劉永超,楊如雪,金 帥,黃江笛,徐詩聯(lián),張賀博

(1.鄭州超仁婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科,鄭州 450052;2.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心,鄭州 450052)

人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)是由胚胎合體滋養(yǎng)層細(xì)胞合成和分泌的一種糖蛋白激素[1],包括α、β兩個亞基,其中β-HCG是維持妊娠所必需的關(guān)鍵胚胎信號及妊娠早期的特異標(biāo)志物[2]。β-HCG能促進(jìn)滋養(yǎng)層細(xì)胞生長及血管內(nèi)浸潤,確保胚胎的順利著床以及有助于胎盤的發(fā)育[3]。有研究指出,血清β-HCG水平較低的患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局(如異位妊娠和流產(chǎn))的風(fēng)險(xiǎn)升高[4]。胚胎移植后檢測血清β-HCG水平可用于預(yù)測體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)的妊娠結(jié)局[5-6],不僅有助于緩解患者的焦慮,對于預(yù)防、及時處理不良妊娠結(jié)局和改善IVF-ET預(yù)后也有重要意義。為避免移植胚胎數(shù)、移植胚胎時期及移植囊胚等級(優(yōu)質(zhì)/非優(yōu)質(zhì))對移植后第14天血清β-HCG水平的影響,本研究僅納入于本中心行新鮮周期單枚D5囊胚移植患者的周期資料,分析移植后第14天血清β-HCG水平與妊娠及圍產(chǎn)期結(jié)局的相關(guān)性及其相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用回顧性隊(duì)列分析,選取2017年1月至2022年6月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心行IVF/ICSI助孕的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)于本中心行IVF/ICSI助孕,并于新鮮周期移植單枚D5囊胚;(2)移植后第14天檢測血β-HCG≥50mIU/mL;(3)女方年齡≤40歲;(4)重要臨床數(shù)據(jù)完整周期。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)供精或受卵周期;(2)多胎妊娠周期;(3)宮腔形態(tài)異常,如嚴(yán)重的子宮腺肌癥、宮腔粘連、子宮肌瘤等;(4)RIF或RSA患者;(5)同一患者重復(fù)移植周期。本研究符合《赫爾辛基宣言》基本原則。

1.2 分組 共納入鮮胚移植周期患者1535例,根據(jù)患者移植后第14天血清β-HCG水平的四分位間距分為四組:A組、B組、C組及D組,中位數(shù)1360mIU/mL、四分位距1047mIU/mL。A組:β-HCG<850mIU/mL(383例);B組:850mIU/mL≤β-HCG<1360mIU/mL(384例);C組:1360mIU/mL≤β-HCG<1897mIU/mL(384例);D組:β-HCG≥1897mIU/mL(384例)。

1.3 臨床及實(shí)驗(yàn)室方案

1.3.1 促排卵方案 采用本中心常規(guī)控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)方案。(1)早卵泡期長效長方案:在月經(jīng)周期第2～4天給予一支長效促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a,達(dá)菲林,法國益普生)3.75mg降調(diào)節(jié),降調(diào)節(jié)30d后,達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)[黃體生成素(luteinizing hormone,LH)<5U/L,雌二醇<50ng/L,EMT<5mm,無卵巢功能性囊腫]時,根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)和卵巢儲備等給予促性腺激素(gonadotropin,Gn)促排卵(75～300U/d啟動)。(2)黃體中期長效長方案:在黃體中期給予長效GnRH-a 1.5～1.875mg降調(diào)節(jié),降調(diào)節(jié)16d后,達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)時,予以Gn促排卵。(3)拮抗劑方案:月經(jīng)周期第2～4天結(jié)合患者年齡、BMI和卵巢儲備,給予Gn啟動促排卵,卵泡平均直徑11～12mm,雌二醇>500ng/L時添加促性腺激素釋放激素拮抗劑(西曲瑞克,瑞士默克雪蘭諾)0.25mg/d。

