張 帥,蔣愛(ài)民

0 引言

弱視是指視覺(jué)發(fā)育期因單眼斜視、高度屈光不正或行覺(jué)剝奪及未矯正的屈光參差引起的單眼或雙眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)低于同年齡段視力,或雙眼視力相差超過(guò)2行及以上,視力較低眼為弱視眼[1]。兒童處于視覺(jué)發(fā)育最敏感時(shí)期,該時(shí)期是治療弱視的關(guān)鍵期,研究顯示,兒童時(shí)期弱視發(fā)病率約為2%～5%,2017年美國(guó)眼科指南將弱視分為斜視性、遮蓋性、形覺(jué)剝奪性、屈光性[2],其中屈光參差性弱視占比為46%～79%[3]。屈光參差性弱視是弱視的常見(jiàn)類型,引起雙眼視網(wǎng)膜成像清晰度和大小不一,造成視覺(jué)異常導(dǎo)致屈光度較高[4],近年研究證實(shí),視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)、視皮層等異常與弱視發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[5-6]?；诖?本研究納入屈光參差性弱視兒童159例作為研究對(duì)象,給予視覺(jué)功能訓(xùn)練治療,分析治療前后RNFL和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的變化及其相關(guān)性,以期為臨床防治弱視提供新思路。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2020-10/2021-06在我院眼科治療的屈光參差性弱視兒童159例159眼作為研究組,其中男85例,女74例,平均年齡7.36±0.78歲,平均體質(zhì)量20.26±3.59kg,平均身高115.45±7.92cm。按照1∶1配比原則,選擇同期、同年齡段于我院眼科檢查視力正常的兒童159例159眼作為對(duì)照組(均選取左眼數(shù)據(jù)進(jìn)行分析),其中男79例,女80例,平均年齡7.20±0.68歲,平均體質(zhì)量20.57±4.71kg,平均身高116.58±6.97cm。兩組研究對(duì)象性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量、身高等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.453,P=0.501;t=1.950,P=0.052;t=0.660,P=0.510;t=1.351,P=0.178)。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2020125)。納入研究對(duì)象及其監(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究知情同意,并簽訂知情同意書。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)研究組:符合《弱視診斷專家共識(shí)(2011年)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn);初次診斷為屈光參差性弱視,遠(yuǎn)視眼球鏡≥+2.50D,BCVA≥0.5(LogMAR),雙眼球鏡差值≥1.50D,柱鏡<+1.50D;無(wú)弱視治療史;單眼發(fā)病,對(duì)側(cè)眼正常;雙眼眼前節(jié)和眼底檢查正常;雙眼固視功能良好,眼壓12～21mmHg(1mmHg≈0.133kPa);屈光介質(zhì)清,無(wú)眼瞼內(nèi)翻、下垂、外翻、倒睫等眼前節(jié)疾病;無(wú)高壓眼病史;可獲得較清晰眼底彩照?qǐng)D像。(2)對(duì)照組:雙眼均無(wú)屈光參差,且BCVA正常。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)先天性眼部畸形;不能配合檢查者;斜視性或屈光不正性弱視;既往存在眼部手術(shù)史或外傷史、眼部疾病史(眼球震顫、視神經(jīng)炎、青光眼、葡萄膜炎、視盤異常、結(jié)膜炎、眼球運(yùn)動(dòng)受限、先天性白內(nèi)障等);合并全身性疾病;眼部疾病家族史。

1.2方法

1.2.1治療方法研究組患兒在給予屈光矯正、遮蓋健眼的基礎(chǔ)上對(duì)弱視眼進(jìn)行傳統(tǒng)綜合訓(xùn)練結(jié)合4D視覺(jué)訓(xùn)練[8]。傳統(tǒng)綜合訓(xùn)練:紅閃、光刷、光柵等弱視訓(xùn)練及刺激訓(xùn)練,每周1次,每次持續(xù)1h。4D視覺(jué)訓(xùn)練:根據(jù)患兒雙眼不等像、Worth 4點(diǎn)、視覺(jué)記憶、運(yùn)動(dòng)視場(chǎng)、注視視差等結(jié)果情況分為單眼增強(qiáng)訓(xùn)練(視覺(jué)訓(xùn)練)和單眼精細(xì)訓(xùn)練(雙眼視野下)兩個(gè)治療階段,矯正視力提高到0.6及以上者,若雙眼矯正視力相差不超過(guò)2行則增加視覺(jué)訓(xùn)練、融合訓(xùn)練、立體視訓(xùn)練;雙眼矯正視力相差3行及以上則只觀察弱視眼療效,訓(xùn)練均通過(guò)電腦在線進(jìn)行,患兒可到醫(yī)院訓(xùn)練或在家進(jìn)行網(wǎng)上訓(xùn)練,每次15min,每天2次。隨訪3mo,每間隔2wk復(fù)查1次。

