寶凌云，尹麗娟

（昆明市兒童醫(yī)院新生兒科，昆明 650021）

氣胸是危重新生兒常見的死亡原因之一，文獻(xiàn)〔1〕報(bào)道發(fā)病率為1%～2%，其診斷金標(biāo)準(zhǔn)是CT，但難以常規(guī)用于危重新生兒。長(zhǎng)期以來，臨床使用床旁X 線攝片診斷氣胸，但受患兒體位及輻射損傷限制，X 線對(duì)危重新生兒氣胸的診治價(jià)值有限。研究〔2〕表明，仰臥位胸片對(duì)氣胸的漏診率達(dá)30%。近年來，隨著床旁肺臟超聲技術(shù)的興起，國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院逐步將其應(yīng)用在新生兒重癥領(lǐng)域，尤其是新生兒氣胸的診治，該技術(shù)不僅能夠提高氣胸的診治效率，還能夠降低X 線輻射損傷。但在一些缺乏床旁攝片機(jī)和專業(yè)影像醫(yī)師的基層醫(yī)院，新生兒氣胸診治仍存在較大困難。床旁超聲因其具備高效、便捷、易學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，更適合在基層醫(yī)院中推廣〔2〕。本研究立足西南邊疆兒童?？漆t(yī)院，采取前瞻性研究方法，探討床旁超聲在基層醫(yī)院新生兒氣胸診治中的可行性及適用性，為基層醫(yī)院運(yùn)用該技術(shù)提供更多依據(jù)，提高危重新生兒氣胸的救治成功率。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年1月至2022年10月昆明市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）收治的76 例疑似氣胸的危重新生兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在氣胸的高危因素，包括：早產(chǎn)、胎糞吸入、特發(fā)性呼吸窘迫綜合征、肺部感染等；②呼吸頻率大于60 次/min；③需要不同程度的呼吸支持才能維持經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）大于90%；④機(jī)械通氣過程中SpO2降低或呼吸困難突然加重，伴或不伴循環(huán)障礙；以上4 項(xiàng)滿足1 項(xiàng)即可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重呼吸道畸形者；②有遺傳代謝性疾病者。本研究通過昆明市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在執(zhí)行時(shí)取得家屬知情同意。所有入組患兒均按照診療規(guī)范進(jìn)行床旁攝片和肺臟超聲檢查，使用雙盲法由高年資NICU ?？漆t(yī)師和放射科醫(yī)師實(shí)施檢查，并根據(jù)相關(guān)臨床指南解讀影像學(xué)結(jié)果。

1.2 人員培訓(xùn) 昆明市兒童醫(yī)院NICU 已有3 名醫(yī)師在北京新生兒肺臟超聲基地完成為期6 個(gè)月的肺臟超聲培訓(xùn)，并取得合格證書，所有在昆明市兒童醫(yī)院NICU 進(jìn)修的醫(yī)師均接受肺臟超聲培訓(xùn)。

1.3 方法 使用索諾聲-Turbo 便攜式彩色超聲診斷儀的線陣探頭進(jìn)行掃描，具體檢查方法為：每側(cè)肺以腋前線、腋后線為界劃分為3 區(qū)，分別進(jìn)行垂直掃描（即探頭與肋骨垂直）和平行掃描（即探頭與肋間隙平行）。氣胸超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為《新生兒肺臟疾病超聲診斷學(xué)》（第2 版）〔2〕：①肺滑消失；②胸膜線及A 線存在；③B 線消失；④發(fā)現(xiàn)肺點(diǎn)，但大量氣胸可沒有肺點(diǎn)；⑤M 型超聲下可見平流層征。氣胸X 線診斷標(biāo)準(zhǔn)為《實(shí)用新生兒學(xué)》（第5 版）〔3〕，患側(cè)見壓縮帶，縱膈向健側(cè)移位。典型影像圖見圖1～3。所有患兒給予常壓給氧或有創(chuàng)/無創(chuàng)呼吸支持治療，或行胸腔穿刺抽氣、閉式引流。

圖1 典型氣胸超聲影像圖

圖2 典型M 型超聲影像圖

圖3 氣胸形成及吸收的X 線影像對(duì)比圖

1.4 觀察指標(biāo) 主要指標(biāo)：同一患兒超聲檢查結(jié)果、X 線檢查結(jié)果與患兒臨床表現(xiàn)是否相符合，單次超聲檢查與X 線檢查所需時(shí)長(zhǎng)。次要指標(biāo)：臨床醫(yī)師掌握肺臟超聲技術(shù)所需時(shí)長(zhǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用［M（P25，P75）］表示，組間比較使用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，組間比較使用McNemar's檢驗(yàn)；2 種方法一致性比較使用Kappa檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患兒臨床特征比較 本研究共納入疑似氣胸的危重新生兒76 例，其中，男40 例（占52.63%），女36 例（占47.37%）；胎齡為37.15（34.75，38.33）周，出生體質(zhì)量為（2 787.00±688.37）g；入院日齡為10.50（3.50，24.00）h，發(fā)生氣胸的日齡為9.50（3.88，24.00）h；主要原發(fā)病為：新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征（44.74%，34/76）、宮內(nèi)感染性肺炎（38.16%，29/76）、新生兒胎糞吸入綜合征（17.10%，13/76）。接受呼吸機(jī)輔助通氣治療54 例（占71.05%），其中，行胸腔穿刺抽氣12 例；接受常壓給氧治療22 例（占28.95%），其中，行胸腔穿刺抽氣6 例。