用藥過程中根據(jù)卵巢反應(yīng)性及激素水平調(diào)整Gn用量。1～3枚主導(dǎo)卵泡直徑≥20mm,或50%～60%的主導(dǎo)卵泡直徑≥16mm,停用Gn,于當(dāng)晚皮下注射HCG(珠海麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)5000～10000U或重組HCG(艾澤,瑞士默克雪蘭諾)250μg扳機(jī)。36～38h后行陰道超聲監(jiān)測下取卵術(shù),根據(jù)男方精液情況,行常規(guī)IVF/ICSI。取卵術(shù)后給予黃體支持:(1)地屈孕酮(達(dá)芙通,荷蘭蘇威制藥公司)20mg/d+黃體酮針(廣州白云山明興制藥有限公司)60mg/d;(2)地屈孕酮20mg/d+陰道給予黃體酮緩釋凝膠(雪諾同,瑞士默克雪蘭諾有限公司)90mg/d;(3)地屈孕酮20mg/d+陰道給予黃體酮軟膠囊(安琪坦,法國法杏制藥)600mg/d,移植妊娠后45d黃體支持逐漸減量。移植后14d行血β-HCG檢測,若血β-HCG≥50U/L即確定生化妊娠;移植后30d行超聲檢查見孕囊者診斷為臨床妊娠,并確定孕囊數(shù);受精卵在子宮腔外著床定義為異位妊娠。

1.3.2 胚胎培養(yǎng)及評分 囊胚參照Gardern評分法[7]進(jìn)行評分:將內(nèi)細(xì)胞團(tuán)及滋養(yǎng)層細(xì)胞分為A～C級。A級:細(xì)胞數(shù)目多,排列緊密;B級:細(xì)胞數(shù)目少,排列松散;C級:細(xì)胞數(shù)目很少。滋養(yǎng)層細(xì)胞及內(nèi)細(xì)胞團(tuán)均不為C級時評為優(yōu)質(zhì)囊胚,兩者中任一為C級則評為非優(yōu)質(zhì)囊胚,兩者均為C級評為不可利用囊胚。

1.4 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo):活產(chǎn)率=移植后妊娠>28周活產(chǎn)分娩的周期數(shù)/總移植周期數(shù)×100%;次要觀察指標(biāo):臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/總移植周期數(shù)×100%;早期流產(chǎn)率=<12孕周流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%;異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。圍產(chǎn)期及新生兒結(jié)局:妊娠期高血壓疾病發(fā)生率、妊娠期糖尿病發(fā)生率、胎膜早破發(fā)生率、前置胎盤發(fā)生率、分娩孕周、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、低出生體質(zhì)量兒率、巨大兒率、性別構(gòu)成比、新生兒出生體質(zhì)量與新生兒出生缺陷發(fā)生率。妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓增高并存的一組疾病,包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠,妊娠期高血壓疾病發(fā)生率=妊娠期高血壓疾病孕婦數(shù)/孕婦總數(shù)×100%。妊娠期糖尿病、胎膜早破及前置胎盤均為妊娠期疾病,發(fā)生率=罹患妊娠期疾病孕婦數(shù)/孕婦總數(shù)×100%;剖宮產(chǎn)率=剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦數(shù)/分娩產(chǎn)婦總數(shù)×100%。早產(chǎn)為妊娠滿28周至不足37周間分娩者,早產(chǎn)率=早產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)/分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)×100%。新生兒出生體質(zhì)量指出生后1h內(nèi)的體質(zhì)量。新生兒出生體質(zhì)量<2500g稱為低出生體質(zhì)量兒,>4000g稱為巨大兒,低出生體質(zhì)量兒率、巨大兒率及新生兒出生缺陷發(fā)生率均為新生兒指標(biāo),分母均為新生兒總數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料比較 4組的女方體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、HCG日內(nèi)膜厚度及移植囊胚等級比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)(表1)。4組患者的女方年齡、男方年齡、不孕年限、不孕類型、不孕因素、竇卵泡數(shù)及受精方式比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表1。

表1 患者一般資料比較

2.2 妊娠及圍產(chǎn)期結(jié)局 A組的臨床妊娠率及活產(chǎn)率明顯低于B、C、D組,早期流產(chǎn)率明顯高于B、C、D組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。A組的異位妊娠率顯著高于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。見表2。

表2 四組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

4組患者中活產(chǎn)周期數(shù)分別為231、344、350及357。4組患者的妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破及前置胎盤發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);4組的分娩孕周比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031),采用Bonferroni法進(jìn)行組間兩兩比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A組的剖宮產(chǎn)率高于D組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(68.8% vs 56.9%,P=0.015)。4組的新生兒出生體質(zhì)量、低出生體質(zhì)量兒率、巨大兒率、新生兒性別構(gòu)成比及新生兒出生缺陷發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);D組的早產(chǎn)率低于A組和C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。見表3。

