律彤 楊云斌 潘穎 程玉玉 李子超 許琳

結(jié)核病是一種由結(jié)核分枝桿菌通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播引起的全身慢性傳染病,屬于危害人群健康的重大公共衛(wèi)生問題。耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)給結(jié)核病的防治工作帶來了巨大的困難[1-2]。結(jié)核病作為導(dǎo)致我國人口因病致貧、因病返貧的主要原因之一,患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題一直廣受關(guān)注[3]。利福平是主要的一線抗結(jié)核藥物,其耐藥情況是肺結(jié)核患者治療方案選擇的重要依據(jù)。肺結(jié)核患者一旦對利福平產(chǎn)生耐藥,便需采用二線抗結(jié)核藥物的治療方案[4]。而利福平耐藥結(jié)核病的治療方案因治療時間長,二線抗結(jié)核藥物價格高等原因,使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較普通肺結(jié)核患者而言更為沉重[5]。筆者對云南省利福平耐藥肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀進(jìn)行分析,以期為降低患者負(fù)擔(dān)、完善衛(wèi)生資源投入提供理論依據(jù)。

對象和方法

一、調(diào)查對象

搜集2020年1月1日至2022年3月1日在云南省昆明市、保山市、普洱市、臨滄市、紅河州、文山州、大理州、昭通市耐藥結(jié)核病定點醫(yī)院接受耐藥方案治療的住院或門診治療滿1個月的全部利福平耐藥肺結(jié)核患者作為調(diào)查對象,共214例。

二、資料收集

通過“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”“定點醫(yī)院住院/門診信息管理系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))”獲得調(diào)查對象基本人口學(xué)特征(性別、年齡、民族、職業(yè)等),診療信息(耐藥類型、治療方案等)、定點醫(yī)院住院/門診治療費用信息?；谥袊膊☆A(yù)防控制中心的問卷,調(diào)查補充患者人口學(xué)特征(婚姻狀況、文化程度等),家庭收入情況,每次就診所需的交通、餐飲、住宿、營養(yǎng)等直接非醫(yī)療費用,患者及其陪護(hù)人員的誤工費用。

三、費用測算

本研究為橫斷面調(diào)查,患者已產(chǎn)生的治療費用通過HIS系統(tǒng)獲得;對未完成治療的患者后續(xù)治療費用采用強(qiáng)化期費用加繼續(xù)期費用。

1.強(qiáng)化期治療階段:(1)住院費用:對于住院時長未滿1個月的患者,住院費用=平均每天住院費用×30 d;對于尚未接受住院治療的患者,采用相同診療機(jī)構(gòu),相同治療方案患者的住院費用。(2)門診費用:強(qiáng)化期門診費用=月均門診費用×強(qiáng)化期門診治療月數(shù)。(3)剩余繼續(xù)期治療費用:處于強(qiáng)化期階段治療的患者剩余繼續(xù)期治療費用采用相同治療機(jī)構(gòu)、相同治療方案,且已在繼續(xù)期治療的患者費用。

2.繼續(xù)期治療階段:若患者正處于繼續(xù)期階段治療,后續(xù)治療產(chǎn)生的費用均按門診費用估算:后續(xù)繼續(xù)期費用=繼續(xù)期月均門診費用×繼續(xù)期剩余治療月數(shù)。

3.報銷費用:治療階段的報銷費用=收集的報銷比例×測算全程醫(yī)療費用。

4.減免的檢查費用:依據(jù)定點醫(yī)院檢查項目及收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算,減免的抗結(jié)核藥物費用=定點醫(yī)院藥品單價×治療階段月服藥量×服藥月數(shù)。

