陽(yáng)有良好的臨床療效。章從恩等[17]研究發(fā)現(xiàn),理中湯能治療大鼠抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD),并在一定程度上幫助腸道菌群恢復(fù)正常比例。張慶等[18]也證實(shí),膿毒癥患者使用廣譜抗生素的同時(shí)使用附子理中湯能降低藥物帶來(lái)的腸道菌群紊亂、AAD等不良作用,具有保護(hù)胃腸道的作用。

4.1 肝腎同治 扶陽(yáng)除濕“火為陽(yáng),而陽(yáng)升于肝脾,脾陷而肝木不生,溫氣頹敗,則陽(yáng)無(wú)生化之源。脾陷之根,因于土濕,土濕之憂,原于水寒。甘草、茯苓,培土而瀉濕,干姜、附子,暖脾而溫腎,人參、桂枝,達(dá)木而扶陽(yáng)”[1]。脾土為陷,肝木風(fēng)陽(yáng)不升,腎水寒而不制,因此在治療時(shí),要注意升發(fā)肝陽(yáng),避免其郁而不達(dá),暖腎水以溫脾陽(yáng),補(bǔ)先天而助后天,肝脾腎三臟同治,升發(fā)陽(yáng)氣而拔除寒濕。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)鹿角膠、龜甲膠、枸杞子具有調(diào)節(jié)腸道菌群,幫助其恢復(fù)穩(wěn)態(tài)的功效[19-21];陳穎等[22]研究發(fā)現(xiàn)健脾補(bǔ)腎方還少丹能調(diào)整輕度認(rèn)知功能障礙患者的腸道菌群比;張雪[23]運(yùn)用柔肝通絡(luò)湯輔助多巴絲肼片治療帕金森患者相較于單純運(yùn)用多巴絲肼片能更加明顯地改變腸道菌群穩(wěn)態(tài)。

4.2 配伍風(fēng)藥 升陽(yáng)勝濕何為風(fēng)藥?《內(nèi)外傷辨惑論》曰:“凡治風(fēng)之藥,皆辛溫,上通天氣,味之薄者,諸風(fēng)藥是也,此助春夏之生升浮者也”。風(fēng)性開(kāi)泄,能動(dòng)能散。金元四大家之一的李東垣在治療脾胃病時(shí),重視解表藥的使用,“補(bǔ)脾胃,非防風(fēng)所引不能行”,他認(rèn)為風(fēng)升脾陽(yáng)、勝濕開(kāi)郁[24]、引經(jīng)達(dá)病所[25],在治療陽(yáng)虛濕盛的病證中加入風(fēng)藥,能升舉脾陽(yáng),燥濕開(kāi)郁,諸如升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)之屬。而風(fēng)藥在治療陽(yáng)虛土濕證型時(shí),取其味辛、升浮之性,任佐使,用量切勿過(guò)大,依據(jù)患者體質(zhì)酌情使用。何麗英[26]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)僵蠶能調(diào)節(jié)癲癇小鼠腸道菌群紊亂的現(xiàn)象,使優(yōu)勢(shì)菌群趨向于正常;天麻及赤箭提取物能增加與免疫系統(tǒng)、細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)代謝有關(guān)的腸道菌落數(shù)[27];防風(fēng)能調(diào)節(jié)腸道菌群,抑制腸道絲氨酸蛋白酶信號(hào)以止腹瀉腹痛,并能促進(jìn)其他藥物的吸收[28,29];章慧宏等[30]的研究指出,風(fēng)藥升陽(yáng)健脾方能改善腸道黏膜屏障,調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境。

5 小結(jié)

“內(nèi)傷脾胃,百病由生”。脾胃乃后天之本,擔(dān)溫運(yùn)、升清降濁、御邪等職,脾胃中陽(yáng)不運(yùn),寒濕內(nèi)生可致多種疾病,然中醫(yī)辨證論治,明確病機(jī)亦可異病同治。腸道菌群生存于人體消化道,具有消化吸收、保護(hù)消化道黏膜、調(diào)節(jié)免疫等重要功能,其紊亂主要病機(jī)源自機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變,致使穩(wěn)態(tài)失調(diào),二者具有相同的生理功能,病因及癥狀相似,雖所致病名各有差異,但證屬“陽(yáng)衰土濕”,基本治則宜健脾溫陽(yáng)、暖土燥濕。研究“陽(yáng)衰土濕”與“腸道菌群紊亂”之間的聯(lián)系,為現(xiàn)代多種無(wú)法明確根本病因的疾病提供了新的思考方向,開(kāi)拓了新的治療思路,以期從根本上治療一些常見(jiàn)病、疑難病。