鐘曉夏，周世雄，張 樂(lè)，蔡維玲

（德陽(yáng)市羅江區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川德陽(yáng) 618500）

正常人體的胸膜腔內(nèi)有5～15 mL 液體，用于正常呼吸的潤(rùn)滑，任何原因?qū)е碌男啬で粌?nèi)液體產(chǎn)生增多或吸收減少都會(huì)引起胸腔積液〔1〕。胸腔積液有漏出性和滲出性之分，充血性心力衰竭、心包炎、肝硬化等疾病是造成漏出性胸腔積液的常見(jiàn)病因，而淋巴細(xì)胞異常、胸腔感染、結(jié)締組織疾病等都能引起滲出性胸腔積液〔2〕。結(jié)核分枝桿菌感染所引起的胸腔、肺部感染也會(huì)造成胸腔積液滲出，稱(chēng)為結(jié)核性胸腔積液（tuberculous pleural effusion，TPE）〔3〕，目前TPE 診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍為病原學(xué)檢查，該方法不僅檢測(cè)陽(yáng)性率低，而且會(huì)對(duì)患者造成創(chuàng)傷，不適用于早期篩查〔4〕。研究〔5-7〕表明，TPE 患者外周血清中的巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1β（macrophage inflammatory protein 1β，MIP-1β），白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-27、IL-35 等細(xì)胞因子異常升高，但上述指標(biāo)是否能夠用于TPE 的篩查診斷尚不清楚。本研究旨在通過(guò)分析探討MIP-1β、IL-27、IL-35 單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)TPE 的診斷價(jià)值，以期為其早期診斷提供新的思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2021年5月至2022年12月德陽(yáng)市羅江區(qū)人民醫(yī)院及醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)院收治的106例TPE 患者為研究對(duì)象（研究組），以同期入院的106 例惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）患者為對(duì)照（對(duì)照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿(mǎn)足滲出性胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕者；②研究組患者符合TPE診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕，經(jīng)臨床診斷及病原學(xué)檢查確診；③對(duì)照組患者符合MPE 診斷標(biāo)準(zhǔn)〔10〕，經(jīng)脫落細(xì)胞檢查及組織病理確診；④患者知情同意，并自愿簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①漏出性胸腔積液者；②相關(guān)資料不全者。對(duì)照組：男性63 例，女性43 例；年齡32～58歲，平均年齡（43.17±5.88）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為18.93～26.17 kg/m2，平均BMI（23.09±5.17 ）kg/m2。研究組：男性62 例，女性44 例；年齡31～58 歲，平均年齡（42.74±5.46）歲；BMI 為18.55～26.84 kg/m2，平均BMI（23.23±5.31）kg/m2。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 采集患者入組后晨時(shí)空腹外周靜脈血5 mL，3 000 r/min，15 cm 半徑離心10 min，取上清液保存至-50 ℃冰箱備用。按照ELISA 試劑盒說(shuō)明書(shū)檢測(cè)血清中MIP-1β、IL-27、IL-35 水平，記錄并比較2組患者入組時(shí)血清中MIP-1β、IL-27、IL-35的表達(dá)水平。研究組采用標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核療法治療，療程為1 個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核療法：2HRZE/4HR（其中，H代表異煙肼、R 代表利福平、Z 代表吡嗪酰胺、E 代表乙胺丁醇），潑尼松10～20 mg/d，記錄并比較研究組患者治療前后血清中MIP-1β、IL-27、IL-35 的表達(dá)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；根據(jù)MIP-1β、IL-27、IL-35 表達(dá)水平繪制受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC 曲線），評(píng)價(jià)各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血清MIP-1β、IL-27、IL-35 水平比較研究組患者血清MIP-1β、IL-35 水平顯著高于對(duì)照組，IL-27 水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者血清MIP-1β、IL-27、IL-35 水平比較（x±s）

2.2 研究組患者治療前后MIP-1β、IL-27、IL-35 水平比較 研究組患者治療后血清MIP-1β、IL-27、IL-35 水平均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 研究組患者治療前后MIP-1β、IL-27、IL-35 水平比較（x±s）

2.3 ROC 曲線分析 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，MIP-1β、IL-27、IL-35 對(duì)TPE 診斷的截?cái)嘀捣謩e為379.02 ng/L、263.88 ng/L、21.65 pg/mL，曲線下面積（area under the curve，AUC） 分別為0.883、0.806、0.759，而三者聯(lián)合診斷的AUC 為0.956，其診斷效能均高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)。見(jiàn)表3。

