王 倩,王秋軼,呂 剛 ,蔣紅燕

0 引言

近視發(fā)病率在全球范圍內呈上升趨勢,青少年的近視防控已成為重要的公共衛(wèi)生問題[1]。盡管不同種族之間近視患病率差異背后的風險因素仍然存在不確定性,但東亞裔青少年的近視患病率通常更高,亞洲種族的近視進展速度較快[2]。高度近視可能引起青光眼、視網膜脫離、脈絡膜視網膜萎縮、黃斑劈裂等并發(fā)癥,導致視網膜光感受器損傷及中心視力喪失[3]。因此,采取有效的近視防控手段減少近視患病率和近視進展是必要的[4]。角膜塑形鏡(orthokeralogy,OK鏡)、多區(qū)正向光學離焦眼鏡(defocus incorporated multiple segments,DIMS)是近年臨床常見的近視控制手段,眼軸控制效果在臨床上已得到認可[5],但目前角膜塑形鏡和DIMS近視控制效果直接比較的研究較少。本研究旨在比較青少年長期配戴角膜塑形鏡和DIMS的近視控制效果。

1 對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2020-04/2021-03于寧波愛爾光明眼科醫(yī)院就診的近視患者111例221眼,其中男41例81眼,女70例140眼;年齡8～15(平均10.23±1.69)歲。納入標準:(1)年齡8～18歲;(2)戴鏡前等效球鏡度(spherical equivalent,SE)為-0.75～-5.00D,最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)≤0.1(LogMAR);(3)2a內使用同一種近視矯正手段。排除標準:(1)同時使用阿托品、低強度紅光照射等近視防控手段;(2)既往有眼部受傷史、手術史;(3)合并白內障、青光眼、屈光參差、斜視等眼部疾病,合并糖尿病、多發(fā)性硬化等全身性疾病;(4)依從性差,不能按時復查者。根據近視矯正方式進行分組,配戴角膜塑形鏡的患者42例83眼為OK組,配戴多區(qū)正向光學離焦眼鏡的患者30例60眼為DIMS組,配戴常規(guī)單焦框架眼鏡(single-vision spectacles,SVS)的患者39例78眼為SVS組。 三組患者年齡、性別構成、戴鏡前SE、BCVA、裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、眼軸長度、角膜曲率等基線資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,并經寧波愛爾光明眼科醫(yī)院倫理委員會批準(No.IRN-2022-06)。所有患者及其監(jiān)護人均對治療方案知情同意。

表1 三組患者基線資料比較

1.2方法

1.2.1鏡片選擇OK組患者選擇的角膜塑形鏡材料為Boston XO,透氧率100×10-11(cm2/s)[mLO2/(mL·mmHg)],CH3設計,標準片(直徑10.6mm)基弧區(qū)直徑6.2mm,反轉弧寬度0.9mm,定位弧寬度0.8mm,周弧寬度0.5mm,鏡片厚度0.23mm,分為環(huán)曲面設計和球面設計兩種(圖1A,www.lucidkorea.com)。DIMS組患者選擇同一品牌鏡片,鏡片由六邊形的中心區(qū)(直徑9mm)和環(huán)形區(qū)(直徑33mm)組成,環(huán)形區(qū)由396個微透鏡組成(圖1B,www.hoyavision.com)。SVS組患者選擇任意品牌無近視防控設計的單焦框架眼鏡。

圖1 角膜塑形鏡和DIMS鏡片設計 A:角膜塑形鏡;B:DIMS。

1.2.2鏡片驗配詢問患者戴鏡史、全身健康狀況、眼部病史、家族史、過敏史等基本情況。所有患者均采用對數視力表檢查UCVA,電腦自動驗光儀進行客觀驗光,綜合驗光儀進行主覺驗光,記錄SE、BCVA。通過裂隙燈對患者眼底、眼表進行常規(guī)檢查。采用非接觸式眼壓計測量眼壓。采用光學生物測量儀IOL Master測量眼軸長度。OK組患者采用角膜地形圖儀測量角膜直徑、曲率等相關參數,根據角膜直徑90%選擇鏡片直徑,根據角膜3mm最平曲率選擇鏡片曲率,試戴染色后評估活動度、中心定位及弧段染色情況并調整鏡片直徑和曲率,最后以鏡片定位居中、各弧段染色均勻為最佳配適,并根據試戴鏡片參數選定鏡片參數。DIMS組和SVS組患者根據驗光結果選擇鏡片度數,所有患者近視度數均足矯。所有檢查均由操作熟練的驗光師及技師完成。

