趙先惠 鄭亮 （南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 南京 210019）

泄瀉病是以排便次數(shù)增多，糞質稀薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。泄是指大便溏薄，時作時止，病勢較緩；瀉則是大便直下，如水傾注，清晰如水而勢急。 泄、瀉臨床難以截然分開，常合而論之［1］。本病發(fā)病機制尚不明確?，F(xiàn)代醫(yī)學主要從止瀉、解除痙攣、調節(jié)腸道菌群、抗焦慮等方面進行治療［2］，但總體療效不佳，且常反復發(fā)作難以根治。中醫(yī)論治本病則有其較大優(yōu)勢。鄭亮教授出生于江南廣和堂中醫(yī)世家，先祖為乾隆御醫(yī)黃元御的弟子，傳承了全國名老中醫(yī)單兆偉教授孟河學派的學術經驗，從事中醫(yī)教學與臨床30 余年，醫(yī)德高尚，醫(yī)術精湛，積累了豐富的理論基礎和臨床經驗，在治療內科雜病中頗有研究。筆者有幸隨侍左右，現(xiàn)就其治療泄瀉病的學術經驗介紹如下。

1 病因病機

泄瀉的病變部位在胃腸，主要病機為脾虛濕盛［3］，發(fā)病原因主要包括外感淫邪、內傷飲食、情志失調、脾胃虛弱、命門火衰等。沈金鰲在《雜病源流犀燭·泄瀉源流》中提出“濕勝則飧泄，乃獨由于濕耳”，概六淫之邪均可致脾胃運化失職而發(fā)為泄瀉，但以濕邪為首，濕為陰邪，重濁黏滯，最易傷脾陽，發(fā)而為泄瀉?！毒霸廊珪ば篂a》云：“若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣?！憋嬍巢还?jié)、饑飽失常、嗜食肥甘厚味生冷或誤食不潔而傷于脾胃，脾胃運化失司，清濁不分相夾而下，乃為泄瀉?！稄埦霸泪t(yī)學全書》 云：“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也。”脾為后天之本，腎為先天之本，兩者互促互資，共司水液代謝之平衡，如若稟賦不足，亦或是后天失調，致腎陽不升，脾陽不足，脾腎失于溫煦，不能溫化積水，蒸騰寒氣，導致腸中多水，水濕下注而致泄瀉?！夺t(yī)方考》曰：“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。” 郁怒傷肝，憂思傷脾，情志不暢，肝疏泄功能失常，肝木橫逆，克犯脾土，中焦失于運化而成泄瀉。

由此可見，引起泄瀉的病因較多。鄭師認為，泄瀉之本無不由于脾胃。吾師推崇“泄多因濕”理論，認為“濕邪”為本病發(fā)病的關鍵。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安。脾喜燥而惡濕，脾為濕困，運化失司，水濕停聚，發(fā)而為泄。同時，他又指出臨證時當謹慎細心，疾病的病機不似書本那般單純，往往虛實兼挾， 寒熱并見，辨證時應全面分析，治療時要靈活變通， 處方遣藥時應有所側重，不可膠柱鼓瑟。

2 臨證分型

鄭亮教授根據(jù)多年臨床經驗，將泄瀉分為寒濕中阻、濕熱內盛、肝氣乘脾、腎陽虛衰、飲食內傷、脾胃虛弱6 種證型進行辨證論治。

2.1 寒濕中阻

臨證見：瀉下清稀，嚴重時如水樣，腹痛伴有腸鳴，痞滿，脘腹脹悶，食少，或者兼有外感癥狀，即惡寒發(fā)熱、鼻塞頭痛、肢體酸痛等癥，舌苔薄白或白膩，脈濡緩。治當解表散寒、芳香化濕。方選藿香正氣散加減，酌情配伍佩蘭、荊芥炭、防風炭、炒蒼術等芳香祛風之品。李杲言：“寒濕之勝，當助以風平之?！蔽釒熣J為，風藥辛香可醒脾，苦溫可燥濕，清陽升而脾運復，以達祛濕止瀉之功；并建議患者自煎中藥之時加入幾片鮮姜以增強解表散寒之效。

2.2 濕熱內盛

臨證見：泄瀉腹痛，瀉下急迫或瀉而不爽，大便色黃褐而臭，伴有黏液，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃澀痛，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治以清熱燥濕、分利止瀉。方選葛根芩連湯加減，酌情配伍馬齒莧、地錦草、苦參、蒲公英、木香、檳榔等理氣清利之品。腹痛甚者可加烏藥、姜厚樸理氣緩急止痛。