四、相關(guān)定義

1.直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān):包括直接醫(yī)療費用及直接非醫(yī)療費用。(1)直接醫(yī)療費用:指患者從出現(xiàn)癥狀到治療結(jié)束因結(jié)核病所致的醫(yī)藥相關(guān)的自付費用,包括門診和住院相關(guān)的掛號、檢查、治療等費用。(2)直接非醫(yī)療費用:指患者及其陪護(hù)家屬在患者確診前因相關(guān)癥狀就醫(yī)、診斷及確診后治療,以及直接督導(dǎo)化療隨訪等過程中所需要的交通、住宿及食物等報銷之外的費用[6]。

2.間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān):指患者診斷及治療期間患者及家屬因病減少的收入,以及因誤工所致大的社會財富的損失[6]。即:間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=患者的誤工天數(shù)×患者日均收入+家屬陪護(hù)的誤工天數(shù)×家屬日均收入。

3.家庭高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān):患者自付費用占家庭年收入比例≥20%定義為家庭高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),反之為家庭低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]”描述;計數(shù)資料以“構(gòu)成比(%)”描述,組間差異的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。采用多因素logistic回歸模型分析發(fā)生家庭高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響因素;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

214例調(diào)查對象以男性為主,共165例(77.10%);年齡中位數(shù)(四分位數(shù))為47(34,55)歲;大多數(shù)患者為漢族[109例(50.93%)]、農(nóng)民[175例(81.78%)]。213例調(diào)查對象享受醫(yī)療保險政策,以城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險為主,共191例(89.25%)。

二、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況

調(diào)查對象從首次就診到治療完成的整個階段總費用中位數(shù)(四分位數(shù))為88 114.02(70 260.45,118 130.37)元,最低為33 178.42元,最高達(dá)381 824.09 元。其中,以直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為主,占85.60%(1836.05萬/2144.89萬);間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)僅占14.40%(308.84萬/2144.89萬)。直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中以直接醫(yī)療費用為主,占總費用的79.93%(1714.51萬/2144.89萬),直接非醫(yī)療費用僅占總費用的5.67%(121.54萬/2144.89萬)。具體見表1。

表1 云南省利福平耐藥肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況

三、支付情況

調(diào)查對象從首次就診到治療完成的整個階段醫(yī)療保險報銷費用中位數(shù)(四分位數(shù))為36 891.53(21 037.79,54 754.95)元,占比最高,達(dá)42.75%(916.93萬/2144.89萬);其次為自付直接醫(yī)療費用,費用中位數(shù)(四分位數(shù))為23 172.73(15 801.96,31 643.85)元,占25.78%(552.85萬/2144.89萬);政策減免費用中位數(shù)(四分位數(shù))為1050.00(750.00,24 623.24)元,占11.40%(244.54萬/2144.89萬);直接非醫(yī)療費用中位數(shù)(四分位數(shù))為5110.00(3216.00,7447.50)元,占5.67%(121.54萬/2144.89萬)。參與調(diào)查的214例患者均在診斷階段享受了免費檢查項目,其中,68例(31.78%)在治療階段享受藥物減免政策。

177例(82.71%)調(diào)查對象在住院及門診治療階段均享受到醫(yī)療保險政策,20例(9.34%)僅在住院階段享受醫(yī)療保險政策,16例(7.48%)僅在門診階段享受,1例(0.47%)在住院及門診治療階段均未享受。調(diào)查對象在醫(yī)院享受的醫(yī)療保險報銷比例中位數(shù)(四分位數(shù))為49.85%(31.45%,59.17%),其中,診斷階段醫(yī)療保險報銷比例中位數(shù)(四分位數(shù))為65.74%(0.00%,79.19%),治療階段醫(yī)療保險報銷比例中位數(shù)(四分位數(shù))為60.14%(52.10%,70.19%)。

四、家庭負(fù)擔(dān)情況

1.自付費用情況:調(diào)查對象自付費用(自付直接醫(yī)療費用+直接非醫(yī)療費用+間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān))的中位數(shù)(四分位數(shù))為39 648.35(26 397.11,56 458.26)元,家庭年收入中位數(shù)(四分位數(shù))為60 000.00(40 000.00,84 000.00)元。

