何潤(rùn)田,馮 潔,丁天嬌,毛一恒

0 引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是2型糖尿病患者常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥,是成年人嚴(yán)重和不可逆性視力喪失的主要原因之一。全世界的失明人群中,有1%是DR所致,目前2型糖尿病的患病率急劇增加,超過(guò)50%的2型糖尿病患者在診斷后20a內(nèi)發(fā)生DR[1-2]。鑒于DR對(duì)于2型糖尿病患者視力的嚴(yán)重?fù)p害,研究DR的影響因素并有效預(yù)防2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。近年來(lái)在臨床上發(fā)現(xiàn)糖尿病合并高度近視患者DR發(fā)展程度較輕,高度近視似乎是DR發(fā)病的保護(hù)性因素,而眼軸長(zhǎng)度的變化是主要原因[3-4]。本研究隨機(jī)選取2型糖尿病患者53例104眼進(jìn)行研究,以此分析2型糖尿病患者眼軸長(zhǎng)度與DR的相關(guān)性。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象橫斷面研究。選取2023-01/05期間在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院眼科住院的2型糖尿病患者53例104眼,其中2例為獨(dú)眼患者只納入1眼,其余患者均雙眼入組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者經(jīng)內(nèi)分泌科明確診斷為2型糖尿病;(2)患者自愿接受相關(guān)輔助檢查,參照2002年國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為:NDR組、NPDR組和PDR組。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有其他眼部病變?nèi)缜喙庋?、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關(guān)性黃斑變性等可以導(dǎo)致眼底病變的疾病;(2)晶狀體混濁嚴(yán)重?zé)o法檢查眼底的患者;(3)具有淺前房、高眼壓等無(wú)法完善眼底檢查的患者;(4)全身情況不能允許或有認(rèn)知障礙無(wú)法完成眼科檢查者。所有患者均簽署知情同意書,本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)

1.2方法采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查患者視力;使用裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié);予以復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳,采用裂隙燈顯微鏡前置鏡或者超廣角眼底照相檢查眼底;非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓,3次測(cè)量取平均值;采用IOL Master測(cè)量眼軸長(zhǎng)度及平均角膜曲率。

2 結(jié)果

2.1納入患者一般資料比較本研究共納入2型糖尿病患者104眼,根據(jù)是否有眼底病變分為無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變(NDR)組32眼和DR組72眼,DR組患者根據(jù)眼底病變程度分為非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)組27眼和增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)組45眼。

NDR組和DR組患者年齡、糖尿病病程、血肌酐、血紅蛋白、眼軸比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),性別、BMI、糖化血紅蛋白、空腹血糖、膽固醇、平均角膜曲率、眼壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。NPDR組和PDR組患者年齡、眼軸、空腹血糖比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),性別、BMI、糖化血紅蛋白、膽固醇、平均角膜曲率、眼壓、血紅蛋白、血肌酐比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表1 NDR組和DR組患者一般資料比較

表2 NPDR組和PDR組患者一般資料比較

2.2Logistic回歸分析影響DR的因素以糖尿病患者是否患有DR為因變量,將年齡、糖尿病病程、血肌酐、血紅蛋白、眼軸長(zhǎng)度作為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡小(OR=0.949;95%CI：0.907～0.994)、眼軸較短(OR=0.296;95%CI：0.130～0.672)、糖尿病病程長(zhǎng)(OR=1.096;95%CI：1.011～1.187)、血紅蛋白水平低(OR=0.960;95%CI：0.928～0.993)是DR的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 Logistic回歸分析影響DR的因素

2.3Logistic回歸分析影響PDR的因素以DR患者是否為PDR為因變量,將年齡、眼軸、空腹血糖作為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡小(OR=0.879;95%CI：0.820～0.942)、眼軸較短(OR=0.237;95%CI：0.076～0.736)是PDR的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 Logistic回歸分析影響PDR的因素

2.4不同眼軸長(zhǎng)度對(duì)PDR發(fā)生的影響將DR組患者眼軸長(zhǎng)度按照四分位法分為4組:20.00～22.09mm組19眼,22.10～22.70mm組17眼;22.71～23.12mm組18眼;23.13～24.48mm組18眼。以DR患者是否為PDR為因變量,自變量為不同眼軸長(zhǎng)度,納入上述回歸模型,結(jié)果顯示,在模型2(校正年齡、空腹血糖后)中,眼軸為23.13～24.48mm組PDR患病風(fēng)險(xiǎn)較眼軸為20.00～22.09mm組降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.057;95%CI：0.006～0.515,P=0.011),見(jiàn)表5。

