張 亮 劉海洋 岳艷芳 郭 英 焦恩虎

偏頭痛為臨床常見的原發(fā)性神經(jīng)血管類疾病,女性患病率顯著高于男性。部分患者表現(xiàn)為諸如惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀,易在勞累、噪擾、情緒緊張等刺激下加重其發(fā)作程度。因其反復(fù)發(fā)作、痛感劇烈、難以短期治愈等特點嚴重影響患者學(xué)習(xí)與工作能力,并顯著降低生活質(zhì)量[1]。有研究發(fā)現(xiàn),偏頭痛對患者的總體健康和精神狀態(tài)產(chǎn)生嚴重影響[2]。世衛(wèi)組織(WHO)已將其歸列為潛在的嚴重致殘并影響壽命的疾病[3]。

《素問·太陰陽明論》曰:“傷于風(fēng)者,上先受之”“高巔之上,惟風(fēng)可到”。筆者竊以其“發(fā)作無常規(guī),病勢來去迅疾,忽發(fā)忽止,止作無律”為據(jù),認為偏頭痛的病因乃風(fēng)證。風(fēng)性善行,則兼癥百出。風(fēng)邪貫穿偏頭痛發(fā)病全程,是其主要致病因素。偏頭痛首先究之于肝,其“體陰而用陽,陽常有余,陰常不足”的特征,易導(dǎo)致氣血津液等虧虛而使肝失濡養(yǎng),肝陰不足,虛風(fēng)內(nèi)擾,是偏頭痛主要的病機。本文試從“肝風(fēng)入絡(luò)”角度探討偏頭痛病因病機及治則,以期對臨床辨治偏頭痛提供思路與方法。

1 偏頭痛病名及歷史沿革

中醫(yī)文獻對偏頭痛描述存在“頭痛、頭風(fēng)、腦風(fēng)、首風(fēng)、真頭痛”等稱謂。“頭痛、首風(fēng)、腦風(fēng)”等稱謂首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其中《素問·五臟生成》論述道:“頭痛巔疾,下虛上實”?！端貑枴わL(fēng)論》載:“風(fēng)氣循風(fēng)府……則為腦風(fēng);新沐中風(fēng),則為首風(fēng)”,其癥狀描述與偏頭痛頗似。首風(fēng)發(fā)病特點正如風(fēng)為陽邪,陽性疾速,則“先風(fēng)一日而病甚”。隋代巢元方《諸病源候論·頭面風(fēng)候》首提“頭風(fēng)”,金元時期李東垣首提“偏頭痛”病名,《東垣十書》曰:“半邊頭痛乃偏頭痛”,對偏頭痛癥狀、名稱予以明確定義,并提出外感與內(nèi)傷均可引起偏頭痛,首倡偏頭痛需分經(jīng)用藥。

2 病因病機理論認知

2.1 經(jīng)脈循行路線看偏頭痛與肝風(fēng)的關(guān)系偏頭痛多發(fā)于頭之一側(cè)部位(額角、頭側(cè)處),與肝經(jīng)、膽經(jīng)的循行路線大體一致。故肝膽同偏頭痛關(guān)系最為密切:肝、膽之經(jīng)脈布于前額、側(cè)頭及巔頂。《靈樞·經(jīng)脈》云:“肝足厥陰之脈……挾胃屬肝絡(luò)膽……上出額,與督脈會于巔”“膽足少陽之脈……上抵頭角,下耳后”。王叔和《脈經(jīng)·頭痛》曰:“足厥陰與少陽氣逆,則頭目痛”,故肝膽氣逆致偏頭痛發(fā)病。余建軍[4]認為肝經(jīng)病變,可由經(jīng)脈的絡(luò)屬關(guān)系,循經(jīng)互傳,肝臟氣機失調(diào),進而內(nèi)風(fēng)欲動,肝陽失去制約,引發(fā)偏頭痛。由上述文獻可見偏頭痛同肝經(jīng)密切相關(guān)。督脈乃陽脈之海,總司一身之陽經(jīng),肝經(jīng)與督脈交于巔頂之前,肝借自身分布于頭項、巔頂和頭側(cè)等處來影響頭腦,肝、膽、督脈經(jīng)脈循行路線的聯(lián)絡(luò),構(gòu)筑了偏頭痛和肝關(guān)系緊密的客觀基礎(chǔ)。