1.2.3隨訪觀察OK組患者于戴鏡后1d,1、2wk,1、3mo及之后的每3mo進行視力、眼表、眼軸、角膜地形圖等相關檢查,每1～1.5a進行鏡片更換。DIMS組和SVS組患者于戴鏡后每3mo進行視力、眼軸等相關檢查,近視度數增加超過-0.75D時進行鏡片更換并足矯。戴鏡后24mo,評估角膜塑形鏡的眼軸控制效果及DIMS的眼軸控制效果和近視度數控制效果,其中角膜塑形鏡眼軸控制效果=(SVS組眼軸增長量-OK組眼軸增長量)/SVS組眼軸增長量×100%;DIMS眼軸控制效果=(SVS組眼軸增長量-DIMS組眼軸增長量)/SVS組眼軸增長量×100%,DIMS近視度數控制效果=(SVS組SE改變量-DIMS組SE改變量)/SVS組SE改變量×100%。

2 結果

2.1納入患者眼軸長度比較戴鏡前后,三組患者眼軸長度比較,組間主效應不顯著(F=0.645,P=0.526),時間主效應顯著(F=125.087,P<0.01),組間及時間的交互效應顯著(F=25.184,P<0.01),見表2。戴鏡后,三組患者眼軸長度均呈增長趨勢,見圖2。

圖2 納入患者眼軸長度變化趨勢。

表2 納入患者眼軸長度比較

戴鏡后6、12、18、24mo,三組患者眼軸增長量比較,差異均有統計學意義(P<0.01),見表3。SVS組患者眼軸增長量在戴鏡后6、12、18、24mo與OK組和DIMS組差異均統計學意義(P<0.01);OK組患者眼軸增長量在戴鏡后6、12mo與DIMS組差異均無統計學意義(P=0.391、0.06),在戴鏡后18、24mo差異均有統計學意義(P<0.01),見圖3。戴鏡后24mo,角膜塑形鏡的眼軸控制效果為59.7%,DIMS的眼軸控制效果為41.7%。

圖3 納入患者戴鏡后眼軸增長量比較 aP<0.05 vs OK組;cP<0.05 vs DIMS組。

表3 納入患者戴鏡后眼軸增長量比較

2.2納入患者等效球鏡度比較戴鏡前后,DIMS組和SVS組患者SE比較,組間主效應不顯著(F=1.949,P=0.165),時間主效應顯著(F=54.626,P<0.01),組間及時間的交互效應顯著(F=7.873,P<0.01),見表4。戴鏡后12、18、24mo,兩組患者SE均增長,且SVS組患者SE增長量大于DIMS組,見圖4。戴鏡后6、12、18、24mo,DIMS組和SVS組患者SE改變量比較,差異均有統計學意義(P<0.05),見表5。戴鏡后24mo,DIMS的近視度數控制效果為58.6%。

圖4 DIMS組和SVS組患者SE變化趨勢。

表4 DIMS組和SVS組患者SE比較

表5 DIMS組和SVS組患者SE改變量比較

3 討論

近視是一種常見的屈光不正,但隨著近視程度的增加,眼軸的增長,眼底并發(fā)癥隨之增加,成為致盲的主要原因之一[3]。近視的發(fā)生率在不同地區(qū)雖有差異,但均呈上升趨勢,已成為全球公共衛(wèi)生問題[6]。全球范圍內,東亞人群近視發(fā)病率最高,高中生達80%～90%[4,7]。因此,尋求安全、有效的近視防控方式刻不容緩。自2005年Cho等[8]首次發(fā)表關于角膜塑形鏡的臨床研究以來,對角膜塑形鏡的臨床觀察大量增加,其中最長的臨床觀察時間為10a[9]。目前,角膜塑形鏡被認為是控制近視最有效的光學治療方法之一[10]。近年來,DIMS作為新的近視控制手段,控制效果得到廣泛關注。目前已發(fā)表的DIMS最長臨床觀察周期為3a,眼軸控制率為45.6%[11]。角膜塑形鏡、DIMS及SVS作為不同的近視矯正手段,近視控制效果比較的臨床研究較少。

