薛丹 劉永剛 曾立偉 周嘉迪 席奇 常占杰

代謝相關性脂肪肝(metabolic associated fatty liver disease, MAFLD)是一種以肝細胞內脂質過度儲存為特征的代謝應激性肝損傷,與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關[1-2],目前全球的患病率達25%[3],是全世界公共健康的巨大威脅[4]。MAFLD發(fā)病機制尚不明確,目前認為該病是全身穩(wěn)態(tài)失調的結果。中醫(yī)治療MAFLD具有明顯的優(yōu)勢,認為郁、濕、痰、濁、瘀是MAFLD的主要病理因素,而疾病的發(fā)生、進展與肝玄府氣液流通滯塞具有緊密的相關性。因此,本文從肝玄府理論探討MAFLD的診治思路,提出了開通玄府六法辨治MAFLD,以期為本病認識及辨治提供新的思路。

1 肝玄府理論的內涵

《黃帝內經》首創(chuàng)“玄府”概念,玄府乃汗孔、腠理之意。劉完素在《素問玄機原病式》中將玄府的內涵由微至廣,指出:“然玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬物,盡皆由之?！逼鋭?chuàng)立了廣義玄府理論,認為玄府不僅是汗孔,更是人體的一種無處不在、無器不有的微觀結構,是周身氣機升降出入、氣血津液流通、神機運轉之關隘,并提出了玄府“有所閉塞,則不能為用也”的病機觀點。后世醫(yī)家認為狹義玄府即為毛孔,廣義玄府存在于形體官竅、五臟六腑內外,具有存在廣泛、結構微細、竅道合一、貴開忌闔之特性[6-8]。結合現代生物醫(yī)學對人體生理病理微觀認識的深入研究,提出了玄府—細胞間隙、離子通道、微循環(huán)、血腦屏障、水通道蛋白等假說[9-12],將玄府理論應用于雜病的治療。

肝玄府為肝臟氣血津液運行的腔道,肝之氣機疏泄,通達上下,出入內外,參與肝臟物質、能量與信息交換活動,與肝竇內皮細胞窗孔構成的肝篩結構在結構和功能上具有一定的相似性[13]。肝玄府氣液循環(huán)通利,對全身氣血津液、神志活動有疏通暢達之功?！靶糸]為百病之根”[14],玄府以宣通為順,以滯塞為逆,若玄府滯塞,氣血津液不暢,肝玄府壅滯則隨之而病。MAFLD多因郁、濕、濁、痰、瘀相互交結,以致肝玄府開闔不利,阻塞肝絡,氣液升降出入受阻,氣滯血瘀,滯塞玄府,以致在肝細胞與血循環(huán)之間物質交換障礙,肝竇毛細血管化,進一步發(fā)展為肝纖維化、肝硬化[15-17],這與肝玄府開闔功能失調而產生的病例狀態(tài)具有相似之處。

2 玄府郁滯是MAFLD的關鍵病機

2.1 土壅木郁,內滯玄府

肝主疏泄,全身氣機條達舒暢,散而不郁,肝玄府主氣液宣通,可運化水谷以營養(yǎng)周身?；颊哂捎谒潦撤矢屎裎?過逸少勞,水谷精微壅滯中焦而宣散不得,肥脂之氣內擾玄府,損傷脾胃肝臟,脾氣散精失常,肝木之氣滯塞,土壅木郁,肝玄府開闔不利,不能疏泄水谷,以致精微、濕氣滲泄于外,釀生濕濁,久蓄體內,浸淫肝絡。此時患者臨床表現通常不甚明顯,以形體肥胖為主。然脂濁濕氣彌漫而無處發(fā)散,玄府氣機失宣,造成郁的狀態(tài),氣液升降失常,出入受阻,玄府壅滯狀態(tài)加重,膏脂轉運通道不利,濕邪蓄久累積,流注筋膜腔隙以致形體肥胖,停積于內臟,從而造成肝臟內脂質沉積。

2.2 脾津不布,濕蘊玄府

《醫(yī)略十三篇》指出“玄府者所以出津液也”,玄府作為氣液升降出入的通道,其開闔自如依賴于肝脾臟腑功能如常,肝玄府開闔,則津液循環(huán)有序。本病患者多形體肥胖,或因素體稟賦不足、后天失養(yǎng)、勞倦過度等,以致肝脾受損,脾運不足,津液布散失常,三焦氣化無權,擾及肝玄府開闔之性。玄府因虛而滯、因虛而閉,無法化生精微,水液運化失司,濕邪內蘊玄府,玄府開闔失司,或因肝脾虛損,玄府失養(yǎng),日久虛萎而開闔不及,以致津血滲灌失職,玄府不得滑澤通利,津停而內蘊玄府?；蛞蛘龤馓澨?難以固攝造成玄府大開,津液外泄,造成水液泛濫浸漬狀態(tài),繼而化生濕邪,彌漫三焦,困遏陽氣,肝玄府閉而難以敷布,黏膩重濁,運行滯緩,阻滯臟腑經脈,堆積脈體,停聚于肝臟,從而形成MAFLD。