2.2 床旁肺臟超聲與X 線檢查結(jié)果比較 所有入組患兒均存在不同程度的呼吸困難，其中，胸片與超聲均提示為氣胸者55 例，胸片與超聲均無氣胸征象者10 例；另有11 例患兒檢查結(jié)果顯示，超聲提示為氣胸，胸片顯示局部肺野透亮度增加，無壓縮帶（無氣胸征象），上述患兒經(jīng)提高吸氧濃度或更改為高頻振蕩通氣后，呼吸困難緩解7 例，分別從心尖、肩胛下或腋下第4～5 肋間抽出氣體后好轉(zhuǎn)4例，再次復(fù)查胸片及超聲，證實(shí)超聲診斷正確，床旁肺臟超聲診斷準(zhǔn)確率為100.00%，X 線診斷準(zhǔn)確率為85.53%，McNemar's檢驗(yàn)結(jié)果顯示，2 種方法的診斷準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，2 種診斷方法具有一致性，一致性中等（Kappa=0.656，P＜0.001）。

2.3 床旁肺臟超聲與X 線檢查時(shí)長(zhǎng)比較 以檢查前準(zhǔn)備至出具報(bào)告時(shí)間計(jì)算，床旁肺臟超聲的檢查時(shí)長(zhǎng)為（4.68±2.51）min，X 線檢查時(shí)長(zhǎng)為（10.31±3.14）min，二者差值為5.63 min，95%CI為4.78～6.48，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)可知，2 種方法的檢查時(shí)長(zhǎng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.10，P＜0.001）。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸 所有確診為氣胸的患兒，經(jīng)提高吸氧濃度或改為高頻振蕩通氣模式、積極治療原發(fā)病后好轉(zhuǎn)，其中，18 例患兒在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺抽氣，穿刺點(diǎn)包括心前區(qū)、肩胛下等非傳統(tǒng)位置，均順利抽出氣體，無患兒發(fā)生不良反應(yīng)。

2.5 臨床效益 昆明市兒童醫(yī)院自開展床旁肺臟超聲以來，床旁X 線攝片率下降40%，臨床醫(yī)師經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)6 個(gè)月即可掌握肺臟超聲技術(shù)，能完成新生兒氣胸及其他肺臟疾病診斷。

3 討論

3.1 肺臟超聲診斷新生兒氣胸的敏感性與實(shí)用性新生兒氣胸通常繼發(fā)于一些嚴(yán)重疾病，常見呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入綜合征和嚴(yán)重的宮內(nèi)感染〔4〕，具有起病急、進(jìn)展快、容易與原發(fā)病癥狀混淆的特點(diǎn)〔5〕。大量的胸腔積氣可造成肺泡萎陷，腔靜脈回流受阻引起心輸出量減少，從而導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙危及患兒生命。早期、準(zhǔn)確的診斷是成功治療氣胸的關(guān)鍵〔6〕。臨床實(shí)踐中，CT 及立位X 線攝片不適用于危重新生兒，床旁肺臟超聲較好地解決了此問題〔7〕。研究〔8〕證實(shí)，肺臟超聲診斷氣胸的敏感性高達(dá)91.0%，而X 線攝片僅為30.8%～50.4%。Duong等〔9〕通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，超聲診斷輕度或少量氣胸較CT 和X 線診斷更加準(zhǔn)確。本研究發(fā)現(xiàn)，肺臟超聲診斷新生兒氣胸檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)符合率為100.00%，而X 線攝片僅為85.53%，表明肺臟超聲診斷氣胸具有更高的敏感性，與文獻(xiàn)〔10〕報(bào)道相符。同時(shí)，肺臟超聲平均檢查耗時(shí)比X 線檢查短5.63 min，更有利于醫(yī)師快速確定診療策略。

3.2 肺臟超聲能精準(zhǔn)指導(dǎo)胸腔穿刺治療 胸腔穿刺抽氣的常規(guī)位置是鎖骨中線第2 肋間，但漏出氣體局限于某一位置時(shí)，按此位置穿刺則會(huì)導(dǎo)致失敗率增加。在肺臟超聲引導(dǎo)下，從肺滑消失和出現(xiàn)平流層征處穿刺抽氣，極大程度地提高了穿刺的安全性和成功率〔11〕。

3.3 肺臟超聲適宜在基層醫(yī)院推廣 肺臟超聲作為危重新生兒氣胸診斷的首選方法〔12〕，已得到多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)可。一項(xiàng)涉及全國(guó)65 家NICU 的研究表明，有40 家醫(yī)院更傾向于使用超聲診斷包括氣胸在內(nèi)的肺臟疾病，而這些醫(yī)院以大型醫(yī)院為主〔13〕。對(duì)于不能常規(guī)開展新生兒床旁攝片或缺乏影像科醫(yī)師的基層醫(yī)院，肺臟超聲技術(shù)未能廣泛應(yīng)用。本研究實(shí)踐表明，一名新生兒科醫(yī)師僅需6 個(gè)月培訓(xùn)，即可掌握肺臟超聲技術(shù)，同時(shí)該技術(shù)具備便捷、準(zhǔn)確、安全的特點(diǎn)，適宜在基層醫(yī)院中推廣。

綜上所述，肺臟超聲對(duì)診斷新生兒氣胸有較大優(yōu)勢(shì)，且能在床旁開展。該技術(shù)易學(xué)習(xí)，適宜在基層醫(yī)院推廣。但目前筆者所在地區(qū)僅少數(shù)幾家基層單位開展新生兒肺臟超聲技術(shù)，研究樣本量相對(duì)較小，還需開展多中心、大樣本量研究，以獲取更多肺臟超聲在基層醫(yī)院診治新生兒氣胸等危重癥的經(jīng)驗(yàn)，以更好推廣該技術(shù)。