2.2 偏頭痛的伴隨癥狀與肝風(fēng)關(guān)系密切偏頭痛發(fā)病突然,痛感劇烈,發(fā)作前伴隨煩躁、懼光羞明、視物模糊等先兆,發(fā)作后常伴頭暈?zāi)垦?、焦慮、口干、胸脅脹痛、失眠多夢等癥,這些癥狀多與肝有關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出“肝開竅于目”“肝受血而目能視”。故視物異常多責(zé)之肝。譬如《靈樞·五閱五使》曰:“目者,肝之官也”?！端貑枴の宀厣伞吩?“肝受血而能視”。肝臟調(diào)和則目睛有神,辨識五色,視物清晰。目之視覺作用正常發(fā)揮有賴于肝精氣血循經(jīng)上注,若肝生病端,則目竅受牽累,致視物異常。誠如《柳寶詒醫(yī)案》載:“木火上竄,則頭痛目?！?偏頭痛常伴有目眩?！额愖C治裁》所述:“肝木乃東方生發(fā)之本,宜條達不宜抑郁”和《醫(yī)旨緒余》所載:“木性上升,怫逆不遂則郁”均說明肝氣郁阻,上逆為亂,使患者出現(xiàn)抑郁、心煩等癥狀。因此臨床表現(xiàn)為耳鳴、胸脅脹滿、目暈等癥狀,皆是肝木氣郁受阻、風(fēng)動的表現(xiàn)。當(dāng)“條達舒通,以暢其挺然不屈之常”?！夺t(yī)學(xué)心悟·卷三》載:“或眼眶痛,俱屬肝經(jīng)”。付彩紅等[5]認為,肝氣郁遏致其易于動風(fēng)化火,使肝陰不足或肝血虧損頭目失于濡養(yǎng),進而出現(xiàn)視物模糊或目睛干澀;陰不制陽,肝火上炎則出現(xiàn)畏光流淚或目赤腫痛的癥狀。綜上所述,從偏頭痛伴隨癥狀可以得到偏頭痛病位為肝,與肝風(fēng)密切之結(jié)論。

2.3 從病因病機上闡述肝風(fēng)與偏頭痛的關(guān)系肝屬木,主風(fēng),“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”,任何導(dǎo)致肝氣不能沖調(diào)的因素都引起生風(fēng)的潛在病機。肝臟生理特點是體陰而用陽,肝屬木,腎為其母,心為其子,肝木為“陰盡陽生”之臟。肝其性剛強暴急,這就使得肝臟在病理條件下,常易向上火木刑金、肝橫乘脾、下擾腎陰的病理狀態(tài),因此有肝為“五臟之賊”的說法。晉代王叔和首提肝膽氣逆為頭痛病機根本,《脈經(jīng)·肝足厥陰經(jīng)病證》文曰:“足厥陰與少陽氣逆,則頭目痛,耳聾不聰”?！兜は姆āち簟份d:“一有怫郁,諸病生焉”,長久情志抑郁或神情憂郁,則使肝泄失司,肝氣阻滯,久郁化熱,沿經(jīng)脈上擾清竅,氣血菀于上,不通則痛,致偏頭痛發(fā)病。程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》言之:“偏頭痛,其痛暴發(fā),痛勢甚劇,或左或右,多系肝經(jīng)風(fēng)火上擾所致”。即偏頭痛臨證表現(xiàn):起病突然,劇烈疼痛,偏于一側(cè)。多責(zé)之為肝木風(fēng)動、風(fēng)火上竄,因而肝木風(fēng)動,風(fēng)火上亢乃此病主要病機。葉天士《臨證指南醫(yī)案頭痛》云:“為陽氣窒塞……厥陰之風(fēng)火乃能逆上作痛”。其認為偏頭痛之病,皆因清陽不升,風(fēng)火乘虛上犯腦絡(luò)所致。