2.3 濕聚化濁,壅滯玄府

患者飲食失節(jié),脂濁過剩,谷氣不行,壅滯中焦,土壅木郁日久,造成脾胃耗損,擾及玄府開闔,以致氣機不宣,津液不布,水谷精微運化不及。脾為太陰濕土,易為濕邪、濁邪所患,中傷肝脾以致中焦虛損,斡旋無權,脾失健運,脾氣散精障礙,氣不化濕,釀生濕邪肥氣,濕聚而化濁,氤氳黏膩,窒閉陽氣,導致邪氣蘊結難解,伏留于肝脾,困遏玄府,精微之氣難以交換,致使?jié)嵝皟壬?清濁相干,壅滯玄府。玄府貴開忌闔,為泄氣液之孔竅,氣液宣通皆賴于玄府通利。玄府壅塞不通,氣液宣散障礙,濕濁邪氣內滯,黏膩膠著,滯而不行,導致清陽不升,濁陰凝痞,留滯臟腑脈絡不得消散,表現為神疲乏力、胃脘痞悶、形體肥胖、納差惡心等。

2.4 濕熱熏蒸,蘊結玄府

王冰曰:“玄府閉密而熱生也。”玄府失于宣通,肝木條達疏泄不及,三焦氣液不暢,津液輸布障礙,以致氣郁水液停滯。水濕痼結體內,氤氳蒸騰,濕濁久羈,郁蒸化熱,濕熱熏蒸,煉灼津液,遷延黏滯,濕濁膏脂蘊結玄府?！夺t(yī)貫·郁病論》記載“氣郁而濕滯,濕滯而成熱”。濕熱之氣怫郁,猶如無焰之火[18],最終灼傷“門戶”與“通道”,玄府開合功能損傷,或因濕熱蘊結閉塞,導致脂濁濕熱不得清解,凝滯中焦,最終釀生濁毒。此時患者表現為口干口苦,口黏膩,厭食惡心,體胖而顏面油膩,易出汗,顏面胸背部痘疹等。

2.5 痰濁郁滯,水淫玄府

玄府為精、氣、血、津液運行流通的道路孔隙[19],玄府通達,則水道通利,津液隨之布散周身,正如《景岳全書》言“氣血濁逆,津液不清,熏蒸成聚而變?yōu)樘怠?。痰濕為陰?乃津液之變,水谷精微壅滯玄府,導致玄府滲灌障礙,津液難以承流宣化,清濁相混,釀生膏脂、痰濁,郁滯閉阻,浸淫玄府,結聚于臟腑血脈,肝玄府閉塞,不能實現肝疏泄氣機血脈之能,以至痰濁壅而不化,變生諸證。又因痰濁質地稠濁,難以正化,痰濁水飲浸淫,匿伏停留于肝,遷延黏滯,使肝木失于條達,氣機結滯不通,濕濁凝聚、濕熱蘊結,困阻中焦,進一步壅滯玄府,導致本病慢性反復發(fā)作,纏綿難愈。臨床可見體胖腰壅,脘腹痞悶,惡心欲吐,頭目昏沉等。

2.6 血絡瘀滯,玄府閉塞

肝為藏血之臟,患者因膏脂、痰濁、濕熱內伏,玄府失于通利,邪毒膠固雜糅而致氣機閉塞,氣為血帥,血行不暢,邪氣盤踞肝絡,造成肝絡、玄府瘀滯狀態(tài);然痰瘀同生、互化、同病[20],痰阻則血難行,痰濁瘀血膠結留聚,痹阻玄府,玄府為絡脈之門戶[21],玄府閉塞則肝絡血行澀滯,氣血運行失常。痰瘀互結日久,盤踞隱匿,流注血絡,留著肝體,患者表現為脅肋部刺痛或鈍痛、脅下痞塊、面色晦暗、舌質紫黯有瘀斑、脈弦澀。

