巨朝娟,許寅聰,李康寧,石笑楠,熊朝暉

0 引言

弱視是兒童視覺發(fā)育關(guān)鍵期常見的一種眼部疾病,專家共識(shí)將其視覺發(fā)育時(shí)期因斜視、屈光高度不正和屈光參差及各種原因所致的形覺剝奪引起的雙眼或單眼的最佳矯正視力(best-corrected visual acuity,BCVA)低于同年齡段視力的下限值,或雙眼視力相差兩行及以上時(shí),視力較差眼即為弱視[1-2]。有研究顯示,我國弱視患病人數(shù)超過4000萬,約25%患者處于兒童時(shí)期,若不及時(shí)干預(yù),可造成不同程度視功能損害和視力降低[3-4]。弱視發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前有研究認(rèn)為,視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度(macular retinal thickness,MRT)變化是造成兒童視力發(fā)展障礙的主要誘因,且與患兒病程程度、預(yù)后療效等密切相關(guān),進(jìn)而介導(dǎo)參與弱視發(fā)生發(fā)展[5-6]。基于此,本研究嘗試探究屈光異常弱視兒童RNFL、MRT變化,并分析其預(yù)測(cè)療效的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2020-01/2022-10我院收治的168例近視性屈光異常單眼弱視兒童作為觀察組,其中118例輕中度弱視(0.2≤BCVA≤0.8),50例重度弱視(BCVA≤0.1)[7];89例中心注視,79例旁中心注視。另按照1∶1比例同期納入168例視力正常兒童作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合《弱視診斷專家共識(shí)(2011年)》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn):單眼或雙眼BCVA低于同年齡段視力正常值下限,或雙眼視力相差≥2行的較低眼;雙眼屈光間質(zhì)良好,無器質(zhì)性病變;眼位正,眼球運(yùn)動(dòng)正常;均為屈光不正性、屈光參差性弱視;均為單眼弱視;對(duì)照組兒童雙眼均無屈光不正,最佳矯正視力正常,入選眼為左眼。排除標(biāo)準(zhǔn):智力低下或精神異常;斜視性、行覺剝奪性弱視;先天性白內(nèi)障、青光眼和其他眼底病變患兒;血液疾病、全身系統(tǒng)性疾病史;惡性腫瘤;既往存在眼部手術(shù)或眼部疾病治療史。觀察組:男86例,女82例。對(duì)照組:男92例,女76例。兩組兒童年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意,納入兒童監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1RNFL和MRT檢測(cè)方法觀察組、對(duì)照組兒童經(jīng)散瞳后采用光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT)儀(Stratus OCT,Dublin CA 94568 USA)檢查入選眼。兩組受試者均取坐位,通過內(nèi)注視方法,瞳孔與視頻圖像中心對(duì)準(zhǔn),行快速掃描檢查,整個(gè)操作均由同一經(jīng)過培訓(xùn)專業(yè)醫(yī)師操作,采用Fast RNF Thickness系統(tǒng),以視盤為中心,用環(huán)形斷層掃描,記錄清晰、穩(wěn)定圖像,記錄RNFL。采用Fast Macular Thickness Map模式測(cè)量MRT,掃描深度1mm,掃描過程中確保中心與中心凹位置重合。

1.2.2治療方法觀察組患兒均戴鏡行屈光矯正,雙眼視力相差≥2行患兒對(duì)視力較好眼行遮蓋。屈光矯正后在我院進(jìn)行視功能治療,訓(xùn)練內(nèi)容:光柵、弱視訓(xùn)練儀(紅閃、光刷)、精細(xì)目力訓(xùn)練、翻轉(zhuǎn)拍。針對(duì)輕中度弱視患兒給予光視刺激聯(lián)合調(diào)節(jié)訓(xùn)練,重度弱視患兒給予精細(xì)訓(xùn)練、光視刺激,視力達(dá)到LogMAR 0.4加調(diào)節(jié)訓(xùn)練,每周1次,每次1h,10次為1個(gè)療程,治療3個(gè)療程。3個(gè)療程結(jié)束后復(fù)查屈光狀態(tài),BCVA轉(zhuǎn)換為LogMAR視力記錄法,評(píng)估患兒治療效果[7],有效:LogMAR視力<0.1,好轉(zhuǎn):矯正視力提高≥2行,無效:矯正視力提高<2行或退步。

