王龍龍,宋若會,劉信秋,韓子?jì)?孟 磊,張利生

0 引言

翼狀胬肉是發(fā)生于眼球表面的一種結(jié)膜組織異常增生性疾病,屬中醫(yī)胬肉攀睛范疇。目前手術(shù)切除是翼狀胬肉唯一有效的治療方法[1],但手術(shù)的損傷產(chǎn)生顯著的眼表炎癥[2],并使患者在手術(shù)后感到明顯的眼部刺激癥狀[3]。如何緩解術(shù)后的眼部刺激癥狀,降低術(shù)后的眼表炎癥,是眼科醫(yī)生急需解決的問題。中藥除風(fēng)益損湯首載于《原機(jī)啟微》,表現(xiàn)出顯著的促進(jìn)損傷修復(fù)的作用,現(xiàn)廣泛用于多種眼病術(shù)后的治療[4],但應(yīng)用于翼狀胬肉術(shù)后的報(bào)道較少,目前尚未見除風(fēng)益損湯與翼狀胬肉術(shù)后眼表炎癥相關(guān)的報(bào)道。我們在翼狀胬肉術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用除風(fēng)益損湯加減方治療,觀察其對翼狀胬肉術(shù)后眼表炎癥的影響。

1 對象和方法

1.1對象納入2023-01/03期間在亳州市中醫(yī)院接受單眼手術(shù)治療的原發(fā)性翼狀胬肉患者60例60眼,運(yùn)用計(jì)算機(jī)RAND函數(shù)隨機(jī)分組法分為觀察組和對照組,每組各30例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^(倫理審核號:2021ZYY-KY5),已得到患者知情同意。

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)翼狀胬肉診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《我國翼狀胬肉圍手術(shù)期用藥專家共識》[1]：發(fā)生于瞼裂區(qū),起始于結(jié)膜并向角膜表面增生的纖維血管樣組織。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)發(fā)生在內(nèi)眥的原發(fā)性翼狀胬肉患者;(2)胬肉分級標(biāo)準(zhǔn)[5]在2級以下,侵襲角膜不少于2mm且未侵襲至瞳孔區(qū)角膜;(3)單眼接受手術(shù)治療者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)治療眼既往有眼外傷或眼部手術(shù)史;(2)合并有眼瞼閉合不全、嚴(yán)重瞼板腺功能障礙等眼瞼疾病;(3)合并有急慢性結(jié)膜炎、角膜炎等眼表疾病;(4)合并有葡萄膜炎等炎癥性眼病;(5)合并有糖尿病等代謝性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病以及精神障礙疾病。

1.2方法

1.2.1治療方法所有患者的手術(shù)均由同一位熟練掌握翼狀胬肉手術(shù)的高年資醫(yī)師在局部麻醉下完成,手術(shù)方式均選擇翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。手術(shù)方法[6]：麻醉完成后由胬肉頸部剪開結(jié)膜,向胬肉周圍適當(dāng)分離并切除全部胬肉組織,自下方取帶有角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜片移植至術(shù)區(qū)并縫合固定于淺層鞏膜(圖1),結(jié)膜囊內(nèi)涂適量妥布霉素地塞米松眼膏并用無菌敷料覆蓋。

圖1 翼狀胬肉手術(shù)前后照相 A:術(shù)前;B:翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)畢。