調(diào)查對象自付費用占家庭年總收入比例的中位數(shù)(四分位數(shù))為49.08%(28.62%,81.90%),最低占比為7.37%,最高達(dá)219.31%。其中,有186例調(diào)查對象自付費用占家庭年收入的比例≥20%,家庭高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)發(fā)生率為86.92%(186/214)。單因素分析顯示,年齡、文化程度、患者年收入占家庭年收入比例、診斷階段住院次數(shù)、治療方案為患者家庭高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響因素(表2)。

表2 不同特征利福平耐藥肺結(jié)核患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況影響因素分析

2.家庭高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響因素的多因素分析:將單因素分析中,差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)一步納入多因素logistic回歸模型,變量賦值見表3。結(jié)果顯示,診斷階段住院2次及以上的患者,發(fā)生家庭高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的風(fēng)險是未住院患者的18.522倍(95%CI:1.855～184.981),年收入占家庭年收入75%以上的患者發(fā)生家庭高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的風(fēng)險是年收入占家庭年收入25%以下患者的8.320倍(95%CI:1.466～47.223),見表4。

表3 多因素logistic回歸分析變量賦值情況

表4 利福平耐藥肺結(jié)核患者家庭高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響因素的logistic回歸分析

五、因耐藥結(jié)核病治療對患者家庭和自身的影響

患病前,調(diào)查對象中僅1例(0.47%)無業(yè)?；疾『?23例(10.75%)因病失業(yè),9例(4.21%)因病休學(xué),82例(38.32%)農(nóng)民因體力不支無法從事勞動。失業(yè)率升至49.53%(106/214)。

患病前,調(diào)查對象家庭年收入中位數(shù)(四分位數(shù))為60 000.00(40 000.00,84 000.00)元,家庭年人均收入的中位數(shù)(四分位數(shù))為15 300.00(10 000.00,25 000.00)元?；疾『?家庭年收入中位數(shù)(四分位數(shù))為42 000.00(30 000.00,63 900.00)元,降低30.48%,且27個(12.62%)家庭在調(diào)查對象生病后無收入。

129例(60.28%)調(diào)查對象發(fā)生借債,借債中位數(shù)(四分位數(shù))為20 000.00(8000.00,30 000.00)元,最低借債為2000.00元,最高達(dá)180 000元。借債金額占家庭年收入比例中位數(shù)(四分位數(shù))為28.57%(16.67%,62.5%),最低比例為2.50%,最高比例為500.00%。

討 論

本研究顯示,利福平耐藥肺結(jié)核患者從首次就診到治療完成的整個階段總費用中位數(shù)為88 114.02 元,遠(yuǎn)高于吳波等(14 156.8元)[7]和趙莉等(11 841.6元)[8]研究的普通肺結(jié)核患者治療所需要的總費用,說明利福平耐藥肺結(jié)核患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較普通肺結(jié)核患者更為沉重。總費用中以直接醫(yī)療費用為主,這與葉家利等[9],Nam等[10]的研究結(jié)果一致,說明對于利福平耐藥肺結(jié)核患者而言,直接醫(yī)療費用過高是患者普遍面臨的問題。直接非醫(yī)療費用(中位數(shù)為5110.00元)雖然與國內(nèi)其他省份相比差異不大(浙江省為4567.00元)[11],但既往研究表明,因病產(chǎn)生的食宿費、交通費、營養(yǎng)費對于原本貧困的家庭來說無疑是雪上加霜[12]。間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中位數(shù)為5745.21元,與貴州省(7946.35元)[12]相近。雖然本研究中調(diào)查對象間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)僅占總費用的14.40%,但最高間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)90 000.00元,提示對于利福平耐藥肺結(jié)核患者而言,患者及其陪護(hù)親屬因病產(chǎn)生的誤工費仍是不可忽視的一部分。