1.2.3觀察指標(biāo)(1)比較觀察組(不同程度弱視)、對(duì)照組RNFL、MRT。(2)分析屈光異常弱視兒童病情程度與RNFL、MRT的相關(guān)性。(3)比較觀察組不同療效患者一般資料(包括性別、初治年齡、年齡、患眼位置、有無遮蓋、注視性質(zhì)、治療依從性)、RNFL、MRT。治療依從性:采用本院自制治療依從性問卷進(jìn)行評(píng)估,依從性高:患兒全程配合,過程進(jìn)展順利;依從性中:干預(yù)后患兒勉強(qiáng)接受治療或護(hù)理;依從性低:患兒對(duì)治療及護(hù)理產(chǎn)生抵觸性,全程不配合。(4)分析屈光異常弱視兒童療效的影響因素。(5)ROC曲線分析治療1mo后RNFL、MRT聯(lián)合預(yù)測(cè)輕中重度屈光異常弱視兒童療效的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1RNFL及MRT的比較治療前,觀察組RNFL及MRT高于對(duì)照組(均P<0.05),且重度弱視RNFL、MRT大于輕中度弱視、對(duì)照組(均P<0.05),見表1。

表1 治療前兩組RNFL及MRT比較

2.2屈光異常弱視兒童病情程度與RNFL和MRT的相關(guān)性Spearman相關(guān)性分析顯示,屈光異常弱視兒童病情程度與RNFL、MRT呈正相關(guān)(rs=0.745、0.724,均P<0.001)。

2.3觀察組不同療效患者的一般資料及RNFL和MRT 觀察組中,輕中度弱視患者51眼有效,47眼好轉(zhuǎn),20眼無效;重度弱視者13眼有效,18眼好轉(zhuǎn),19眼無效。輕中度弱視和重度弱視患者中,有效亞組和無效亞組初治年齡、注視形式、治療依從性、治療前、治療1mo后RNFL、MRT及其差值比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2、3。

表2 觀察組不同療效患者一般資料的比較

表3 觀察組不同療效患者RNFL及MRT的比較

2.4屈光異常弱視兒童療效多因素分析以屈光異常弱視兒童是否治療無效為因變量,采用向前逐步選擇法,以α<0.05水平篩選,將初治年齡、注視性質(zhì)、治療依從性、RNFL、MRT納入Logistic多因素分析,結(jié)果顯示初治年齡、注視性質(zhì)、治療依從性、治療1mo后RNFL、治療1mo后MRT是屈光異常弱視兒童療效的影響因素(均P<0.05),見表4、5。

表4 賦值表

表5 屈光異常弱視兒童療效的多因素分析

2.5RNFL和MRT預(yù)測(cè)屈光異常弱視兒童的療效價(jià)值以治療無效為陽性標(biāo)本,治療有效為陰性標(biāo)本繪制ROC曲線,結(jié)果顯示治療1mo后RNFL、MRT聯(lián)合預(yù)測(cè)輕中度弱視兒童療效的AUC為0.945(95%CI：0.887～0.979),敏感度及特異度分別為85.00%、93.88%,明顯優(yōu)于單一預(yù)測(cè)。治療1mo后RNFL、MRT聯(lián)合預(yù)測(cè)重度弱視兒童療效的AUC為0.947(95%CI：0.845～0.991),敏感度及特異度分別為94.74%、87.10%,明顯優(yōu)于單一預(yù)測(cè),見圖1。

圖1 RNFL、MRT單一、聯(lián)合預(yù)測(cè)屈光異常弱視兒童療效價(jià)值 A:輕中度弱視兒童;B:重度弱視兒童。

3 討論

中樞學(xué)說認(rèn)為,弱視發(fā)病機(jī)制與視皮質(zhì)、外側(cè)膝狀體神經(jīng)元及突觸不同等有關(guān),外周學(xué)說認(rèn)為,其發(fā)生伴隨黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)改變,目前針對(duì)這一理論有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道存在較大爭(zhēng)議[8-9]。大量臨床研究證實(shí),弱視患兒存在不同程度視網(wǎng)膜形態(tài)改變,不同類型弱視也可引起視網(wǎng)膜厚度變化,也是近年弱視研究的熱點(diǎn)[10-12]。