綜上所述,MAFLD發(fā)病與玄府密切相關,玄府以開通為順,閉闔為逆,玄府滯塞是MAFLD的關鍵病機,若肝玄府開闔通利,則氣液宣通,物質能量交換正常。MAFLD患者因膏脂、痰濁、濕熱、瘀血等代謝產物,壅滯肝之玄府,肝玄府閉塞,日久損傷肝、脾、腎臟腑功能,氣血津液出入不暢,滲灌失常,以致氣郁液滯,痰瘀互結,痹阻玄府,而發(fā)肝之玄病。

3 MAFLD施治的開玄六法

3.1 發(fā)散開玄法

肝以氣為用,主乎疏泄,《讀醫(yī)隨筆》言:“肝者,握升降之樞者也?！睗裥?、濕熱等中傷肝之玄府,玄府不暢,氣機升降出入障礙,造成肝玄府郁的狀態(tài)。根據“木郁達之”理念,治療當以發(fā)散開玄法,通過輕靈疏導,開暢玄府,常用桂枝、荷葉、蘇葉、薄荷、杏仁、羌活、枇杷葉等通達玄府閉郁、恢復肝木升發(fā)宣散之功。

桂枝輕薄而具發(fā)散、升達之性,與肝相合,以宣通表散之力,舒木達郁?！侗静菥V目》言“荷葉服之,令人瘦劣”,脂濁濕氣彌漫中焦,壅閉玄府,以荷葉宣散化濕,分清別濁,清肝木郁滯之氣,緩解濕氣困阻所致的肥胖、乏力。蘇葉、薄荷辛香通竅,具升散舒暢之性,主發(fā)散解表、通玄去滯,外開皮毛腠理,內辟濕邪濁氣,共奏宣通玄府、發(fā)散濕氣之功。杏仁、枇杷葉味苦而降,杏仁開腠理甚捷[22],《醫(yī)學啟源》中言“其用有三:潤肺也,消食積也,散滯氣也”;枇杷葉可降濁逆、復升降、暢三焦[23],與荷葉、薄荷等升浮之品配伍,辛開苦降,燮理氣機、疏玄府之壅塞,使氣郁則散,以防土壅木郁之變。羌活善走竄,可宣郁開竅通玄府;醒脾胃而安殿中州,攻徹邪氣,鼓舞中焦氣機暢行,解濕氣郁閉玄府所致的痞悶、脅痛之癥。針對濕氣彌漫,內郁玄府的病機,取辛香之品,以稟其輕靈之性,入上焦宣肺而助氣化,發(fā)散宣透,疏達玄府,再配伍降逆滲利之法,協(xié)同作用以開通郁閉之玄府,給濕氣以出路。

3.2 滲利開玄法

中焦虛損,津化為濕,濕氣氤氳彌漫,蒙上流下,難以克化,玄府孔竅疏泄不及,易致諸竅阻塞,困遏陽氣,濕邪勝則陽氣衰微,當遵“通陽不在溫,而在利小便”的思想,治以滲利開玄法疏通水道,使?jié)裥坝腥ヂ穭t氣化陽通。常用滑石、白茅根、蘆根、冬瓜子、茯苓、澤瀉等,滲利下行、解三焦彌漫之水濕以開玄通路。

滑石入膀胱經,“通九竅六腑津液”(《別錄》),善通竅而利水,功專力宏[24],為除三焦?jié)駸嶂妓嶽25],亦可防濕氣久著化熱。白茅根理氣通陽、通絡利水[26],蘆根生津利尿、長于透表,二者相合出自《千金要方》,其形皆中空有節(jié),擅貫通竅絡、開通玄府,使津液流通,化解玄府中已成之水濕邪氣。冬瓜子味甘性涼可利水下行,醒脾胃而益氣化濕。茯苓,甘淡滲利,其甘味可助陽,淡味可利竅[27],《本草綱目》中記載茯苓“其性上行,生津液,開腠理,滋水源而下降,利小便”。澤瀉潤澤滲利,《本經》言其“消水,養(yǎng)五臟,益氣力,肥健人”。澤瀉與茯苓為除濕利水的慣用藥對,二者相須為用,可淡滲宣竅、通利玄府,啟津流轉以疏調水道,使水濕出于膀胱之府,共成降濁消脂之功。針對濕擾玄府,壅遏陽氣的病機,因勢利導,取甘淡滲泄之品,開玄通路、利小便以通膀胱府,開支河以祛濕通陽,使陰霾濕氣得消,陽氣得通,鼓動三焦氣化,使玄府氣液流通有序。

3.3 化濕開玄法

葉天士言“穢濕內著,氣機不宣”,水谷精微過剩而壅塞玄府,以致玄府不通,氣機不宣,損傷脾玄府,脾氣虧耗升降失常,最終釀濕化濁,阻于中焦,困阻氣機。此時當以化濕通玄之法,健運脾氣,恢復中焦斡旋之力?；诶资戏枷慊瘽岱?常用白豆蔻、藿香、佩蘭、厚樸、陳皮、半夏等宣通玄府、宣暢中焦、宣化濕濁、通玄開竅。

