徐 沖,馮 超,吳建華

0 引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變患者通常同時(shí)存在糖尿病性黃斑缺血(diabeticmacular ischemia,DMI)和糖尿病性黃斑水腫(diabeticmacular,DME)[1]。DMI的特點(diǎn)是黃斑毛細(xì)血管網(wǎng)閉塞、丟失或毛細(xì)血管脫落[2],而DME則與血-視網(wǎng)膜屏障破裂和小動脈瘤滲漏有關(guān)[3]。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者由于視網(wǎng)膜血供異常而產(chǎn)生的缺血缺氧,常伴有視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cells,RGCs)的喪失和不可逆的神經(jīng)纖維損傷,導(dǎo)致嚴(yán)重的視功能異常[4-5]。RGCs存在于視網(wǎng)膜的內(nèi)層結(jié)構(gòu)中,包括神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層(ganglion cell layer,GCL)、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)和內(nèi)叢狀層(inner plexiform layer,IPL),這三者共同構(gòu)成神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(ganglion cell complex,GCC)。黃斑區(qū)域神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(mGCC)的RGCs非常集中,尤其在中心凹周圍的4.5mm半徑范圍(16°)內(nèi)的RGCs含量約占整個(gè)視網(wǎng)膜的50%,而且為視網(wǎng)膜中唯一存在多層RGCs胞體的部位,觀察黃斑區(qū)RGCs的功能活動變化有助于觀察各階段病程中全視網(wǎng)膜RGCs功能變化[6-8]。

低頻刺激下的多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram,mf-ERG)波形與全視網(wǎng)膜電圖相似,緊跟在正向波(P1)之后的第2個(gè)負(fù)向波(N2)與全視野ERG中的明視負(fù)向反應(yīng)(photopic negative response,PhNR)類似并可記錄為mf-ERG的PhNR,既往研究提示mf-ERG的PhNR起源于RGCs[9]。目前關(guān)于mf-ERG PhNR的研究較少且多集中關(guān)注于青光眼方面,對于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者、特別是對于接受過眼內(nèi)注藥治療的DME患者,此類患者視網(wǎng)膜的mf-ERG PhNR變化情況尚有待研究。本研究觀察阿柏西普治療前后DME患者mf-ERG PhNR的臨床變化特征并評估其臨床意義。

1 對象和方法

1.1對象回顧性隊(duì)列研究。通過電子病例系統(tǒng),分析既往就診患者的相關(guān)數(shù)據(jù)。收集2019-05/2022-06在武漢大學(xué)附屬愛爾眼科醫(yī)院(武漢愛爾眼科醫(yī)院)就診的DME患者37例37眼。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)ETDRS診斷為有臨床意義的黃斑水腫;(2)黃斑中心凹無血管區(qū)(foveal avascular zone,FAZ)直徑大于500μm;(3)黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness,CRT)大于250μm;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)糖化血紅蛋白(HbA1c)高于10%;(2)既往6mo內(nèi)曾接受眼科手術(shù);(3)既往3mo內(nèi)曾接受抗VEGF或激光治療;(4)青光眼、高眼壓或其他影響視網(wǎng)膜、視盤和視神經(jīng)功能的系統(tǒng)性、神經(jīng)性和眼部疾病(如:脫髓鞘疾病、視神經(jīng)炎等);(5)3次眼內(nèi)注藥后病情穩(wěn)定。并選取體檢正常者20例20眼作為對照組,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)屈光間質(zhì)狀態(tài)不影響眼底檢查;(2)無相關(guān)眼部疾病及全身疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》,并經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn),所有患者均已知情同意。

1.2方法所有參與研究者均接受全面的眼科檢查,包括病史、眼壓、裂隙燈檢查、眼底鏡檢查。DME患者在治療開始后3mo內(nèi)接受每月一次的玻璃體腔注射阿柏西普(0.05mL,40mg/mL),連續(xù)治療3mo。完成3次注射治療后1、3、6mo,觀察最佳矯正視力(best-corrected visual acuity,BCVA),采用視覺電生理系統(tǒng)行mf-ERG檢查,刺激圖形為7個(gè)六邊形組成的陣列,背景亮度100cd/m2,濾波帶寬3～100Hz、刺激頻率6.25Hz、采用黑幀(4cd/m2)白幀(200cd/m2)交替的閃光刺激,刺激陣列內(nèi)環(huán)半徑為6.8°、外環(huán)半徑為20°,并通過偽隨機(jī)m-序列控制刺激圖形變化。N1振幅為基線到負(fù)向波波谷的最短距離,P1振幅為波峰到基線的最短距離,PhNR振幅為基線到波谷的最短距離[10]。