隨著OCT技術(shù)普及,其具有非侵入性、非接觸性、高分辨率、高靈敏度等特征,可直觀和定量展示弱視患兒RNFL、黃斑以及視盤等部位異常解剖學(xué)結(jié)構(gòu),還可在活體上觀察到生物組織細(xì)微結(jié)構(gòu),這為中樞學(xué)說和外周學(xué)說發(fā)病機(jī)制提供一定佐證和依據(jù),對(duì)患兒檢查、療效評(píng)估和預(yù)后具有一定臨床意義[13-14]。RNFL位于視網(wǎng)膜最內(nèi)層,主要由平行排列的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及分支纖維、視網(wǎng)膜面血管組成,視網(wǎng)膜及圍繞血管的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、位于內(nèi)皮組織中微小膠質(zhì)細(xì)胞可共同作用視網(wǎng)膜,對(duì)視網(wǎng)膜組織起著支持和輸送營養(yǎng)作用[15]。研究發(fā)現(xiàn),RNFL厚度變化與年齡、眼底結(jié)構(gòu)改變、眼球增長等因素有關(guān),RNFL厚度作為評(píng)估神經(jīng)元變性和軸突丟失的主要依據(jù),在眼部病變?cè)\斷和預(yù)測(cè)病情發(fā)展等方面至關(guān)重要[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組RNFL厚度較對(duì)照組高,且重度弱視>輕中度弱視>對(duì)照組,相關(guān)性分析顯示,RNFL厚度與弱視兒童病情程度呈正相關(guān),表明RNFL厚度變化可參與屈光異常弱視患兒疾病進(jìn)展,這與馬倩[18]研究觀點(diǎn)類似。分析RNFL厚度增高可能與以下因素有關(guān):(1)入組患兒均為單側(cè)眼,雙眼視力相差≥2行,與對(duì)側(cè)眼存在一定差異,導(dǎo)致成像模糊,長期異常視覺刺激影響患兒正常視網(wǎng)膜發(fā)育,造成RNFL改變,影響患兒視功能發(fā)育;(2)患兒外側(cè)膝狀體細(xì)胞可發(fā)生萎縮,造成視皮層消融、部分外側(cè)膝狀體細(xì)胞喪失[19];(3)還可能與患兒年齡、眼底結(jié)構(gòu)改變等因素有關(guān)。屈光異常弱視由于缺乏清晰有效的視網(wǎng)膜物像刺激,黃斑區(qū)域正常發(fā)育受抑制,導(dǎo)致視細(xì)胞分化停滯和減緩,影響纖維細(xì)胞向中心區(qū)域遷移,造成中心凹厚度增加、椎體直徑減小[20]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組重度弱視MRT>輕中度弱視>對(duì)照組,且與患兒病情程度呈正相關(guān),提示MRT變化可參與屈光異常弱視病情發(fā)展,這與胡蘭等[21]研究觀點(diǎn)相似,與Lekskul等[22]研究不一致。我們推測(cè)出現(xiàn)不一致原因可能與研究對(duì)象不同、儀器類型和測(cè)量原理不同等有關(guān)。

屈光異常弱視治療周期較為漫長,有研究顯示,傳統(tǒng)視覺訓(xùn)練和光刺激訓(xùn)練可刺激患兒大腦皮質(zhì)視覺信號(hào)輸入,進(jìn)而提升患兒視力[23],由于兒童視覺系統(tǒng)發(fā)育在4歲以前較為敏感,從6歲以后敏感性逐漸減弱,患兒初治年齡越小、中心注視占比高、依從性高,均可提高患兒治療效果[24-25]。本研究經(jīng)傳統(tǒng)視覺訓(xùn)練和光刺激治療1mo后,發(fā)現(xiàn)輕中度弱視和重度弱視患者中,有效亞組和無效亞組初治年齡、注視形式、治療依從性、治療前、治療1mo后RNFL、MRT及其差值比較差異顯著,且Logistic分析顯示,初治年齡、注視性質(zhì)、治療依從性、治療1mo后RNFL及MRT是屈光異常弱視兒童療效的影響因素。針對(duì)以上情況,臨床醫(yī)師和監(jiān)護(hù)人需要正確引導(dǎo)患兒,要求監(jiān)護(hù)人全力配合,定期復(fù)查,以提升臨床治療效果。本研究發(fā)現(xiàn),治療1mo后RNFL、MRT聯(lián)合預(yù)測(cè)輕中重度屈光異常弱視兒童療效的AUC明顯優(yōu)于單一預(yù)測(cè),表明RNFL、MRT聯(lián)合預(yù)測(cè)不同程度弱視患兒療效具有一定價(jià)值。

綜上所述,屈光異常弱視患兒RNFL、MRT存在差異,且與患兒不同程度病情、療效密切相關(guān),以上指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)不同程度弱視患兒療效具有一定參考價(jià)值。本研究存在以下不足:未對(duì)視網(wǎng)膜微血流與臨床療效之間進(jìn)行研究,下一步本研究可通過擴(kuò)大樣本量,深度分析視網(wǎng)膜微血流與臨床療效之間的相關(guān)性,為屈光異常弱視兒童臨床診治提供參考。