周邊離焦理論是目前較為主流的近視發(fā)展理論[12]。多項動物實驗證明,近視離焦可以抑制眼軸增長[13-15]。研究認為,視網膜周邊的遠視性離焦和眼軸增長有關[16]。Li等[17]通過多光譜屈光地形圖(multispectral refraction topographer,MRT)對配戴角膜塑形鏡后的視網膜離焦進行檢測,結果發(fā)現配戴角膜塑形鏡后視網膜周邊為近視離焦。Zhang等[18]首次研究了配戴DIMS后周邊屈光度的改變,結果提示與配戴SVS相比,DIMS可致近視離焦。因此,角膜塑形鏡和DIMS的近視控制效果為周邊離焦理論提供了更多證據。本研究隨訪24mo發(fā)現,三組患者戴鏡后眼軸均有所增長,且眼軸的改變主要是由時間因素引起的,組間差異不顯著。進一步比較三組患者戴鏡后眼軸增長量發(fā)現,戴鏡后6、12、18、24mo,OK組和DIMS組患者眼軸增長量均小于SVS組,提示角膜塑形鏡和DIMS均有良好的近視控制效果,戴鏡后24mo,角膜塑形鏡的眼軸控制效果為59.7%,DIMS的眼軸控制效果為41.7%,角膜塑形鏡的眼軸控制效果優(yōu)于DIMS,與Choi等[19]和Jakobsen等[20]研究結果相似。本研究中,OK組和DIMS組患者在戴鏡后6、12mo眼軸增長量均無差異,但在戴鏡后18、24mo有統計學差異,提示角膜塑形鏡的眼軸控制效果優(yōu)于DIMS,戴鏡后24mo,角膜塑形鏡的眼軸控制效果約為DIMS的1.4倍。

雖然角膜塑形鏡和DIMS均是基于近視離焦的原理設計,但在設計上有很大不同。角膜塑形鏡是通過中央基弧區(qū)使角膜中央變平坦,以提供清晰的圖像,周邊通過反轉弧區(qū)使角膜陡峭,以形成近視離焦[21]。而DIMS通過六邊形中央區(qū)提供良好視力,周邊環(huán)形區(qū)通過396個+3.5D微透鏡形成近視離焦[22]。兩者的近視防控效果差異可能是由于角膜塑形鏡通過角膜的塑形達到近視離焦效果更加確切,DIMS由于鏡眼距的存在,導致鏡片周邊部分使用頻率減少,周邊視網膜近視離焦減少[23]。本研究發(fā)現,OK組患者戴鏡后可獲得較好的UCVA,分析與鏡片的設計特點有關。配戴角膜塑形鏡后,通過夜間8h的角膜塑形使角膜中央平坦,達到白天良好的視覺質量。但角膜塑形鏡的適應證范圍較DIMS更小,對于角膜曲率<39.00D及>48.00D、年齡<8歲、角膜異常(包括上皮點染、活動性炎癥)等的患者,均不適合配戴角膜塑形鏡,可選擇DIMS進行近視矯正和控制[24]。

此外,由于角膜塑形鏡可改變角膜形態(tài),無法準確測量近視度數,主要通過眼軸增長觀察近視控制及發(fā)展情況,因此本研究僅探討了DIMS組和SVS組患者SE的變化情況。結果顯示,戴鏡后12、18、24mo,DIMS組和SVS組患者SE均有所增長,且DIMS組患者SE的增長量小于SVS組。進一步比較兩組患者戴鏡后SE的改變發(fā)現,DIMS組戴鏡后12、18、24mo SE改變量均小于SVS組,戴鏡后24mo,DIMS的近視度數控制效果為58.6%,與Lam等[25]研究結果相似。

本研究針對配戴角膜塑形鏡、DIMS、SVS的青少年近視患者近視進展情況進行為期24mo的研究,樣本量較少,觀察時間較短,而近視的發(fā)生發(fā)展過程持續(xù)整個兒童、青少年時期,需要長期關注。本研究僅對角膜塑形鏡和DIMS的近視控制效果進行探討,對于產生不同控制效果的原因是否由于產生近視離焦的大小不同造成,仍需要進行近視離焦量的測量。此外,本研究為回顧性研究,對于患者戴鏡時長、是否規(guī)律戴鏡及用眼習慣等無法監(jiān)測,可能對研究結果造成一定偏倚。隨著近視發(fā)病率的增加,人們對近視發(fā)生機制的了解逐步深入,近視防控產品也在不斷更新,除角膜塑形鏡、DIMS外,離焦軟鏡、阿托品等近視防控產品均在臨床上取得優(yōu)異的效果。有研究指出,角膜塑形鏡、DIMS與阿托品的聯合使用近視控制效果優(yōu)于單一鏡片的控制效果[26-27]。因此,更安全、有效的近視防控方案值得進一步探討。

綜上所述,角膜塑形鏡和DIMS在青少年的近視防控方面均具有較好的臨床效果,且角膜塑形鏡的近視控制效果優(yōu)于DIMS。