白豆蔻辛香上升,暢達玄府氣機以化濕散滯。藿香善解濕邪,《本草綱目》言其“升降諸氣,脾胃吐逆為要藥”,其性芳香透達,可散表邪、瀉里濕。佩蘭辛開散痞,可除陳氣,可滲利水道。藿香、佩蘭配伍可辛香理氣和中,宣解玄府以化中焦之濁。厚樸、陳皮、半夏配伍以運轉中焦,暢達氣機,化濁行氣,以治濕氣侵脾之癥?！渡褶r本草經》言“香者,氣之正,正氣盛則除邪避穢也”,針對濕聚化濁、中傷玄府的病機,當取芳香之品,醒脾以恢復健運升清,化濕開玄以通路,使倉廩得職,外邪得散、腠理得開,溝通上下內外,從而辟濕邪濁氣,徐化垢膩,疏透膜原,以達驅邪扶正之功效。

3.4 清瀉開玄法

劉完素指出“熱氣怫郁,玄府閉塞”,濕熱邪氣盤踞玄府,以致玄府郁閉,氣機閉塞,津液敷布障礙,氣機升降悖逆,陰毒深伏,郁而化火,煎熬津液,濕邪蘊結中焦,釀生濕熱濁毒,壅滯玄府,客于肝脾,發(fā)病成MAFLD。此時治療當以清瀉開玄之法,清瀉宣通,以解濕濁郁逆之氣,常用大黃、黃連、黃芩以清熱開玄導濁、通府瀉毒。

大黃苦寒通降,可除陳積,清熱瀉火,利膽護肝,“瀉熱行瘀,決壅開塞”(《本草易讀》),以奪土郁之壅滯,通利玄府,以解痼結體內的火熱濕毒之邪。黃連清開泄熱,能降泄有余之濕火,恢復少陽樞機,給邪氣以出路,使玄府通而不滯。黃芩善瀉中焦之熱,與黃連相須為用,直達病所,祛除深伏之火熱濁毒,是通利玄府,清熱解毒,條暢氣機之常用藥對。玄府以通為順,玄府通利,則氣液宣通,故三黃以其苦寒通降之性,通玄而不忘解毒,使玄府得通,伏留之陰霾穢濁邪氣得以清解,清瀉余熱,宣清導濁,給濁毒以出路,恢復其開闔之性。

3.5 豁痰開玄法

氣血津液宣化流行皆賴于氣機升降有序,若玄府宣通,肝疏泄功能正常,濁陰之邪可隨氣機升降出入而代謝排出體外,則痰濕脂濁之邪得消。若痰濕內蘊,留著為患,郁滯玄府,三焦氣化失司,以致水道不利,氣滯水停,浸淫壅滯玄府。此時當遵循治痰先治氣的思想,以豁痰開玄法,啟玄理氣、暢達氣機、開滯祛痰[28],常加用陳皮、半夏、瓜蔞、蒼術、石菖蒲等藥。

陳皮味辛行氣,《醫(yī)林纂要》記載“陳皮主于順氣、消痰、去郁”,宣通五臟,利氣調中,降膠固玄府之痰濁。半夏辛溫,開宣樞機,消痞除滯?！夺t(yī)方集解》指出“治痰通用二陳”。半夏與陳皮二者相輔相成,燥濕化痰,開暢通道,達到“氣和而已”,氣順痰自消,濕祛痰自除。瓜蔞秉水陰潤澤之氣[29],以潤降痰、除痰消積,“舒肝郁,潤肝燥,平肝逆”(《重慶堂隨筆》),使肝木之氣條達,恢復玄府流通氣液之功。痰濁濕毒浸淫玄府,盤踞中焦,取蒼術辛苦開散之性,直入中焦,以燥中州之濕土,祛除濁毒,《玉楸藥解》云:“蒼術走而不守……泄水開郁。”石菖蒲開郁豁痰,與蒼術相配可啟玄通閉,辟穢濁痰濕之邪,恢復氣機運行。以上諸藥,辛開苦降,痰氣同調,豁痰開玄,啟閉開郁,使閉塞的肝玄府條達通暢,恢復少陽樞機,溝通上下,使陽舒陰布,氣液流通滲灌,氣血津液隨玄府氣機營運周身,無以釀生他邪。