1.2.2眼部生物學(xué)參數(shù)檢查兩組研究對(duì)象均在我院眼科進(jìn)行常規(guī)檢查,采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢測(cè)BCVA,結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力表示;采用SW-500回彈式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓(intra-ocular pressure,IOP);采用LS900眼科光學(xué)生物測(cè)量?jī)x檢測(cè)眼軸長(zhǎng)度(axial length,AL)、前房深度(anterior chamber depth,ACD)。所有檢查均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師操作,測(cè)量3～5次,取平均值。

1.2.3光學(xué)相干斷層掃描檢查兩組研究對(duì)象均給予鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液(國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160661,1mL∶10mg)散瞳后行光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢查。調(diào)整儀器,受檢者下頜、額頭置于頜托和額托,采用3D Disc和ONH模式,以視網(wǎng)膜視盤為中心,直徑為3.4mm環(huán)形掃描,經(jīng)圖像分析以獲取RNFL厚度,即平均、4個(gè)象限(上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè))參數(shù);采用RTVue-100成像系統(tǒng),用EMM5掃描模式掃描黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度,以黃斑中心區(qū)為中心劃分為中心區(qū)(直徑1mm)、內(nèi)環(huán)(直徑3mm)、外環(huán)(直徑6mm)3個(gè)同心圓,并將內(nèi)外環(huán)劃分為上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)4個(gè)象限。

2 結(jié)果

2.1眼部生物學(xué)參數(shù)治療前,兩組研究對(duì)象IOP比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但AL、ACD、等效球鏡度、BCVA比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表1。

表1 眼部生物學(xué)參數(shù)比較

2.2RNFL厚度研究組治療前、治療3mo后平均、上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)RNFL厚度均高于對(duì)照組,且研究組治療前平均、上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)RNFL厚度均高于治療3mo后,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 RNFL厚度比較

2.3黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度研究組治療前黃斑區(qū)外環(huán)平均、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)、內(nèi)環(huán)鼻側(cè)及中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度均高于治療3mo后及對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余黃斑區(qū)各象限視網(wǎng)膜厚度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較

2.4弱視患兒治療前眼部生物學(xué)參數(shù)與RNFL和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,治療前,研究組AL、BCVA、ACD、等效球鏡度與RNFL厚度、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各象限厚度均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。治療前,研究組上方RNFL厚度與黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.330,P<0.05),下方、鼻側(cè)RNFL厚度與黃斑區(qū)外環(huán)和內(nèi)環(huán)顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度呈正相關(guān)(均P<0.05),顳側(cè)RNFL厚度與黃斑區(qū)外環(huán)鼻側(cè)和顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.414、-0.462,均P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 弱視患兒治療前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與RNFL厚度的相關(guān)性 r/P

3 討論

屈光參差性弱視是兒童視覺(jué)發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期常見(jiàn)的眼部疾病,是多種因素綜合作用所致,如遺傳、光線、氣候及生活習(xí)慣等[9]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者證實(shí),外周學(xué)說(shuō)和中樞學(xué)說(shuō)是弱視的發(fā)病機(jī)制,外周學(xué)說(shuō)認(rèn)為,弱視患者在視覺(jué)發(fā)育期間,黃斑區(qū)視錐細(xì)胞分化異常,導(dǎo)致黃斑中心區(qū)厚度增加,此外,視覺(jué)刺激不夠,視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜細(xì)胞數(shù)目減少,引起RNFL改變;中樞學(xué)說(shuō)認(rèn)為,弱視患者視皮層區(qū)域灰質(zhì)減少或密度降低,引起視覺(jué)敏感性降低[10-11]。弱視發(fā)生發(fā)展與綜合知覺(jué)、視覺(jué)中樞異常、運(yùn)動(dòng)和傳遞障礙有關(guān),導(dǎo)致視網(wǎng)膜細(xì)胞受損,不能清晰成像,或雙眼視刺激信號(hào)輸入不均衡,雙眼清晰物像和模糊物像發(fā)生競(jìng)爭(zhēng),造成單眼或雙眼視力降低[12]。本研究發(fā)現(xiàn),研究組兒童AL、ACD、等效球鏡度、BCVA與正常兒童有明顯差異,但至今有關(guān)弱視患兒眼部結(jié)構(gòu)是否正常仍存在巨大爭(zhēng)議[13]。

OCT是一種非侵入性成像技術(shù),具有較高分辨率、成像速度快、無(wú)輻射等特點(diǎn),類似于超聲脈沖回波成像,但OCT是通過(guò)利用近紅外波以背向散射光反射照射視網(wǎng)膜,對(duì)不同深度生物組織層面產(chǎn)生反射回的信號(hào),可觀察視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu),并測(cè)量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度,有助于提高弱視檢出率[14]。既往研究顯示,OCT技術(shù)檢測(cè)弱視患兒視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)發(fā)生細(xì)微改變,認(rèn)為這些結(jié)構(gòu)改變是正常的,關(guān)于弱視患兒視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變至今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15],因此,深入探討弱視患兒視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)或功能變化具有積極作用。