表3 四組圍產(chǎn)期及新生兒結(jié)局比較

2.3 Logistic回歸分析活產(chǎn)率影響因素 單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,女方年齡、男方年齡、移植囊胚等級(非優(yōu)質(zhì)囊胚比優(yōu)質(zhì)囊胚)及分組(移植后第14天血清β-HCG水平)是活產(chǎn)率相關(guān)預(yù)測因子(P均<0.05),見表4。將上述變量納入多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,移植后第14天血清β-HCG水平是活產(chǎn)率相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測因子(P<0.05)。見表5。

表4 單因素logistic回歸分析活產(chǎn)率影響因素

表5 多因素logistic回歸分析活產(chǎn)率影響因素

2.4 多因素線性回歸分析移植后第14天血清β-HCG影響因素 采用多因素線性回歸分析校正混雜因素,根據(jù)患者HCG日子宮內(nèi)膜厚度(endometrial thickness,EMT)分為三層(即<9mm、9～11mm及>11mm)納入回歸,其余納入變量包括女方年齡、男方年齡、女方BMI、不孕年限、不孕類型、不孕因素、竇卵泡數(shù)、受精方式及移植囊胚等級,結(jié)果顯示:女方BMI、HCG日EMT及移植囊胚等級(非優(yōu)質(zhì)囊胚比優(yōu)質(zhì)囊胚)與血清β-HCG水平相關(guān)(P均<0.05)。見表6。

表6 多因素線性回歸分析血清β-HCG影響因素

3 討 論

作為妊娠中最早出現(xiàn)、最關(guān)鍵的標(biāo)志物,HCG在受精完成6～8d后便可從母體血清中檢測到并于妊娠8～10周達(dá)到高峰[6,8]。HCG可從子宮內(nèi)膜容受性、免疫等方面參與調(diào)控胚胎植入過程和維持妊娠狀態(tài),與其受體結(jié)合后,可促進(jìn)子宮血管形成、調(diào)節(jié)子宮自然殺傷細(xì)胞以協(xié)助滋養(yǎng)層細(xì)胞入侵和胚胎植入[9]。在正常妊娠狀態(tài)下,β-HCG濃度的指數(shù)增長與測量天數(shù)之間呈線性關(guān)系[1]。無論是自然妊娠還是通過輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)助孕患者,血清β-HCG水平都是預(yù)測妊娠預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)[10]。目前國內(nèi)外關(guān)于胚胎移植后血清β-HCG的最佳檢測時機(jī)尚無統(tǒng)一定論,本中心常規(guī)于移植后第14天進(jìn)行測定。盡管β-HCG在預(yù)測早期妊娠結(jié)局中得到廣泛應(yīng)用,但種族、移植胚胎時期、胚胎培養(yǎng)系統(tǒng)以及胚胎冷凍方式都會對血清β-HCG水平產(chǎn)生影響[11],凍胚移植周期β-HCG水平明顯高于新鮮胚胎移植周期[12],加之各機(jī)構(gòu)激素測定方法存在差異,預(yù)測妊娠結(jié)局截?cái)嘀挡⒎瞧毡檫m用,建議各生殖中心實(shí)驗(yàn)室確定自身標(biāo)準(zhǔn)。