2.3 肝氣乘脾

臨證見：腸鳴腹痛，痛即欲瀉，瀉后痛緩，情志不遂之時加重，平素多有胸脅脹悶，噯氣反酸食少，矢氣頻作，舌苔薄白，脈弦。治宜抑肝扶脾止瀉。方選抑肝散加味。抑肝散又名抑青丸，出自《小兒藥證直訣》，著名醫(yī)家大塚敬節(jié)和矢數(shù)道明在《漢方診療醫(yī)典》中記載，抑肝散用于治療神經官能癥、更年期綜合征等［4］。吾師在前人基礎上對抑肝散進行化裁，自擬經驗方：嫩鉤藤10 g后下，醋柴胡8 g，制香附10 g，炒枳殼10 g，當歸10 g，川芎10 g，炒白術10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g。反酸重者，加烏賊骨20 g、鵝管石20 g；肝郁難疏者，加貫葉金絲桃15 g、枳實10 g；腹痛甚者，加烏藥10 g、炒白芍10 g，易陳皮為青皮；失眠難寐者，加酸棗仁10 g打碎、合歡皮10 g；食欲不佳者，加雞內金10 g、焦山楂10 g、炒麥芽10 g。全方組方嚴謹，藥性和緩，既條達肝氣清郁熱，又養(yǎng)血柔肝止痛，疏肝郁而不傷肝陰，尤適用于肝郁作泄者。

2.4 腎陽虛衰

臨證見：每于黎明之前臍腹作痛，繼則腸鳴而瀉，完谷不化，瀉后則安，伴見形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸軟，舌淡胖苔白，脈沉細。治宜溫腎健脾、固澀止瀉。方選四神丸加減，酌情加用石榴皮、鹿角霜、仙茅、烏梅等收澀之品。吾師出生于廣和堂十代中醫(yī)世家，家傳治療經驗頗多，皆傾囊相授，自創(chuàng)脾腎陽虛久泄方：黑順片10 g，黨參10 g，炒白術10 g，鹽補骨脂10 g，仙茅15 g，仙靈脾10 g，鹿角霜10 g，石榴皮10 g，炙甘草6 g。腹中冷痛難止者，加炮姜、吳茱萸、肉桂等以溫補脾腎之陽；泄瀉日久難愈者，加芡實、覆盆子，重用石榴皮至20 g，以增強止瀉之效。

2.5 飲食傷胃

臨證見：瀉下大便臭如敗卵，或伴不消化食物，腹脹疼痛，瀉后痛減，脘腹痞滿，噯腐吞酸，納呆，舌苔厚膩，脈滑。治宜消食導滯、健脾止瀉。方選保和丸加減。食積嚴重者，可加雞內金、炒麥芽、焦山楂；腹脹甚者，加萊菔子、姜厚樸。

2.6 脾胃虛弱

臨證見：大便時溏時瀉，反復發(fā)作，稍有飲食不慎大便次數(shù)即多，夾見不化水谷，伴見納呆，脘腹脹悶不舒，面色少華，神疲肢倦乏力。治宜益氣健脾、化濕止瀉。方選參苓白術散加減。氣虛較重者，可重用黃芪補中益氣，易黨參為生曬參；胃納呆滯者，可加焦山楂、焦神曲、炒麥芽；濕盛較重者，可加炒蒼術、白豆蔻、草果、砂仁等燥濕醒脾，以鼓舞脾胃清陽之氣。

3 辨治經驗

3.1 藥有寒熱溫涼，臨證當辨寒熱虛實

泄瀉之本雖為脾虛濕盛，但濕邪最易夾雜他邪共同為病?！稖夭l辨·上焦篇》曰：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫熱之一涼即退，故難速已?！睗裥爸虏≈畷r往往挾風、挾寒、挾熱、挾積、挾痰、挾瘀等，病變臟腑亦可涉及肝、腎等，而且常常與其他病證相關聯(lián)，導致多種病因病機夾雜，形成復雜的因果關系?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸皩徠潢庩?，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉(xiāng)?！蔽釒煆娬{任何良方妙術的使用，都必須以正確的辨證論治為前提，只有深刻把握住疾病本質，才能做到準確施治，也才能最大限度地取得療效。如寒濕傷中之泄瀉，若一味使用寒涼類藥物，必將導致病情加重甚至惡化。