RNFL位于視網(wǎng)膜最內(nèi)層,主要由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、Müller細(xì)胞、傳出纖維及視網(wǎng)膜血管組成,在正常視覺(jué)功能人群中,各象限RNFL厚度不一,視盤上方、下方較厚,顳側(cè)、鼻側(cè)較薄[16]。此外,RNFL厚度的變化與年齡、眼底結(jié)構(gòu)改變、眼球增長(zhǎng)等有關(guān)[17]。越來(lái)越多的證據(jù)顯示,RNFL厚度改變與視網(wǎng)膜血管疾病、屈光弱視、神經(jīng)元變性等有關(guān),其可作為神經(jīng)元變性、軸突缺失的評(píng)估依據(jù)[18-19]。Nishikawa等[20]研究發(fā)現(xiàn),弱視患兒上方、下方、鼻側(cè)、周圍RNFL厚度較正常兒童低;熊燕等[21]研究發(fā)現(xiàn),屈光參差性弱視患兒矯正治療后RNFL各象限及周圍厚度均明顯改善。本研究顯示,研究組治療前后平均、各象限RNFL厚度均高于對(duì)照組,且研究組治療前平均、各象限RNFL厚度均高于治療后,這與熊燕等[21]研究結(jié)果類似,但與李菲菲[22]研究結(jié)果不同。結(jié)合既往研究分析RNFL厚度改變可能與以下原因有關(guān):(1)屈光參差性弱視患兒視網(wǎng)膜屈光度與對(duì)側(cè)眼存在一定差異,雙眼視刺激信號(hào)輸入不均衡,長(zhǎng)期異常視覺(jué)刺激可影響患兒RNFL厚度變化,影響視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)正常發(fā)育;(2)屈光參差性弱視患兒外側(cè)膝狀體細(xì)胞發(fā)生萎縮,導(dǎo)致視皮層消融,神經(jīng)元傳入纖維層比正常眼薄很多。

黃斑富含大量視錐細(xì)胞,是視力較為敏銳的區(qū)域,也是雙眼的光學(xué)中心,在兒童視覺(jué)發(fā)育早期中心區(qū)視覺(jué)刺激不足,影響中心區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞正常凋亡,抑制纖維細(xì)胞向中心區(qū)遷移,導(dǎo)致中心區(qū)錐體直徑縮小,厚度增加[23]。Kavitha等[24]通過(guò)研究6～18歲單眼屈光參差性弱視患兒,發(fā)現(xiàn)經(jīng)遮蓋治療后黃斑中心區(qū)厚度發(fā)生變化,隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),患兒BCVA明顯改善,且弱視眼黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度明顯降低。為了更好地研究黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化,本研究從中心區(qū)(1mm)、內(nèi)環(huán)區(qū)(3mm)、外環(huán)區(qū)(6mm)3個(gè)區(qū)域進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)研究組治療前黃斑區(qū)外環(huán)平均、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)、內(nèi)環(huán)鼻側(cè)及中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度較研究組治療后、對(duì)照組厚,與封炎等[25]和荊劉一等[26]研究結(jié)果基本一致。但Liu等[27]研究發(fā)現(xiàn),弱視患兒內(nèi)環(huán)顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度大于正常視力兒童,這與本研究不一致。賈法力等[28]研究也顯示,遠(yuǎn)視屈光參差性弱治療前黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度較正常視力兒童厚,但治療后與正常視力兒童比較無(wú)明顯差異,這與本研究治療后與對(duì)照組對(duì)比結(jié)果一致。近年針對(duì)弱視患兒視網(wǎng)膜厚度的研究所持觀點(diǎn)不盡相同,有學(xué)者認(rèn)為,弱視眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與正常眼并無(wú)差異[29],分析出現(xiàn)這種差異的原因可能與多數(shù)研究中所納入研究對(duì)象較少及研究使用儀器類型、測(cè)量原理不同等有關(guān),從而導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度表現(xiàn)不一。此外,本研究進(jìn)行相關(guān)性分析顯示,治療前,研究組眼部生物學(xué)參數(shù)與RNFL、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各象限厚度均無(wú)相關(guān)性,研究組上方RNFL厚度與黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.330,P<0.05),下方、鼻側(cè)RNFL厚度與黃斑區(qū)外環(huán)和內(nèi)環(huán)顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度呈正相關(guān)(均P<0.05),顳側(cè)RNFL厚度與黃斑區(qū)外環(huán)鼻側(cè)和顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.414、-0.462,均P<0.05),可見(jiàn)屈光參差性弱視可能受RNFL和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化的影響,提示弱視可能阻礙視網(wǎng)膜的正常發(fā)育。

綜上所述,屈光參差性弱視患兒RNFL與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度具有一定關(guān)系,其厚度變化可影響患兒視網(wǎng)膜正常發(fā)育,經(jīng)治療后RNFL、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度有一定改善。但本研究也存在一些不足之處,如僅納入屈光參差性弱視患兒進(jìn)行研究,關(guān)于其他類型弱視患兒是否會(huì)出現(xiàn)類似變化還不確定,下一步考慮納入其他類型弱視患兒,從弱視患兒不同弱視程度出發(fā),探究RNFL、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化情況與弱視的具體發(fā)病機(jī)制。