現(xiàn)代醫(yī)家多認為,偏頭痛的發(fā)病機制同肝風(fēng)相關(guān)。關(guān)竹洋[6]認為偏頭痛責(zé)之于肝風(fēng)內(nèi)動,風(fēng)動則肝陽亢進,火邪上竄,從而導(dǎo)致頭脹頭昏,面目紅赤,口干苦等。白會麗[7]指出:偏頭痛病機為肝疏泄失職,肝風(fēng)內(nèi)動,風(fēng)陽擾上,氣血阻滯,血行不暢,清竅閉塞,不通而發(fā)為偏頭痛。宋婷等[8]認為偏頭痛發(fā)作主要責(zé)之于內(nèi)風(fēng),肝風(fēng)內(nèi)動、氣機逆亂是其關(guān)鍵病機。于紅專等[9]指出,肝經(jīng)經(jīng)脈痹阻、氣機郁滯、氣血循行不暢是偏頭痛最主要的病機。陳卡玲等[10]認為此病的主要病機為患者體內(nèi)肝木偏旺,又逢情志不暢,致肝風(fēng)內(nèi)擾,氣機郁滯,郁久則化熱,復(fù)又水不涵木,進而肝陽亢上,襲擾清竅。高美富[11]認為偏頭痛主要因肝木之體失養(yǎng)、腎陰虧虛及氣郁化火等因素疊加,令肝陽偏亢所致。筆者則認為肝乃偏頭痛的發(fā)病宿根,風(fēng)、痰、瘀等伏邪互結(jié),致肝風(fēng)內(nèi)動,使邪氣向上襲擾于頭,清竅不利、氣機不暢、脈絡(luò)壅滯為發(fā)病的基本病機。

3 歷代醫(yī)家治則治法上從肝論治偏頭痛

歷代醫(yī)家中不乏眾多主張從肝論治偏頭痛者,這些從肝論治者中主張依據(jù)肝風(fēng)理論論治偏頭痛。林佩琴《類證治裁》提及肝風(fēng)頭痛的治療:肝陽上亢、巔為內(nèi)風(fēng)所擾、清竅氣機瘀阻,致頭痛,治療當(dāng)以滋陰潛陽、柔肝熄風(fēng)為法。治肝之藥,宜當(dāng)柔和,切忌剛伐。葉天士《臨證指南醫(yī)案》強調(diào)治病必求于本,對肝風(fēng)病證的治療需采用滋液、養(yǎng)血、緩肝、鎮(zhèn)陽等多種治法,均是為了培補人體正氣,再運用鎮(zhèn)陽、和陽、潛陽之藥以調(diào)和變動之肝陽,而達到熄風(fēng)之效。劉渡舟等[12]在偏頭痛治療上以“和陽熄風(fēng)”為治則。符為民從肝論治,將疏肝解郁、調(diào)暢氣血奉為治療關(guān)鍵,將偏頭痛分為肝氣郁阻、肝陽化風(fēng)、肝火上炎等7類證型,分別予以疏肝、平肝、化肝、清肝、補肝、溫肝、柔肝等治法[13]。石松穎[14]認為治療偏頭痛當(dāng)以養(yǎng)血平肝為法,發(fā)作期當(dāng)平肝、祛風(fēng)、潛陽為治則,并根據(jù)不同的證候類型,采用解郁疏肝、清瀉肝火、化濕健脾、溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)的治法。間歇期則養(yǎng)血柔肝,調(diào)節(jié)肝木因血虛不得涵養(yǎng)狀態(tài),進而改善其偏頭痛病情。張佩江等[15]臨證以祛風(fēng)為本,并結(jié)合活血理氣、通絡(luò)止痛,以祛風(fēng)化痰散瘀為治療大法,指導(dǎo)臨床組方用藥,以達頭部氣血經(jīng)脈暢達,進而使治療效果顯著。張瑞秋等[16]依據(jù)“標(biāo)本、根結(jié)”為理論指導(dǎo),辨證選取手足少陽經(jīng)之穴位治療偏頭痛,亦取得良好效果。吳中朝等從肝論治,以五步法論治偏頭痛,力求臟腑與經(jīng)脈辨證相結(jié)合[17]。