表3 ROC 曲線分析

3 討論

胸腔積液為呼吸科常見(jiàn)病，其性質(zhì)鑒別一直是臨床難題。TPE、MPE 雖均為滲出性積液的常見(jiàn)類(lèi)型，但二者病因差異較大。TPE 是由結(jié)核分枝桿菌感染引起胸膜炎所致，MPE 則是因惡性腫瘤所引起，二者治療及預(yù)后大相徑庭〔11〕。由于2 種疾病臨床表現(xiàn)具有較高的相似性，難以通過(guò)癥狀獲得診斷結(jié)果，需要采取各種檢測(cè)手段進(jìn)行鑒別。目前臨床上主要通過(guò)胸膜活檢或胸腔積液病原學(xué)檢查等方法確診，但上述方法對(duì)患者創(chuàng)傷大且取樣范圍小，導(dǎo)致陽(yáng)性檢出率較低〔12〕。因此，臨床上急需一種對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小、區(qū)分度高的檢測(cè)方法來(lái)鑒別TPE和MPE。

機(jī)體在感染結(jié)核分枝桿菌后可引起免疫應(yīng)答，研究〔13〕發(fā)現(xiàn)，胸膜在感染結(jié)核分枝桿菌后可引起以Th1 型免疫應(yīng)答反應(yīng)為主的局部免疫增強(qiáng)，活化效應(yīng)細(xì)胞，增強(qiáng)效應(yīng)細(xì)胞殺傷結(jié)核分枝桿菌的能力，從而起到保護(hù)性免疫應(yīng)答的作用。由于TPE 為結(jié)核分枝桿菌感染所誘發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)所致，而MPE中的Th1 免疫應(yīng)答能力相對(duì)較弱，臨床上可根據(jù)此差異對(duì)TPE 和MPE 進(jìn)行鑒別。本研究結(jié)果顯示：研究組患者血清MIP-1β、IL-35 水平顯著高于對(duì)照組，IL-27 水平顯著低于對(duì)照組；且研究組患者治療后血清MIP-1β、IL-27、IL-35 水平均較治療前明顯降低。IL-27 由抗原呈遞細(xì)胞產(chǎn)生，能迅速引起CD4+T 淋巴細(xì)胞增殖，還能抑制Th17 細(xì)胞亞群分化和上調(diào)IL-10 分泌以抑制自身免疫反應(yīng)，從而發(fā)揮抗炎和免疫作用〔14〕。此外，Treg 細(xì)胞在清除結(jié)核分枝桿菌時(shí)會(huì)分泌IL-35，以增強(qiáng)細(xì)胞自身的抑制作用，而IL-35 也與自身免疫疾病、炎癥性疾病和腫瘤等多項(xiàng)疾病密切相關(guān)〔15〕。Kho 等〔16〕研究表明，肺結(jié)核患者血清IL-35 及外周血單核細(xì)胞P35、EBI3 的mRNA 表達(dá)均明顯增加，抗結(jié)核治療后顯著下降，與本研究結(jié)果一致，推測(cè)IL-35 的升高可用于預(yù)測(cè)結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展。MIP-1β 是一種趨化因子，高度表達(dá)可趨化其受體CCR 等多種炎性細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、單核細(xì)胞和未成熟樹(shù)突狀細(xì)胞，從而達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用。研究〔17〕結(jié)果顯示，結(jié)核分枝桿菌感染及Th1 型免疫應(yīng)答反應(yīng)發(fā)生后可促進(jìn)單核細(xì)胞趨化蛋白-1β 的表達(dá)，當(dāng)結(jié)核分枝桿菌感染胸膜時(shí)可引起Th1 為主導(dǎo)的免疫應(yīng)答反應(yīng)，從而導(dǎo)致單核細(xì)胞趨化蛋白-1 含量驟升，在炎性條件下對(duì)單核細(xì)胞有較強(qiáng)的趨化作用，因此，本研究中研究組患者血清MIP-1β 水平高于對(duì)照組。為進(jìn)一步確定診斷效能，對(duì)各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行ROC 曲線分析，結(jié)果顯示：MIP-1β、IL-27、IL-35 對(duì)TPE 診斷的截?cái)嘀禐?79.02 ng/L、263.88 ng/L、21.65 pg/mL，AUC 分別為0.883、0.806、0.759，而三者聯(lián)合診斷的AUC 為0.956，其診斷效能高于各指標(biāo)的單獨(dú)檢測(cè)。由此提示，MIP-1β、IL-27、IL-35 雖均可用于TPE 與MPE 的鑒別診斷，但各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)難以全面反映患者的機(jī)體狀況，聯(lián)合診斷可綜合不同指標(biāo)的評(píng)價(jià)作用而提高診斷效能。

綜上所述，TPE 患者血清MIP-1β、IL-35 含量顯著高于MPE 患者，IL-27 含量顯著低于MPE 患者；MIP-1β、IL-27、IL-35 可用于TPE 與MPE 的鑒別診斷，且三者聯(lián)合診斷可提高診斷效能。需要注意的是，上述指標(biāo)只能用于早期篩查，最終確診金標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)以病理或病原學(xué)檢查結(jié)果為準(zhǔn)。