為避免移植胚胎數(shù)、移植胚胎類型及胚胎冷凍與復(fù)蘇過程等方面的影響,本研究僅納入新鮮周期移植單枚D5囊胚的患者并排除多胎妊娠周期,根據(jù)移植后第14天血清β-HCG水平四分位數(shù)進(jìn)行分組比較。結(jié)果顯示,相比于A組,B、C、D組的臨床妊娠率及活產(chǎn)率更高、早期流產(chǎn)率更低(P均<0.001);而B、C、D三組之間妊娠結(jié)局無明顯差異。本研究結(jié)果表明,隨著血清β-HCG水平升高,患者臨床妊娠率及活產(chǎn)率先升高后趨于平穩(wěn)。既往研究對于移植后第14天血清β-HCG水平相關(guān)研究觀察指標(biāo)多局限于臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率及活產(chǎn)率等妊娠結(jié)局[3,6,13],缺乏圍產(chǎn)期結(jié)局及新生兒結(jié)局相關(guān)指標(biāo)。本研究共納入1535例行鮮胚移植的患者,延長觀察時間增加妊娠期疾病發(fā)生率、分娩孕周及新生兒各項(xiàng)指標(biāo),結(jié)果顯示:四組患者妊娠期疾病發(fā)生率、分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量、低出生體質(zhì)量兒率、巨大兒率、新生兒性別構(gòu)成比及新生兒出生缺陷發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有研究指出,經(jīng)ART助孕患者妊娠早期β-HCG水平與其BMI呈負(fù)相關(guān)[14-15],這一結(jié)果可能與高BMI患者的血容量增加導(dǎo)致β-HCG濃度出現(xiàn)稀釋性下降有關(guān)[3]。本研究經(jīng)多因素線性回歸分析發(fā)現(xiàn),血清β-HCG水平與女方BMI呈負(fù)相關(guān),與上述研究結(jié)果相一致。在胚胎植入過程中,子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量是兩個關(guān)鍵因素[16]。本研究參照Gardern評分法[7]對囊胚進(jìn)行分級,劃分出優(yōu)質(zhì)囊胚和非優(yōu)質(zhì)囊胚,將移植囊胚等級代入回歸分析顯示:移植優(yōu)質(zhì)囊胚患者血清β-HCG水平更高。這一結(jié)果與Tsampalas等[17]研究一致,高級別的滋養(yǎng)細(xì)胞分泌β-HCG時間更早、分泌量更多。優(yōu)質(zhì)囊胚發(fā)育潛能較高,且既往研究表明移植優(yōu)質(zhì)囊胚的妊娠率及活產(chǎn)率均高于非優(yōu)質(zhì)囊胚[18-19]。通過胚胎評分對胚胎進(jìn)行評級,首選優(yōu)質(zhì)囊胚移植,可改善患者生殖結(jié)局。而對于子宮內(nèi)膜容受性的評價指標(biāo)較多,如子宮內(nèi)膜分型、EMT和生物活性物質(zhì)等,其中經(jīng)陰道超聲測量EMT具有無創(chuàng)、簡便、方便經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn),是臨床工作中的重要參考指標(biāo)[20-21]。有研究提出獲得理想臨床結(jié)局的最佳子宮內(nèi)膜厚度區(qū)間為9～11mm[22],過薄或過厚的內(nèi)膜對妊娠結(jié)局均存在不利影響[23]。本研究中隨著HCG日EMT增加,血清β-HCG水平呈下降趨勢,結(jié)合上述研究結(jié)果,本研究將HCG日EMT進(jìn)行分層后納入回歸分析,結(jié)果顯示HCG日EMT>11mm時血清β-HCG水平明顯降低,提示EMT過厚時對妊娠早期血清β-HCG水平存在不利影響。但由于研究樣本量有限,該結(jié)論需更大樣本量的研究,必要時設(shè)計(jì)前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)。

胚胎移植后第14天測定血清β-HCG水平方便快捷,對臨床結(jié)局的預(yù)測具有重要意義。在臨床工作中初次檢測血清β-HCG水平時,其數(shù)值較低多提示不良妊娠可能,較高時應(yīng)預(yù)防多胎妊娠,還需持續(xù)檢測β-HCG水平并觀察其翻倍情況,便于預(yù)防和及時處理不良結(jié)局[24]。移植胚胎數(shù)、時期、等級及女方BMI水平等因素均會影響血清β-HCG水平,臨床工作中需要多方面綜合考慮。妊娠早期有效的預(yù)測不僅可緩解ART助孕患者及其家屬的焦慮,還可為后續(xù)治療提供一定的指導(dǎo)。本研究優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)多因素logistic/線性回歸分析校正混雜因素,不足之處是單中心回顧性研究、樣本量有限。

綜上所述,移植后第14天血清β-HCG水平是孕早期預(yù)測妊娠結(jié)局的有效指標(biāo)。β-HCG水平升高時,臨床妊娠率和活產(chǎn)率先上升后趨于平穩(wěn)、早產(chǎn)率下降,妊娠期疾病發(fā)生率和新生兒結(jié)局無明顯變化。胚胎移植后第14天血清β-HCG水平與女方BMI成負(fù)相關(guān),移植優(yōu)質(zhì)囊胚患者具有更高的血清β-HCG水平。