表5 不同眼軸長(zhǎng)度對(duì)PDR發(fā)生的影響

注:*:校正年齡、空腹血糖。

3 討論

糖尿病是一種可對(duì)全身血管系統(tǒng)都產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害的疾病,DR是糖尿病患者嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥,糖尿病患者DR患病率在60～69歲達(dá)到峰值,并隨著糖尿病的持續(xù)時(shí)間而急劇增加[5];同時(shí)DR患者視網(wǎng)膜長(zhǎng)期缺氧,血管內(nèi)皮細(xì)胞以及血-視網(wǎng)膜屏障受到損傷,當(dāng)DR進(jìn)展到PDR時(shí),視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管,甚至誘發(fā)嚴(yán)重的新生血管性青光眼,導(dǎo)致治療及其棘手,患者視力預(yù)后極差。因此研究DR的相關(guān)影響因素以有效預(yù)防2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。

近年來(lái)在臨床上發(fā)現(xiàn)糖尿病合并高度近視患者DR發(fā)展程度較輕,甚至有的患者雖然有較長(zhǎng)的糖尿病史,但也沒(méi)有出現(xiàn)DR的表現(xiàn),而沒(méi)有近視的患者存在各期的DR表現(xiàn), 且PDR的患者超過(guò)了三分之一[6]。有研究表明,眼軸每增加1mm,DR患病率會(huì)降低19%[7],DR患者繼發(fā)黃斑水腫行玻璃體切除術(shù)(PPV)后12mo,眼軸較長(zhǎng)者擁有更好的最佳矯正視力,而且可以觀察到IS/OS線[8];一項(xiàng)薈萃分析顯示,近視患者患有DR或者威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變(VTDR)的風(fēng)險(xiǎn)降低,而眼軸的增長(zhǎng)在這種現(xiàn)象中起著重要作用[9]。本次研究結(jié)果也顯示,相比于眼軸較短者,長(zhǎng)眼軸糖尿病患者患有DR以及PDR的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,即長(zhǎng)眼軸是DR的保護(hù)性因素。

然而在這方面具體的生物學(xué)機(jī)制并不明確,可能的解釋有此幾點(diǎn):(1)糖尿病患者其視網(wǎng)膜血流似乎處于一種異常高灌注狀態(tài)[10],異常高灌注壓會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管壓力升高,導(dǎo)致血管擴(kuò)張、滲漏、出血以及破裂[11]。但眼軸的增長(zhǎng)導(dǎo)致了視網(wǎng)膜變薄,視網(wǎng)膜血管直徑變窄[12],視網(wǎng)膜血流量以及脈絡(luò)膜循環(huán)血流量降低,從而緩解了糖尿病患者視網(wǎng)膜異常的高灌注狀態(tài)所造成的損害。(2)DR 患者的視網(wǎng)膜氧攝取量減少[2],視網(wǎng)膜處于一種缺血缺氧的狀態(tài), Pechauer等[13]發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血流量隨著DR的發(fā)展有逐漸減少的趨勢(shì), Ueno等[14]也發(fā)現(xiàn)DR患者的視網(wǎng)膜血管管壁增厚,而管徑變窄,血流量減少,視網(wǎng)膜缺血缺氧進(jìn)一步導(dǎo)致DR發(fā)展。眼球長(zhǎng)度增加拉伸視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和鞏膜[15],從而導(dǎo)致脈絡(luò)膜等組織的變薄、萎縮,如視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少,神經(jīng)纖維層變薄等[16-17],視網(wǎng)膜耗氧變低[18],同時(shí)氧氣也更易透過(guò)變薄的視網(wǎng)膜。(3)眼軸增長(zhǎng),后鞏膜擴(kuò)張,玻璃體體腔容積增大,玻璃體液化發(fā)生早,隨著年齡的增長(zhǎng)很容易導(dǎo)致玻璃體后脫離(PVD)。有研究發(fā)現(xiàn)完全性PVD能夠延緩NPDR出現(xiàn)新生血管以及向PDR進(jìn)展的傾向[19-20],這可能是完全性PVD使得視網(wǎng)膜新生血管失去了形成的必要條件,即缺少了新生血管蔓延生長(zhǎng)的纖維支架,使得新生血管大范圍生長(zhǎng)比較困難;而且完全性PVD導(dǎo)致已脫離的玻璃體膠體縮至玻璃體腔的前中部,貼附于視網(wǎng)膜表面的玻璃體膠體前移,房水更易于接觸缺氧的視網(wǎng)膜,一定程度上改善了視網(wǎng)膜的缺氧狀態(tài)[21]。(4)目前的研究表明血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)濃度和眼軸長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)[22-24]。增長(zhǎng)的眼球?qū)е卵蹆?nèi)容積增大,前房和玻璃體腔中的 VEGF 可能被稀釋[22],并且視網(wǎng)膜隨著軸向伸長(zhǎng)而變薄,缺血缺氧緩解的視網(wǎng)膜產(chǎn)生的VEGF也減少。