4 從肝辨證論治偏頭痛體會

偏頭痛的風(fēng)主要體現(xiàn)在其起病特征及臨床表現(xiàn)上:反復(fù)發(fā)作、忽作忽止、發(fā)病迅速可以體現(xiàn)風(fēng) “動、變、行”的特性。筆者亦認為偏頭痛有外感、內(nèi)傷之別,《素問·評熱病論》載:“邪之所湊,其氣必虛”,《柳選四家醫(yī)案》云:“肝不柔而風(fēng)動”。偏頭痛因于外感所致者,肝經(jīng)虛損的病理基礎(chǔ)亦客觀呈現(xiàn)。內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動,氣機失常乃偏頭痛最關(guān)鍵的觸發(fā)因素。肝為風(fēng)木之臟,且肝臟體陰而用陽,任何導(dǎo)致木氣不能沖和調(diào)達的因素均能引發(fā)肝臟氣血陰陽的失調(diào)。不論肝氣郁結(jié)、肝血虧虛,抑或肝氣亢逆、肝陽上亢,均可致肝風(fēng)內(nèi)動。在諸多致病因素當(dāng)中,熱、痰、瘀、虛等均是肝臟生風(fēng)致病潛在病機。痰濕壅盛于體內(nèi),致血行不暢,經(jīng)絡(luò)阻滯,則生風(fēng);痰濕困郁久而化熱,痰熱互搏招致痰風(fēng)內(nèi)擾。因痰生風(fēng)之偏頭痛多表現(xiàn)為重著、沉昏痛,若夾熱邪則表現(xiàn)為脹痛、掣痛、重灼痛。血行不暢,致瘀血阻滯,經(jīng)脈不暢,血流緩滯,筋脈失養(yǎng),攣急拘縮,可化生肝風(fēng),因瘀生風(fēng)之頭痛多表現(xiàn)為刺痛。營血虧虛則筋脈失養(yǎng)、經(jīng)絡(luò)不得血榮,虛風(fēng)內(nèi)擾則動;陰津虧耗,陰虛則陽亢,亦可致虛風(fēng)內(nèi)作?？傊?風(fēng)氣內(nèi)動之因分為虛實兩端,熱極、肝陽、痰濕、血瘀者屬實證,表現(xiàn)為不通則痛之偏頭痛;陰虛動風(fēng)、血虛生風(fēng)者屬虛證,表現(xiàn)為不榮則痛之偏頭痛,虛實可相互夾雜或轉(zhuǎn)化,肝風(fēng)內(nèi)動大多虛實夾雜。因而無論是肝臟本身的病變,還是邪熱、痰濕、瘀血、陰虛、血虛,都存在著化風(fēng)的潛在病機,肝風(fēng)內(nèi)動乃自始至終貫穿于偏頭痛的病理演變。

5 結(jié)語

筆者認為偏頭痛眾多致病因素存在著化風(fēng)的潛在病機,肝風(fēng)內(nèi)動是導(dǎo)致偏頭痛的關(guān)鍵病機環(huán)節(jié),偏頭痛的發(fā)病大都與肝相關(guān),主要責(zé)之于肝之內(nèi)風(fēng):肝木失和,肝失疏泄,致肝風(fēng)內(nèi)動,風(fēng)氣內(nèi)動又分虛實,水不涵木,腎陰虛則肝陽亢盛,陽不受陰制,風(fēng)陽上擾,肝陽化風(fēng)而致風(fēng)氣內(nèi)動,或因肝血不足,血虛生風(fēng),陰虧血少則筋脈失養(yǎng),以致虛風(fēng)內(nèi)動。因此偏頭痛的臨證治療上多可從“肝風(fēng)”論治。從“肝風(fēng)”論治偏頭痛是一種臨床辨證思路,本文雖側(cè)重言“肝風(fēng)”,但臨證施治時不可拘泥于肝。臨床上當(dāng)多因素考慮,宜治病求本、審證求因、辨證論治,如此方能真正做到正確辨證、精準治療,切實發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢,提高療效。