3.6 活血開玄法

氣血津液宣化異常,氣阻濁凝,水氣凝結,伏匿肝臟,充斥脈道,血液不得暢流,脂濁難以消散而釀濕生痰,浸淫玄府、血絡,以致痰瘀夾雜,痹阻肝絡,玄府閉滯,形成MAFLD?！堆C論》指出:“須知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,則痰水自消?！被诖?當以活血開玄之法活血祛瘀、開通玄府、祛瘀化濁,常選川芎、當歸、丹參、大黃、劉寄奴等藥。

川芎入肝經,辛香走竄,為血中之氣藥,具通玄之力[30]。大劑量當歸可通血脈,歸、芎同用可通絡暢玄,行血中之氣,散玄府血絡瘀滯。朱震亨言“痰挾瘀血,遂成窠囊”,丹參專調血脈,搜剔疏利,可通玄搜絡,直達病所,柔肝化瘀以去瘀生新,消除窠囊瘀血。大黃沉降下行,可導瘀血,泄?jié)岫?以通利玄府、血絡之閉結。劉寄奴具有通玄破滯之力,《本草匯》記載其為“破血之仙劑”,善行瘀血,以除血絡滯澀。針對氣阻濁凝,痰瘀互結的病機,當以理氣活血之品,開通玄府,宣暢通絡以破滯氣,推動瘀血運行,消散有形之陰邪,使玄府通暢無阻。

4 活用開玄六法治療MAFLD

開通玄府是針對MAFLD玄府郁滯閉塞的病機,善通調腠理血絡,分消走泄,通利三焦,以暢通玄府,祛邪調氣,恢復肝玄府之氣液流通。綜上分析,開玄六法是從肝臟生理功能及整體觀出發(fā),開通玄府給邪氣以出路,從而促進氣血津液流通運轉,臨床實踐中不拘泥于單個治法,將發(fā)散、滲利、化濕、清瀉、豁痰、活血諸法靈活運用,融入MAFLD的臨證治療中,方獲顯效?？盗际詽嶂⒄撝委煼蔷凭灾靖?創(chuàng)苓荷顆粒,以柔肝行氣、祛濁凈脂,使脂濁從三焦分泄,恢復玄府氣機流暢和精微物質敷布[31]。仝小林以茵陳、紅曲、生大黃三味組方加減治療重度脂肪肝,除膏調脂、通腑降濁,以清瀉通玄之法宣清導濁、解毒通玄[32]。馮全生認為非酒精性脂肪肝是氣血不通所致,以通法調和氣血,平衡陰陽,祛除阻滯[33]。因此在MAFLD的治療中均體現了宣通導滯的核心思路,以祛除肝玄府瘀滯,恢復玄府開闔之性。

氣血津液宣化流通,依賴于玄府通利,若玄府郁滯閉塞,則氣血水壅滯,形成痰瘀相夾之變,《黃帝內經》載“疏其雍塞,令上下無礙,血氣通調,則寒熱自和,陰陽調達”。故在MAFLD的臨床治療中以開玄為軸,綜合使用六法,使氣、血、津液流通,疏通肝玄府之壅塞,達到津流液布、氣血調和的目的。筆者團隊自擬消木丹,方藥組成:山楂、白術、丹參、澤瀉、決明子、柴胡、姜黃、陳皮、茯苓、炙甘草。本方以山楂為君,降濁化脂、消食散滯、通玄利滯、化瘀開玄。丹參、姜黃祛瘀通經、活血開玄。柴胡升散,與澤瀉相配,發(fā)散滲利,透達玄府、升清降濁、疏利三焦。決明子利水通便,與澤瀉、茯苓相配導濁邪從二便分消走散。陳皮、茯苓、甘草配伍,取二陳湯消痰導滯之法。諸藥合用,使脂、痰、郁、濕、瘀漸消緩散,氣、血、水同調,以透達表里,分消三焦,燮理陰陽,開通玄府閉滯,使玄府疏散暢達,給邪氣以出路,防止痰濕脂濁內蘊、沉積于臟腑肌腠。臨床使用以消木丹為基礎方,諸藥靈活加減,化裁施治。

5 結語

MAFLD因玄府滯塞導致氣血津液病變,造成氣阻濁凝、痰瘀互結的情況,出現肝玄府郁滯不通的病理狀態(tài)?；诟涡碚?探討本病的發(fā)病及演變機制,提出開玄六法,旨在開通玄府郁滯,從而改善MAFLD發(fā)病中的郁、濕、濁、痰、瘀等病理狀態(tài)。肝玄府理論應用于MAFLD的臨床治療,對中醫(yī)理論的繼承和發(fā)揚具有重要的臨床意義。