術(shù)后第1d起,對照組使用普拉洛芬滴眼液(每日3次)、妥布霉素地塞米松滴眼液(每日4次)及小牛血去蛋白提取物眼用凝膠(每日4次)治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服中藥除風(fēng)益損湯加減方治療。方藥由黃芪30g,生地黃、白芍各15g,紅參、當(dāng)歸、川芎、前胡、防風(fēng)、續(xù)斷各9g,甘草6g,三七粉3g組成。前10味藥水煎取汁400mL,沖三七粉,每日1劑,分早晚服。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)評估并記錄兩組患者術(shù)后1、2d,1wk的眼部疼痛評分。采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)對患者的疼痛程度進(jìn)行量化評分,并指導(dǎo)患者如何應(yīng)用VAS評估疼痛。我們根據(jù)疼痛的程度,將VAS中的0～10級分為6個(gè)等級,分別對應(yīng)1～6分(0～1級為1分,>1～3級為2分,>3～5級為3分,>5～7級為4分,>7～9級為5分,>9～10級為6分)。(2)觀察記錄兩組患者術(shù)后1d,1wk的眼部炎性體征(圖2)并進(jìn)行評分,評分標(biāo)準(zhǔn)參照眼前段炎癥評分標(biāo)準(zhǔn)[7]并作適當(dāng)調(diào)整。眼部炎性體征主要包括畏光流淚、眼瞼水腫和結(jié)膜充血三個(gè)方面,根據(jù)體征所表現(xiàn)出的程度由低至高依次對應(yīng)1、2、3分,無對應(yīng)體征記0分,各方面單獨(dú)評分,匯總后記作眼部炎性體征總分(ocular signs integrals, OSI)。畏光流淚:僅有輕微畏光,結(jié)膜囊內(nèi)淚液增多,無明顯溢淚表現(xiàn),記1分;中度畏光,伴有輕度的溢淚表現(xiàn),記2分;顯著的畏光,頻繁溢淚并伴有流涕癥狀,記3分。眼瞼水腫:眼瞼水腫輕微,遮蓋少量角膜,無明顯睜眼受限,記1分;眼瞼中度水腫,未遮蓋瞳孔區(qū)角膜,伴有輕度睜眼受限,記2分;眼瞼水腫嚴(yán)重,遮蓋瞳孔區(qū)角膜,睜眼困難,記3分。結(jié)膜充血:僅限于術(shù)區(qū)的球結(jié)膜充血,記1分;球結(jié)膜充血超出術(shù)區(qū)但范圍未超過2個(gè)象限,或伴有輕度的瞼結(jié)膜充血,記2分;超出術(shù)區(qū)范圍2個(gè)象限的球結(jié)膜充血,并伴有瞼結(jié)膜充血,記3分。(3)于術(shù)后1d,1wk進(jìn)行淚液蕨樣變試驗(yàn)(tear ferning test, TFT):于上午8～10時(shí)在無表面麻醉的情況下,采用硅膠軟管[8]從術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)吸取3～5μL淚液置于潔凈的載玻片上,20℃～25℃室內(nèi)環(huán)境下自然干燥10～15min,通過光學(xué)顯微鏡(100倍)觀察淚液結(jié)晶形態(tài)(圖3),根據(jù)淚液結(jié)晶形態(tài)的不同分為4型[9]。其中,1型表示良好的淚液生化特征,因此間接的表示良好的眼表環(huán)境;2型和3型是一種過渡表現(xiàn),眼表炎癥引起淚液中鹽分及蛋白質(zhì)成分改變,影響蕨樣結(jié)晶的形成;4型表示淚液中鹽分及蛋白質(zhì)成分發(fā)生顯著改變,無法形成正常的蕨樣結(jié)晶,代表顯著的眼表炎癥[10]。(4)于術(shù)后1d,1wk進(jìn)行淚液中炎癥因子濃度檢測。取注射用生理鹽水加熱至36℃?zhèn)溆?患者取仰臥位,無表面麻醉情況下,輕輕閉眼后用無菌干棉簽在眥部吸除多余的淚液,在術(shù)眼內(nèi)眥滴1滴生理鹽水,囑患者輕輕眨眼2次,使生理鹽水充分接觸眼表并與眼表的淚液混合均勻,采用硅膠軟管采集術(shù)眼結(jié)膜囊中的淚液,同法反復(fù)吸取淚液標(biāo)本約400μL,采用化學(xué)發(fā)光法檢測淚液中白介素-6(interleukin 6, IL-6)的濃度。

圖3 淚液蕨樣變分型 A:1型,較大的連續(xù)、緊密、豐富的蕨樣結(jié)晶分支;B:2型,較大的豐富的蕨樣結(jié)晶,分支不連續(xù),分支間有小的間隙;C:3型,小的蕨樣結(jié)晶,結(jié)晶稀疏不規(guī)則,分支間有較大間隙;D:4型:無蕨樣結(jié)晶,散在簇狀不規(guī)則結(jié)晶。

2 結(jié)果

2.1兩組基線資料比較兩組患者性別、年齡比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。兩組術(shù)前VAS評分、OSI、TFT、IL-6濃度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2兩組術(shù)后VAS評分比較術(shù)后不同時(shí)間兩組VAS評分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.582,P<0.01)。兩組術(shù)后2d,1wk VAS評分與術(shù)后1d比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。表明兩種治療措施均能減輕術(shù)后的眼部疼痛評分,治療時(shí)間越長效果越好。兩種治療措施在降低翼狀胬肉術(shù)后VAS疼痛評分上有顯著差異,術(shù)后2d,1wk觀察組VAS評分優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評分情況 [M(P25,P75),分]

2.3兩組術(shù)后OSI比較兩組術(shù)后1wk OSI均低于術(shù)后1d(均P<0.01),觀察組術(shù)后1wk OSI低于對照組(P<0.01),見表3。

表3 兩組術(shù)后OSI比較 [M(P25,P75),分]

2.4兩組術(shù)后TFT比較兩組術(shù)后1wk TFT均優(yōu)于術(shù)后1d(均P<0.01);觀察組術(shù)后1wk TFT優(yōu)于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)后TFT比較 眼