OCT測量CRT:采用黃斑模式,以黃斑為中心,掃描范圍7mm×7mm,掃描分辨率512×128,重復(fù)測量3次取平均值。OCTA測量黃斑毛細(xì)血管叢(capillary plexus,CP)血管密度(vessel density,VD),應(yīng)用6mm×6mm模式掃描黃斑部區(qū)域進(jìn)行OCTA成像,使用內(nèi)置軟件自動識別測量黃斑區(qū)直徑4mm區(qū)域內(nèi)黃斑血流密度。

2 結(jié)果

2.1兩組參與研究者一般資料比較本研究納入DME患者37例37眼,其中男19例19眼、女18例18眼,年齡51～67(平均57.44±4.44)歲,糖尿病病程16～23(平均20.66±14.37)mo。正常對照組20例20眼,其中男10例10眼、女10例10眼,年齡41～68(平均57.11±8.24)歲。兩組參與研究者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別:χ2=0.01,P=0.922,年齡:t=0.14,P=0.789)。

2.2兩組參與研究者各指標(biāo)比較治療前,治療后1、3mo DME患者mf-ERG PhNR振幅均明顯低于正常對照組(398.87±77.92nV),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,P=0.022、0.014)。DME患者治療前后mf-ERG的PhNR振幅、BCVA(LogMAR)、CRT、CPVD比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后1、3mo mf-ERG PhNR振幅持續(xù)高于治療前,治療后6mo mf-ERG PhNR振幅雖然略有降低,但仍高于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023、0.019、0.048),治療后6mo與治療后1、3mo比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.062、0.087),治療后3mo的mf-ERG PhNR振幅高于治療后1mo,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)。治療后1、3、6mo BCVA均優(yōu)于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035、0.022、0.034)。治療后6mo與治療后3mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.052)。治療后3、6mo與治療后1mo比較BCVA均有提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044、0.031)。治療后1、3、6mo CRT均低于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019、0.017、0.004),治療后6mo與治療后1、3mo比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037、0.024)。治療后3mo與治療后1mo比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。治療后1、3、6mo CPVD均高于治療前(P=0.047、0.031、0.046),治療后6mo與治療后3mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.059),治療后3、6mo與治療后1mo比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047、0.029),見表1。

表1 DME患者治療前后各指標(biāo)比較

2.3DME患者治療后6momf-ERGPhNR振幅與各指標(biāo)的相關(guān)性DME患者治療后6mo mf-ERG PhNR振幅與治療后6mo的CPVD呈正相關(guān)(r=0.448,P=0.043)、與BCVA(LogMAR)和CRT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.647,P=0.011;r=-0.337,P=0.032)。

3 討論

本研究主要觀察DME患者mf-ERG PhNR的振幅在接受玻璃體腔注射阿柏西普治療前后的變化情況,觀察發(fā)現(xiàn)DME患者的mf-ERG PhNR振幅明顯低于正常人群。DME患者接受眼內(nèi)注藥治療后,mf-ERG PhNR振幅可以出現(xiàn)明顯升高,升高的趨勢在治療后1、3mo時(shí)較為明顯、治療后6mo時(shí)略有下降,但在治療后的隨訪過程中DME患者的mf-ERG PhNR振幅均明顯高于治療前。同時(shí),相關(guān)性分析顯示治療后6mo時(shí)mf-ERG的PhNR振幅與CPVD呈正相關(guān),而與BCVA(LogMAR)和CRT呈負(fù)相關(guān),提示mf-ERG PhNR振幅受DME病情影響明顯。

對于DME的患者臨床上通常主要觀察的是黃斑水腫以及黃斑血流狀態(tài)的的變化情況,而對RGCs的相關(guān)情況則關(guān)注較少。雖然應(yīng)用OCT技術(shù)測量視盤緣的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度可以評估患者RGCs的相關(guān)情況,但是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者常同時(shí)合并存在視乳頭的缺血水腫導(dǎo)致影像檢查中出現(xiàn)成像相對困難、測量精度下降等問題。由于黃斑區(qū)RGCs數(shù)量在視神經(jīng)病變患者RGCs的功能評估中同樣占有重要作用[8],因此mf-ERG可以相對較為精準(zhǔn)的檢測黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的功能情況。mf-ERG檢查與視野檢查相比較也存在一定的優(yōu)勢,主要表現(xiàn)在作為一項(xiàng)客觀檢查,檢查過程中對患者固視的要求相對較低、患者配合度相對較好。因此本組研究選擇應(yīng)用mf-ERG觀察DME患者PhNR的變化情況從而評估RGCs的相關(guān)情況。既往關(guān)于PhNR的相關(guān)研究多集中關(guān)注于視神經(jīng)病變,相關(guān)觀察顯示青光眼和視神經(jīng)萎縮患者的PhNR振幅可以出現(xiàn)選擇性降低,當(dāng)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維嚴(yán)重變薄后PhNR波形可消失[11-13];對于非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變患者,黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞沒有出現(xiàn)明顯萎縮之前mf-ERG的PhNR就可以出現(xiàn)振幅的降低[14]。本組研究結(jié)果也顯示出DME患者的mf-ERG PhNR振幅明顯低于正常人群、接受抗VEGF治療后會出現(xiàn)相應(yīng)的振幅升高,提示黃斑區(qū)RGCs的功能有所恢復(fù)和改善,表明mf-ERG PhNR可能是評估DME RGCs功能的一個(gè)重要指標(biāo)。