3.2 治泄必用白術

《雜病源流犀燭》曰：“是泄雖有風、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也。”吾師認為泄瀉雖有寒熱虛實之分，但均有濕的兼證?！皾駷樗?，水為濕之聚”，濕邪類水屬陰，易侵襲人體下部，脾者屬土畏水，濕邪最易犯脾陽，困厄氣機導致脾胃運化功能失司，致小腸泌別清濁、大腸傳導化物異常，乃為泄瀉。故此時需用苦溫之品燥濕利水，健運脾氣?！侗静萸笳妗纷u白術為“補脾臟補氣第一要藥也”，對于濕盛泄瀉者，以炒制品最佳，用量8～10 g 為宜，可根據(jù)病情酌情加減。白術與蒼術、砂仁配伍，用于濕邪較甚者；與枳殼配伍，可除脘腹之痞滿；與茯苓、人參等配伍，可大補脾土之氣。

3.3 暴泄慎澀，久泄慎利

對于新病暴泄者，應慎用補澀之品。暴泄多是因外感六淫、飲食內傷或七情郁結所致。病初邪氣正盛，當以驅邪為主，此時當選用清利、疏散之品，如炒蒼術、豬苓、澤瀉等，以免關門留寇。然此類藥物應避免通利太甚而耗氣傷陰，須中病即止。久病慢泄者，應慎用分利之品?！熬貌《嗉澳I”，吾師認為慢性泄瀉者，多因脾腎失調所致，且久泄者多有陰液損耗、中氣下陷等兼證，此時當選用石榴皮、赤石脂、烏梅、葛根、防風等升提疏利之品；同時久泄雖濕盛，但不可分利太過，以免重傷陰液，可選用炒白術、茯苓、山藥等。

3.4 調暢情志，更替養(yǎng)神

生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增大、長期不良的生活習慣等使得現(xiàn)代人更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神心理疾病，心、身疾病常相伴出現(xiàn)。臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，相較于其他臨床科室，消化系疾病患者伴有情志疾病的比例排名第一［5］。吾師常道：十劑之功，毀于一怒。肝主情志，調暢氣機，五行屬木；脾胃乃倉廩之本，五行屬土。土虛木乘，木旺乘土；情志改變與肝密切相關，而肝病最易犯脾，故臨床上常表現(xiàn)為肝脾同病。泄瀉作為一種慢性疾病，治療過程冗長，且療效與患者精神心理狀況密切相關，并強調遇此類患者要注意多關注其心理需求，與患者多交流、耐心開導。

3.5 顧護飲食

常言道“病從口入”，良好的飲食習慣對于保養(yǎng)脾胃至關重要?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷?！编嵔淌诮ㄗh：（1）養(yǎng)成定時進餐的習慣，飲食適量，不可過饑過飽。（2）食用清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，忌生冷、油膩、刺激之品。

同時還強調了“食物不耐受”的概念。食物不耐受［6］是指免疫系統(tǒng)把進入人體內的某種或多種食物當成有害物質，從而針對這些物質產生過度的保護性免疫反應，產生食物特異性IgG 抗體，IgG 抗體與食物中的過敏原形成免疫復合物，可引起所有組織（包括血管）發(fā)生炎性反應，并表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)的癥狀與疾病，不同于傳統(tǒng)意義上的食物過敏。統(tǒng)計學研究發(fā)現(xiàn)，我國兒童乳糖酶缺乏的發(fā)生率隨年齡增長而升高，3～5 歲時為38.5%，7～8 歲時達87.6%，乳糖不耐受的發(fā)生率分別為12.2%和32.2%［7］。故對于胃腸敏感的泄瀉者，吾師不建議飲用牛奶，同時叮囑患者在日常飲食中要細心謹慎，發(fā)現(xiàn)對胃腸有明顯刺激的食物應避免再次食用。

