李京 高媛 逯嘉 何金戈 陳闖 鐘引 楊妮 夏嵐

肺結(jié)核患者在成功治療后易復(fù)發(fā),既往肺結(jié)核患者復(fù)發(fā)率較髙。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果表明,在治療成功的既往肺結(jié)核患者隨訪中,發(fā)病率低的國(guó)家和地區(qū)復(fù)發(fā)率可低至0.4%,而在發(fā)病率高的地區(qū),肺結(jié)核的復(fù)發(fā)率達(dá)14.5%[1-2]。國(guó)內(nèi)研究表明,我國(guó)肺結(jié)核的復(fù)發(fā)率集中在3%～5.3%之間[3-5]。不同地區(qū)、不同研究人群的肺結(jié)核復(fù)發(fā)流行情況各不相同,影響因素也不盡相同。目前有關(guān)四川省既往肺結(jié)核患者2年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況、復(fù)發(fā)類型及復(fù)發(fā)影響因素的研究十分有限。因此,有必要對(duì)此進(jìn)行調(diào)查研究,為進(jìn)一步調(diào)整和完善四川省肺結(jié)核防控策略提供科學(xué)依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

采用整群隨機(jī)抽樣的方法,在四川省21個(gè)地市具備檢測(cè)能力的縣(區(qū))中各隨機(jī)抽取1個(gè)縣進(jìn)行研究。將2019年所有完成治療的病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者1393例作為研究對(duì)象,其中,男性1089例(78.2%),女性304例(21.8%),最小年齡17歲,最大年齡82歲。

二、研究方法

2020年和2021年分別對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行隨訪復(fù)查,包括問(wèn)卷調(diào)查、癥狀篩查和胸部X線檢查,對(duì)具有可疑癥狀和胸部X線檢查異常者,進(jìn)一步進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)檢查[6]。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括患者既往治療情況、肺結(jié)核防治核心知識(shí)知曉情況、生活習(xí)慣等,調(diào)查由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行。

三、相關(guān)定義

1.復(fù)發(fā)患者:曾有明確肺結(jié)核病史,療程結(jié)束后被判斷為“治愈”或“完成療程”,研究期間又被診斷為肺結(jié)核的患者[7]。

2.復(fù)發(fā)密度:以隨訪期間發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)的既往肺結(jié)核患者數(shù)為分子, 以既往肺結(jié)核患者觀察人年為分母[8]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行頻數(shù)資料的比較,采用多因素logistic 回歸分析肺結(jié)核患者復(fù)發(fā)的影響因素,計(jì)算OR值及95%CI,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、一般情況

本研究共納入研究對(duì)象1393例,其中61例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為4.38%,復(fù)發(fā)密度為 3.37/100人年(61/1657.61)。采用病例對(duì)照的研究方法,將隊(duì)列中既往肺結(jié)核患者中復(fù)發(fā)患者61例作為觀察組,未復(fù)發(fā)的1332例作為對(duì)照組。觀察組和對(duì)照組在民族構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。在年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、戶籍、居住地、年收入、營(yíng)養(yǎng)狀況等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05),見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般情況

二、影響因素分析

單因素分析顯示,體質(zhì)量指數(shù)分級(jí)、合并HIV感染與否,初始治療依從性分類、初始治療結(jié)束后肺部是否有空洞、肺結(jié)核防治核心知識(shí)回答正確數(shù)量比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。以肺結(jié)核是否復(fù)發(fā)為因變量,將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素logistic回歸分析模型,變量賦值見(jiàn)表3。結(jié)果顯示,體質(zhì)量指數(shù)≥24.0、肺結(jié)核防治核心知識(shí)回答正確4題和5題、初始治療依從性好是肺結(jié)核復(fù)發(fā)的保護(hù)因素,初始治療結(jié)束后肺部有空洞、合并HIV感染是肺結(jié)核復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表4。

表3 logistic回歸分析變量賦值表

表4 肺結(jié)核患者復(fù)發(fā)影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

肺結(jié)核患者治愈后復(fù)發(fā)是導(dǎo)致肺結(jié)核發(fā)病率高的原因之一,但不同國(guó)家、地區(qū)和人群間的肺結(jié)核復(fù)發(fā)率有很大差異。本研究顯示,四川省既往肺結(jié)核患者2年內(nèi)復(fù)發(fā)密度為3.37/100人年,高于上海[0.76/100人年(從首次發(fā)作結(jié)束到肺結(jié)核復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為1.3年)][9],低于新疆喀什[4.13/100人年(2年內(nèi)累積發(fā)病率為9.14%)][10],各地隨訪時(shí)間、地域、診療能力的差異可能對(duì)結(jié)果造成影響。影響肺結(jié)核復(fù)發(fā)的因素較多,例如吸煙、初治用藥不規(guī)律、合并癥等[11-12]。本研究通過(guò)對(duì)四川省既往肺結(jié)核患者2年內(nèi)復(fù)發(fā)的流行情況和影響復(fù)發(fā)的因素進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)≥24.0、初始治療依從性好、肺結(jié)核防治核心知識(shí)知曉情況好是肺結(jié)核復(fù)發(fā)的保護(hù)因素,而初始治療后肺部有空洞、合并HIV感染是其危險(xiǎn)因素,與既往研究報(bào)道結(jié)果相符。因此,要對(duì)患者開(kāi)展全程規(guī)范治療,對(duì)特殊人群加強(qiáng)隨訪觀察,同時(shí)對(duì)治療成功的患者加強(qiáng)健康教育,使其養(yǎng)成良好的生活和衛(wèi)生習(xí)慣,預(yù)防再感染。

肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病,患者在患病期間會(huì)處于營(yíng)養(yǎng)失衡狀態(tài),多表現(xiàn)為身體消瘦、體質(zhì)量下降,肺結(jié)核治愈后,患者癥狀明顯消失,由于肺結(jié)核困擾引發(fā)的體質(zhì)量下降的情況也會(huì)逐漸恢復(fù)。有研究指出,營(yíng)養(yǎng)狀況與復(fù)發(fā)時(shí)間呈負(fù)相關(guān),是導(dǎo)致外源性再感染的可能危險(xiǎn)因素[13]。本研究發(fā)現(xiàn),體質(zhì)量指數(shù)≥24.0是肺結(jié)核復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。肺結(jié)核治愈后患者可能更注重于增加營(yíng)養(yǎng),提升機(jī)體抵抗力,在飲食、用餐習(xí)慣等方面有所調(diào)整,以彌補(bǔ)因疾病所致的消耗,促進(jìn)機(jī)體恢復(fù),可能會(huì)出現(xiàn)超重的情況,在較好的營(yíng)養(yǎng)狀況下,個(gè)人體質(zhì)增強(qiáng),可以預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。相反,營(yíng)養(yǎng)條件差者機(jī)體免疫力差,且營(yíng)養(yǎng)差者多數(shù)經(jīng)濟(jì)條件差,居住條件亦差,更易造成復(fù)發(fā)。

本研究發(fā)現(xiàn),肺結(jié)核防治核心知識(shí)知曉情況可能影響肺結(jié)核的復(fù)發(fā),對(duì)核心知識(shí)了解的越多,其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越低。肺結(jié)核患者擁有正確的觀念和足夠的知識(shí),能夠培養(yǎng)較好的健康行為,以便早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防。因此,對(duì)肺結(jié)核患者開(kāi)展全療程的健康教育是減少患者復(fù)發(fā)的最為經(jīng)濟(jì)有效的措施。

初始治療情況對(duì)肺結(jié)核復(fù)發(fā)有著重要影響,本研究中,初始治療結(jié)束后肺部仍有空洞是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,10.34%(144/1393)的肺結(jié)核患者在完成抗結(jié)核治療后肺部空洞仍然存在。經(jīng)過(guò)規(guī)律6個(gè)月治療后空洞仍未閉合的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加,因?yàn)榉谓Y(jié)核伴有空洞的患者痰菌陽(yáng)性率更高,傳染性更強(qiáng),不能愈合的空洞最終導(dǎo)致肺部纖維化瘢痕形成或鈣化[14],提示對(duì)此類患者應(yīng)作為療程完成后隨訪的重點(diǎn)對(duì)象。目前《中國(guó)結(jié)核病防治工作技術(shù)指南》建議初治肺結(jié)核患者影像學(xué)表現(xiàn)有空洞且治療2個(gè)月后培養(yǎng)陽(yáng)性的患者,應(yīng)接受7個(gè)月的繼續(xù)期,共計(jì)9個(gè)月的治療。初始治療依從性好的患者復(fù)發(fā)比例低于依從性差的患者,由于肺結(jié)核需要規(guī)律地進(jìn)行全程治療,才能最終徹底消滅體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌,因此,患者的依從性將會(huì)直接影響疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。治療過(guò)程中不足劑量用藥、減少服藥次數(shù)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)有殘留的結(jié)核分枝桿菌,增加患者治愈后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[15]。

合并HIV感染與肺結(jié)核復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),HIV感染會(huì)增加肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)環(huán)境中肺結(jié)核復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道,HIV陽(yáng)性的肺結(jié)核患者復(fù)發(fā)率顯著高于HIV陰性[16],HIV感染的個(gè)體中,再感染結(jié)核分枝桿菌較復(fù)發(fā)的個(gè)體更為常見(jiàn)[17]。四川省是艾滋病流行的省份之一,艾滋病的高風(fēng)險(xiǎn)群體可能是肺結(jié)核復(fù)發(fā)的重點(diǎn)人群。

綜上所述,四川省既往肺結(jié)核患者2年內(nèi)復(fù)發(fā)密度為3.37/100人年,體質(zhì)量指數(shù)≥24.0、肺結(jié)核防治核心知識(shí)知曉情況好、初次治療依從性好為復(fù)發(fā)的保護(hù)因素,初次治療結(jié)束后肺部有空洞、合并HIV感染是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,以上人群需重點(diǎn)關(guān)注,應(yīng)定期對(duì)其回訪,將有利于減少肺結(jié)核的復(fù)發(fā)。

本研究存在以下局限性:首先,2年觀察期時(shí)間尚短,將在后續(xù)繼續(xù)對(duì)既往肺結(jié)核患者進(jìn)行追蹤,分析長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率,并對(duì)收集的復(fù)發(fā)病例樣本進(jìn)行耐藥檢測(cè),進(jìn)一步了解和掌握四川省肺結(jié)核患者復(fù)發(fā)及耐藥情況。其次,對(duì)既往肺結(jié)核患者開(kāi)展主動(dòng)篩查,對(duì)各地經(jīng)濟(jì)情況、組織能力和患者配合度都有較高要求,部分患者拒絕接受檢查,可能會(huì)造成潛在的復(fù)發(fā)患者流失。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)李京:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計(jì)分析;高媛和逯嘉:實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù);何金戈和陳闖:對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱;鐘引和楊妮:采集數(shù)據(jù);夏嵐:設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、獲取研究經(jīng)費(fèi)、行政/技術(shù)/材料支持、指導(dǎo)、支持性貢獻(xiàn)