同時(shí)本研究還顯示,年齡在DR發(fā)生發(fā)展中也具有重要作用,年齡小是DR、PDR的危險(xiǎn)因素。這一點(diǎn)與既往研究類似,有研究發(fā)現(xiàn),在年齡較小時(shí)診斷出的2型糖尿病患者似乎更容易患DR[25],在 Liu等[26]研究中也表明,年齡較小是DR的危險(xiǎn)因素,年齡較大似乎是DR的保護(hù)性因素,其與較低的DR發(fā)病率相關(guān)。分析其可能的原因:(1)年輕患者代謝旺盛,通常具有廣泛而活躍的纖維血管增生,在進(jìn)行玻璃體切除術(shù)等緩解DR進(jìn)展的操作時(shí)也更易出血[27],炎癥反應(yīng)較年老患者強(qiáng)烈。(2)年輕糖尿病患者較年老患者高血糖持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng),視網(wǎng)膜血管所受損害也較為嚴(yán)重,所致DR嚴(yán)重程度較深。而且年輕患者比老年患者完全性PVD發(fā)生率更小,因?yàn)樗麄兊牟Ａw視網(wǎng)膜黏附更強(qiáng),視網(wǎng)膜表面殘存的玻璃體后皮層仍然牢固地附著在視網(wǎng)膜上以充當(dāng)新生血管膜增殖的天然支架[28]。

不少研究發(fā)現(xiàn)糖尿病病程在DR的發(fā)生發(fā)展中有重要作用[29-31],龔瑩瑩等[29]發(fā)現(xiàn)糖尿病病程小于5a時(shí),DR患病率為16.2%,達(dá)到20a時(shí)DR患病率則高達(dá)41.5%;Liu等[26]對(duì)中國(guó)大陸的13473例糖尿病患者研究后同樣發(fā)現(xiàn)糖尿病病程是DR的危險(xiǎn)因素。本研究顯示較長(zhǎng)的糖尿病病程是DR的危險(xiǎn)因素,但在NPDR與PDR組別分析中,兩組之間糖尿病病程并無(wú)明顯差異,而且單因素分析顯示NPDR組糖尿病病程長(zhǎng)于PDR組,我們考慮本研究出現(xiàn)這一現(xiàn)象的可能原因是:患者眼軸在DR中的作用,NPDR患者的長(zhǎng)眼軸使得其即使具有較長(zhǎng)的糖尿病病程,眼底病變?nèi)晕催M(jìn)展到PDR;同時(shí)糖尿病病程對(duì)于DR的影響似乎也與線粒體有關(guān),有研究表明在線粒體單倍群H患者中,糖尿病病程與PDR患病率相關(guān),而在UK型線粒體單倍群患者,糖尿病病程并不是危險(xiǎn)因素[32];而且有部分PDR患者平常并無(wú)監(jiān)測(cè)血糖的習(xí)慣,這部分患者在眼底出血影響視力后才發(fā)現(xiàn)自身患有糖尿病,或許其在內(nèi)分泌科就診時(shí)對(duì)自身糖尿病病程回憶稍模糊。但糖尿病持續(xù)時(shí)間是DR不可忽視的重要危險(xiǎn)因素,對(duì)長(zhǎng)糖尿病病程的患者要定期檢查眼底,關(guān)于眼軸以及線粒體DNA對(duì)于糖尿病病程在PDR中的作用影響尚需進(jìn)一步的研究,同時(shí)也需要更多研究挖掘糖尿病病程在PDR中的作用。

空腹血糖及糖化血紅蛋白等血糖控制情況指標(biāo)也是影響DR發(fā)生發(fā)展的重要因素,本研究顯示,單因素分析中空腹血糖及糖化血紅蛋白值NPDR組均高于PDR組,可能的原因是,納入本研究的患者均已在內(nèi)分泌科確診過(guò)糖尿病,患者經(jīng)過(guò)內(nèi)分泌科專業(yè)的治療以及教育后,對(duì)于自身血糖及營(yíng)養(yǎng)攝入的控制較為嚴(yán)格,而且PDR患者控制血糖更為謹(jǐn)慎;而其他相關(guān)研究納入患者并未經(jīng)過(guò)內(nèi)分泌科系統(tǒng)診治。

綜上所述,2型糖尿病患者眼軸可以影響DR的發(fā)生發(fā)展,眼軸越長(zhǎng),糖尿病患者越不容易出現(xiàn)DR,同時(shí)DR也越不容易進(jìn)展為PDR。所以在臨床上測(cè)量糖尿病患者眼軸有助于早期了解DR的發(fā)展程度并及時(shí)評(píng)估患者視網(wǎng)膜的狀態(tài)。下一步可在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探究眼軸與DR之間的關(guān)系以及年齡因素在DR中的影響。