4 臨床用藥特色

《神農本草經》記載：“藥有陰陽配合，子母兄弟?！本畹呐湮?，可使藥物相互促進增強藥效。吾師在治療泄瀉時常用藥對如下：（1）蒼術-白術：白術性溫味苦，可健脾益氣、燥濕利水，時珍言其“厚腸胃，補虛損，止脾泄久痢”；蒼術性溫味辛苦，可燥濕健脾、祛風散寒，《珍珠囊》言其“濕腫非此不能除，能健胃安脾”。二藥合用，消補并濟，水濕得化，脾胃復健。（2）馬齒莧-地錦草：馬齒莧酸、寒，趨向于沉降，歸肝、大腸經，《食療本草》言其“作膏，涂濕癬、白禿、杖瘡……煮粥止痢及疳痢”；地錦草味苦、辛，性平，趨向于沉降，歸肝、胃、大腸經，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，小葉地錦草提取物通過抑制或殺滅腸道病原菌、抑制炎性滲出和調節(jié)腸道運動，可對滲出性腹瀉、滲透性腹瀉、細菌性腹瀉起到很好的治療作用［8］。兩者合用，苦可燥濕，辛可行散，吾師常用于治療濕熱型泄瀉。（3）仙茅-鹿角霜：仙茅辛熱，可補腎陽、強筋骨、祛寒濕；鹿角霜咸澀溫，可溫腎固陽、收斂固澀。此兩味配合使用乃吾師多年家傳經驗所得，適用于久泄不止傷及脾腎之陽者。（4）荊芥炭-防風炭：防風辛甘溫，可祛風解表、滲濕止痛、止痙；荊芥辛溫，可解表散風、透疹消瘡、止血。李中梓言：“氣屬于陽，性本上升，胃氣注迫，輒爾下陷，升、柴、羌、葛之類，鼓舞胃氣上騰，則注下自止。又如地上淖澤，風之即干，故風藥多燥，且濕為土病，風為木藥，木可勝土，風亦勝濕，所謂下者舉之是也。”取此二味，可升提脾陽，發(fā)散水濕，同時兩藥炒炭后又兼?zhèn)涫諠裕?］。（5）肉豆蔻-石榴皮：肉豆蔻味辛、性溫，主歸脾、胃、大腸經，《開寶本草》記載其能“溫中消食，固腸止泄”；石榴皮味酸、澀，性溫，歸大腸經，能“止瀉痢，下血脫肛”。兩者合用，尤適用于脾胃虛寒之久泄久利。（6）貫葉金絲桃-柴胡：貫葉金絲桃辛寒，可疏肝解郁、清熱利濕、消腫通乳，是目前發(fā)現(xiàn)的較明確的抗抑郁中藥［10］；柴胡辛苦寒，可疏肝解郁、升舉陽氣。兩者配伍，尤適用于情志不疏作泄者。

5 驗案舉隅

患者李某，男，58 歲，2021 年7 月26 日初診。泄瀉反復發(fā)作3 年，日行3～5 次，呈稀糊狀，腸鳴明顯，無明顯腹痛，矢氣較多，飲食不當、天氣驟變時加重，納食量不多，夜寐一般，小便尚調，舌偏紅，苔中根黃膩，脈濡弦。既往腸鏡診斷：慢性結腸炎。西醫(yī)診斷：腹瀉，慢性結腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉病，脾虛濕熱夾雜證。治以健脾益氣、清腸化濁、祛濕止瀉。擬方：黨參15 g，茯苓10 g，炒蒼術10 g，麩炒薏苡仁20 g，山藥20 g，白扁豆15 g，砂仁6 g，陳皮10 g，地錦草20 g，馬齒莧20 g，石榴皮20 g，黃芩10 g，煨葛根15 g，仙茅15 g，鹿角霜20 g，干姜3 g。7 劑，每日1 劑，水煎2 次，早晚溫服。囑其忌食生冷、辛辣、油膩、刺激之類，注意腹部保暖，勿過分緊張焦慮。

2021 年8 月9 日二診：患者前方服后，藥中病機，腹瀉較前明顯好轉，大便質軟。訴上周末因飲食不當腹瀉3 次，后即止。察其舌脈：舌質淡紅，苔白稍膩，脈弦。前方蒼術易白術，石榴皮減至15 g，去鹿角霜、仙茅，干姜增至5 g。繼用14 劑。

2021 年8 月23 日三診：患者藥后腹瀉明顯好轉，日均1 次，偶有2 次，余不適均略有好轉，守上方繼用14 劑鞏固。后隨訪腹瀉痊愈。

按：《醫(yī)宗必讀·泄瀉》提出治泄有九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，基本涵蓋了治療外感、內傷泄瀉的方法和原則。本案中，患者腹瀉反復發(fā)作，觀其舌脈為虛實夾雜之證。脾虛無力運化，水濕內盛，致濕走腸間發(fā)而為泄。以參苓白術散為基本方加減，一則健運脾氣，二則使?jié)裥皬男”阕??；颊呱嗵χ懈S膩，由此可知濕邪已有化熱之象，《醫(yī)宗必讀》曰：“熱淫所至，暴注下迫，苦寒諸劑，用滌燔蒸?！庇枰缘劐\草、馬齒莧、黃芩以清腸化濕止瀉；石榴皮味酸澀，有斂腸止瀉之效，輔以葛根取“風能勝濕”之意，增強石榴皮澀腸止瀉之效；患者腹瀉間作3 年，病程日久，“久病必傷腎”，火不暖土即發(fā)而為泄，佐以仙茅、鹿角霜溫補脾腎之陽。再稍添一味干姜以增其溫補之功。全方以健脾滲濕為主，清、澀、滲并用，脾腎同補、寒溫共濟而收全效。