支付情況結(jié)果顯示,調(diào)查對象在治療階段醫(yī)療保險報銷比例中位數(shù)為60.14%。目前,云南省對利福平耐藥肺結(jié)核患者治療期間給予的醫(yī)療保險報銷比例為70%。但因報銷政策當(dāng)中,并未將全部檢查項目及藥品納入醫(yī)療保險報銷范圍,故結(jié)果顯示,仍有大部分患者享受到的實際醫(yī)療保險報銷比例不足70%。在享受醫(yī)療保險報銷及政策減免后,調(diào)查對象自付直接醫(yī)療費用中位數(shù)為23 172.73元,與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)上海接近[13],意味著在國家標(biāo)準(zhǔn)治療方案下,無論是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)還是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),患者均需自付較高的直接醫(yī)療費用,但云南省屬于低收入省份,因此,患者需要更高的保障。

研究結(jié)果顯示,有86.92%的調(diào)查對象自付費用占家庭年收入的比值≥20%,這一數(shù)值高于印度(68%)[14],印度尼西亞(83%)[15],以及Ruan等[16]對中國4個省份(78%)的調(diào)查結(jié)果;與肯尼亞(86%)[17],以及中國貴州省(87%)[12]調(diào)查結(jié)果相近。2016年,世界衛(wèi)生組織提出的“終結(jié)結(jié)核病流行策略”目標(biāo)之一為到2035年全球受結(jié)核病影響的自付費用占家庭年收入的比例為0。從本研究結(jié)果來看,對于云南省利福平耐藥肺結(jié)核患者而言,距離此目標(biāo)仍有較大差距。

多因素分析結(jié)果顯示,診斷階段住院次數(shù)越多的利福平耐藥肺結(jié)核患者,其家庭更易發(fā)生災(zāi)難性支出,這一因素表明產(chǎn)生的自付費用越高,患者所發(fā)生災(zāi)難性支出的風(fēng)險越高;年收入占家庭年收入75%以上的患者其家庭更易發(fā)生災(zāi)難性支出。若患者作為家庭主要收入來源,一旦患病,患者家庭將減少大部分甚至全部的收入,意味著由患者產(chǎn)生的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)即為家庭年收入的大部分甚至全部,患者家庭毫無疑問會發(fā)生災(zāi)難性支出。

本次研究中,調(diào)查對象家庭年人均年收入中位數(shù)為15 300.00元,低于2021年云南省居民人均可支配收入(25 700元)[18],說明云南省利福平耐藥肺結(jié)核患者家庭多為低收入人群,整體水平較為貧困。且患者患病后家庭收入降低,支出增高,甚至產(chǎn)生借債,使患者進(jìn)入一個因貧致病、因病返貧的惡性循環(huán)。這一情況將會增加患者終止治療的可能性,不僅不利于患者的預(yù)后,增加患者發(fā)展為廣泛耐藥的風(fēng)險,還會增加疾病傳播風(fēng)險,增加耐藥結(jié)核病疫情防控難度。

值得注意的是,本研究中調(diào)查對象治療費用的推算基于國家標(biāo)準(zhǔn)治療方案,但不排除未完成治療的患者因藥物不良反應(yīng)等原因延長治療療程或住院治療時間,患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況存在低估的可能,即云南省利福平耐藥肺結(jié)核患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況較目前結(jié)果顯示的更為嚴(yán)重。

綜上所述,在現(xiàn)有的醫(yī)療保險政策下,云南省利福平耐藥肺結(jié)核患者因治療耐藥肺結(jié)核產(chǎn)生的自付費用占家庭收入比重仍較高。為達(dá)到終止結(jié)核病的目標(biāo),應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)療保險政策,提高保障力度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)律彤:醞釀和設(shè)計實驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計分析;楊云斌:實施研究、采集數(shù)據(jù)、行政/技術(shù)/材料支持、支持性貢獻(xiàn);潘穎、程玉玉和李子超:實施研究、采集數(shù)據(jù);許琳:醞釀和設(shè)計實驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、指導(dǎo)、支持性貢獻(xiàn)