OCTA因其便利性和實(shí)用性已經(jīng)成為被臨廣泛使用的檢查設(shè)備并用于觀察眼底視網(wǎng)膜組織的血流變化情況。既往的研究也已證實(shí)其可能在觀察DME的病情變化、評估治療效果中起相應(yīng)的作用[15-16]。有研究觀察到阿柏西普治療DME后,患者中心凹旁毛細(xì)血管密度出現(xiàn)顯著增加[17],本組研究應(yīng)用OCTA觀察到DME患者經(jīng)玻璃體腔注射阿柏西普治療后黃斑區(qū)毛細(xì)血管的血管密度明顯增加。我們推測阿柏西普治療DME后OCTA觀察出現(xiàn)黃斑區(qū)血流狀態(tài)改善的可能原因存在于兩個(gè)方面:(1)因?yàn)榘匚髌盏闹委熥饔?。藥物降低了視網(wǎng)膜微血管的通透性,從而改善了視網(wǎng)膜血管的血供狀態(tài),因此CPVD出現(xiàn)增加。(2)可能是OCTA檢測過程中黃斑圖片質(zhì)量的改善。DME患者治療前黃斑水腫較為明顯從而干擾了OCTA的成像,這種干擾在深層視網(wǎng)膜的檢測成像過程中可能更為明顯。經(jīng)過治療后,黃斑水腫狀態(tài)得到明顯改善、視網(wǎng)膜厚度明顯降低,OCTA檢測過程中的成像質(zhì)量也得到明顯提高,更多之前未被發(fā)現(xiàn)的深層視網(wǎng)膜細(xì)小血管也可被檢測到并順利成像,因此CPVD出現(xiàn)增加。本組研究中,DME患者mf-ERG PhNR振幅在接受眼內(nèi)注藥治療后出現(xiàn)相應(yīng)變化的原因,我們分析認(rèn)為可能是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流的增加促進(jìn)了黃斑區(qū)RGCs的功能恢復(fù)和改善,從而表現(xiàn)為mf-ERG波形中PhNR振幅的升高。在治療后3mo內(nèi)由于患者規(guī)律接受每月一次的眼內(nèi)注藥治療,與按需眼內(nèi)注藥階段相比較,此時(shí)的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流改善較為穩(wěn)定且持續(xù),所以觀察到mf-ERG PhNR振幅也出現(xiàn)持續(xù)的升高。由于技術(shù)特點(diǎn)的限制,OCTA技術(shù)對于微血管的細(xì)微血流變化可能成像較為困難,因此當(dāng)黃斑區(qū)微血管的血流變化不足以在OCTA圖像中顯示成像時(shí),可能影響對于患者病情分析的精準(zhǔn)性和及時(shí)性。如果在形態(tài)學(xué)指標(biāo)的基礎(chǔ)上同時(shí)增加功能學(xué)指標(biāo)的分析,那么對于DME患者病情的判斷以及治療療效的評估將更為精準(zhǔn)。DME患者接受眼內(nèi)注藥治療后出現(xiàn)mf-ERG PhNR振幅較為特征性的變化表明mf-ERG PhNR可能是評估視網(wǎng)膜功能的一個(gè)重要指標(biāo),特別是對于評估黃斑區(qū)RGCs的功能變化更為明顯。mf-ERG PhNR與視網(wǎng)膜其他功能學(xué)指標(biāo)、形態(tài)學(xué)指標(biāo)之間更為深入的相關(guān)性探索需要更為精準(zhǔn)的分層研究來闡明,這也是后期可供研究的主要方向。

本組研究不可避免的存在不足之處:(1)本組研究系回顧性病例隊(duì)列研究,存在抽樣誤差的可能;(2)樣本量偏小、隨訪觀察時(shí)間較短,存在未反映出總體情況的可能性;(3)記錄mf-ERG PhNR的最優(yōu)檢測參數(shù)需要進(jìn)一步的持續(xù)研究探索。

綜上所述,低頻刺激可以記錄DME患者mf-ERG PhNR波形,DME患者mf-ERG的PhNR振幅在接受抗VEGF治療后出現(xiàn)明顯升高,mf-ERG PhNR的振幅可以用來觀察及評估DME患者黃斑區(qū)RGCs的功能變化。