2.5兩組術(shù)后淚液IL-6濃度比較兩組術(shù)后1wk淚液IL-6濃度均低于術(shù)后1d(均P<0.01);觀察組術(shù)后1wk淚液IL-6濃度低于對照組(P<0.05),見表5,圖4。

表5 兩組術(shù)后淚液IL-6濃度比較

圖4 兩組術(shù)后淚液IL-6濃度比較。

3 討論

本項(xiàng)研究評估了除風(fēng)益損湯加減方對翼狀胬肉術(shù)后眼表炎癥的影響。通過臨床觀察,翼狀胬肉術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用除風(fēng)益損湯加減方治療,患者的眼部舒適度更佳、眼表刺激癥狀更輕、炎癥水平更低。

《我國翼狀胬肉圍手術(shù)期用藥專家共識》[1]指出,在翼狀胬肉手術(shù)之后的數(shù)小時(shí)內(nèi),眼表即出現(xiàn)炎性反應(yīng);且翼狀胬肉術(shù)后持續(xù)的眼表炎癥又是影響疾病預(yù)后的主要因素[1-2]。在眾多翼狀胬肉手術(shù)方式中,角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)因具有創(chuàng)傷愈合快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),已成為目前主流的治療方法[11-12]。但手術(shù)的損傷,使患者在術(shù)后產(chǎn)生顯著的眼部疼痛感,嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。有報(bào)道指出,翼狀胬肉術(shù)后的疼痛與眼表的炎癥之間存在相關(guān)性[3]。通過臨床觀察,與術(shù)后1d相比較,術(shù)后2d,1wk兩組患者的VAS評分均更低(均P<0.01),表明兩組治療方法均能緩解翼狀胬肉術(shù)后的眼部疼痛,這與既往的研究結(jié)論一致[6,13];術(shù)后2d,1wk,觀察組VAS評分優(yōu)于對照組(均P<0.01),表明聯(lián)合應(yīng)用除風(fēng)益損湯加減方能更快地緩解翼狀胬肉術(shù)后的眼部疼痛。近年的研究表明,抑制炎癥反應(yīng)可以促進(jìn)眼表修復(fù)、緩解眼部疼痛[14-15],并增加手術(shù)的成功率[16]。通過臨床觀察,兩組術(shù)后1wk OSI均優(yōu)于術(shù)后1d(均P<0.01),表明兩組治療方法均能緩解翼狀胬肉術(shù)后的眼表炎性體征,這與薛濤等[17]的報(bào)道結(jié)論一致;觀察組術(shù)后1wk OSI優(yōu)于對照組(P<0.01),表明聯(lián)合應(yīng)用除風(fēng)益損湯加減方能更快地改善翼狀胬肉術(shù)后的眼表炎性體征,這與陳瑩[18]的報(bào)道結(jié)論相似。

用于預(yù)測眼表炎癥狀態(tài)的諸多指標(biāo)中,TFT具有很好的臨床指導(dǎo)意義,TFT是一種較為便捷的淚液檢測方法,淚液中的鹽分及蛋白質(zhì)決定了結(jié)晶的形態(tài),根據(jù)不同的結(jié)晶形態(tài),反映出淚膜不同的生化特征[19]。通過臨床觀察,術(shù)后1wk兩組TFT均優(yōu)于術(shù)后1d(P<0.01),且觀察組術(shù)后1wk TFT優(yōu)于對照組(P<0.05),表明相對于對照組,在治療后,觀察組具有更低的眼表炎癥,這符合聯(lián)合應(yīng)用除風(fēng)益損湯加減方能更快地緩解翼狀胬肉術(shù)后眼表炎癥的推論。檢測淚液中炎性因子的水平,可在一定程度上客觀地反映眼表炎癥的程度,在眾多的炎癥因子中,檢測IL-6的表達(dá),在預(yù)測術(shù)后眼表炎癥的程度方面具有較高的臨床價(jià)值[20],且僅在患者受影響眼睛的淚液中具有較高預(yù)測價(jià)值[2,21]。通過臨床觀察,術(shù)后1wk兩組淚液IL-6濃度均低于術(shù)后1d(均P<0.01),且觀察組術(shù)后1wk淚液IL-6濃度低于對照組(P<0.05),表明聯(lián)合應(yīng)用除風(fēng)益損湯加減方能更快地降低翼狀胬肉術(shù)后眼表IL-6的表達(dá),獲得更輕的眼表炎癥,再次證實(shí)了聯(lián)合應(yīng)用除風(fēng)益損湯加減方能更快地緩解翼狀胬肉術(shù)后眼表炎癥的推論。

綜上所述,除風(fēng)益損湯加減方聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療具有更好地降低翼狀胬肉術(shù)后眼表炎癥的作用。但目前的研究尚不夠深入,將在今后進(jìn)行更為深入的臨床及相關(guān)基礎(chǔ)研究,為翼狀胬肉的治療提供新的思路。